气性坏疽

气性坏疽 (梭菌性肌坏死)由梭菌外毒素引起的严重感染，以肌坏死和全身毒性为特点，起病急，进展快，主要致病菌为产气荚膜梭菌(80%左右)。其他尚有败毒梭菌、诺维梭菌，溶组织梭菌、双酶梭菌和谲诈梭菌等。可合并一种以上梭菌或其他细菌感染，感染的病菌多来自土壤，内源性者多来自肠道或胆道。梭菌产生的外毒素至少达12种，7种毒素经腹膜注射小鼠后可致其死亡。

(一)发病原因

梭菌为革兰阳性，产芽孢的厌氧(多数为专性厌氧)菌，多数有鞭毛，广泛分布于自然界，常存在于土壤，人和动物的肠道巾，多数为腐物寄生菌，少数为致病菌，在每克肥沃的土壤中至少含103个梭菌;在人粪中含菌量可达109～1010个/g;而正常皮肤，口腔和女性生殖道则较少，最常见的分离菌种为产气荚膜梭菌(C.perfringens，Cp)，常与多种梭菌并存，人体必须存在特殊情况促使梭菌生长繁殖，产毒素，才能引起发病，单纯伤口或体表有细菌存在并无重要意义，梭菌感染大多由Cp引起，偶尔诺维梭菌(C.novyi)或水肿梭菌(C.oedematiens)，败毒梭菌(C.septicum)，肖氏梭菌(C.chaovoei)，双酶梭菌(C.bifermentans)，溶组织梭菌(C.histolyticum)，谲诈梭菌(C.fallax)也可致病，梭菌感染病情轻重不一，梭菌可引起不同的疾病过程包括败血症，不同解剖部位的局灶性感染和组织毒性征群，最常见的组织毒性梭菌为Cp，其致病性系由其产生的外毒素所引起，根据其所产生的四种主要致死毒素α，β，ε和ι(iota)的活力而分成A，B，C，D，E五型，五个型均可使动物致病，使人致病的主要是A型和C型，α毒素是Cp最重要的致病因子。

(二)发病机制

诱使梭菌侵入肌肉产生毒素的主要原因为缺氧和组织氧化-还原电势(Eh)的降低，本病较常发生于肌肉厚的部位，如臀部，大腿，肩胛等处，由于大动脉损伤，大片肌肉缺血缺氧坏死，组织的Eh降至50mV以下，局部伤口中的梭菌生长繁殖，Cp等能分解糖，产生大量气体，肌肉中的大量肌糖原，通过无氧酵解产生乳酸，pH下降更有利于厌氧菌生长，同时肌肉缺血，产酸促使肌蛋白分解为氨基酸和多肽，为产生毒素提供物质基础，在病变组织和正常组织的交界处，并无中性粒细胞聚集，而在毛细血管，小动脉和毛细血管后静脉内均可见中性粒细胞附壁;之后，在较大血管中可出现白细胞淤滞，研究表明，θ毒素和α毒素浓集于感染部位后，破坏局部组织和炎症细胞;当毒素浸润至周围组织或进入全身循环系统后，可引起中性粒细胞和内皮细胞间黏附作用的调节异常并上调白细胞的呼吸爆发，导致血管内白细胞淤滞，内皮细胞受损和局部组织缺氧，组织的灌注不足有利于厌氧菌的生长，使气性坏疽的病变范围迅速扩大。

此外，α毒素可引起严重的溶血和组织坏死，休克的发生，部分和毒素的直接和间接作用有关，在体外试验中，α毒素可直接抑制心肌的收缩力，可因心输出量的急剧减少而造成低血压，在θ毒素的作用下，氧化亚氮，脂质分泌物，前列环素和血小板活化因子(PAF)等内源性介质的产生增加，使血管壁的张力降低，促进休克的发生，发展，毒素可分别促进内皮细胞产生血小板活化因子和单核细胞产生肿瘤坏死因子(TNF)，实验证实，PAF和TNF使血管张力迅速降低，在革兰阴性菌性败血症中，随着平均动脉压的急剧下降，心输出量代偿性增加，但是，上述反应未见于产气荚膜梭菌所致的休克，和α仅毒素对心肌收缩力的抑制有关，全身血管张力和心输出量的下降可导致难治性休克。

气性坏疽的易患因素包括：

①深部创伤或穿透伤，如一侧上肢或下肢;

②手术，主要包括肠道和胆道手术;

③败血性流产或分娩;

④软组织损伤伴供血不足或烧伤;

⑤患结肠癌，直肠癌，骨盆肿瘤，患白血病或接受细胞毒性药物治疗而伴有中性粒细胞减少症者，潜伏期1～4天(可介于6h至3周不等)，起病急骤，患者呈现典型症状和体征，最初症状为局部伤口的突发剧痛，疼痛进行性加剧，并随病变的扩散而扩展，可伴肿胀，水肿，可有稀薄的血性渗出液，伴鼠臭或甜臭味，触诊如有捻发感提示软组织中存在气体;水肿区压痛甚剧，皮肤绷紧，发白而较冷，常有蓝色花纹，继而可呈品红或略带古铜色，随病程进展而加深，肿胀和水肿迅速加重;浆液性渗出液增多;皮肤色泽转呈暗淡。

一般不如厌氧菌性蜂窝织炎者明显，需注意的是，体检时早期可无阳性发现，而捻发感并非敏感或特异的征象，也不是诊断本病的必需条件，肌肉的变化可只在手术时才见到，早期肌肉变化主要为水肿和苍白;随后发生颜色变化，血供丧失，收缩力消失，可出现气体;后期肤色变红，并继而增深，杂有紫色斑，肌质如面糊或呈粘胶样;继而肌肉转为弥漫坏疽性，深紫绿色或发黑，易于破碎，甚至液化，暴露的肌肉有如死肉或煮过的肉，切开时无出血，全身症状包括：可伴低热，脉搏常与体温呈不平行的增快，可有烦躁，焦虑不安，濒死感(亦有表现为神志淡漠者)，但神志清醒，继而患者语无伦次，躁动，出现定向力障碍，极度软弱，虚脱，血压可下降，面色苍白(呈特殊的灰白色)，大汗。

(一)治疗 　

应迅速积极彻底扩创，切除所有坏死的肌肉，对无指望存活的肢体应予截除。应给予大剂量青霉素(1000万～4000万U/d)或甲硝唑(2g/d)、克林霉素(1.8g/d)或氯霉素(2g/d)。小鼠实验提示，在这些药物中，克林霉素的活性最强而青霉素的活性最差。动物试验证实，合用青霉素和克林霉素可提高受感染动物的生存率，而合用青霉素和甲硝唑可产生拮抗作用。由于部分Cp对克林霉素耐药，可以合用青霉素和克林霉素。

应用特异性抗毒素可以中和毒素，而部分抗生素如克林霉素具有抑制毒素合成的作用，这些均为气性坏疽的治疗提供了新的方法。下一步的研究方向，着重于促黏附分子的研究，以期减弱由毒素导致的血管内白细胞淤滞和组织损害。此外，对高压氧舱的治疗价值尚有争论。全身支持治疗和对症治疗，包括输液、输血、纠正酸中毒和肾衰竭等可视病情需要加以采用。 　　

(二)预后 　　

治疗不及时后果严重。严重的毒血症可以死亡。

累及深部肌肉如臀部，大腿，小腿和肩部的创伤，以及复合骨折，严重挤压伤和高速导弹伤等最易受染，最重要的预防措施为迅速进行彻底扩创，清除所有异物和无活力的组织，细微的止血也很重要，深在的不规则创伤必须保持开放，创伤部位不应作过紧的包扎，应充分注意保留血供，不恰当的应用止血带或绷紧的石膏等可能会造成不良后果，应予避免，抗毒素和高压氧舱治疗并无预防价值，相反，抗菌药物的预防应用有肯定效果，青霉素为首选，应尽可能在受伤后即刻使用，作为外科处理的辅助治疗，氯霉素等为次选，无有效的主动免疫，梭菌性子宫感染：至少5%的妇女阴道内有梭菌寄生。

流产后或产后梭菌性子宫感染仍为产科严重疾病，暴发性子宫梭菌感染常发生于非法流产或为时过久的难产，其临床表现同外伤性气性坏疽，所不同者为子宫感染常伴有菌血症，易发生黄疸，溶血，血红蛋白血症，血红蛋白尿，肾衰竭，与外伤性气性坏疽一样，子宫感染病情亦可轻重不一，自单纯污染，继而病菌侵入子宫或死胎的坏死组织，直至病菌侵入健康子宫肌肉引起肌坏死，子宫积气(physometra)，本病应与发展缓慢的厌氧链球菌和类杆菌引起的子宫感染鉴别，后两者常导致血栓性静脉炎和败血性肺梗死，本病的治疗同外伤性气性坏疽，手术后气性坏疽：大多累及腹壁(发生于胆管或肠道手术后)或发生于下肢截肢，髋部骨折手术后，多呈散发性，且为内源性，可能由皮肤受粪便污染所致，常为需氧菌与厌氧菌的混合感染，有人建议对年老有血管病变或糖尿病的患者在作髋部手术或大腿截除术前予以充分皮肤清洗消毒，并于术前至术后短时间内用青霉素或甲硝唑等预防感染。

本病的诊断主要依靠临床表现，外伤或手术伤口处疼痛加剧，伴全身性毒性反应，发热，组织中积气等均支持本病的诊断，伤口检得Cp本身的意义不大，因 多达80%以上的外伤性伤口内存在梭菌而并无感染的依据，渗出液直接涂片染色镜检可见革兰阳性短粗大杆菌，单独或成双排列，同时白细胞很少或变形，破碎， 也可用荧光抗体，酶标抗体和酶标SPA等染色法进行快速鉴定，值得注意的是，从细菌学角度而言，Cp为革兰阳性杆菌;但是，从感染部位检得的Cp经染色 后，可为革兰阴性或阳性，定期作X线摄片检查有助于早期发现气性坏疽，若气体量增加或呈线性或沿肌肉和筋膜面扩展，则提示为本病;在病程后期，肌束内可见 到气体积聚。

本病应与厌氧菌(包括梭菌性或非梭菌性者)性蜂窝织炎，厌氧链球菌肌坏死等鉴别，梭菌性蜂窝织炎为结缔组织的梭菌感染，局限于皮下组织，沿筋膜面扩散，不影响健康肌肉，系因缺血或外伤引起组织坏死，坏死组织受梭菌感染所致;全身毒血症， 疼痛与局部肿胀均较轻，皮肤色泽不变，大量气体位于筋膜面;预后良好，非梭菌性蜂窝织炎与梭菌性者相仿，但常伴其他细菌(需氧菌或厌氧菌)，厌氧链球菌肌 坏死目前已少见，全身中毒症状较轻，但局部肿胀显著，疼痛渐加剧，皮肤色泽呈红斑性，气体存在于肌肉内，经外科引流扩创，青霉素治疗后预后良好。

常见的并发症为溶血性贫血，休克，肾衰竭等，约15%伴菌血症。