胃平滑肌肉瘤

胃平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma of stomach)是起源于胃平滑肌组织的恶性肿瘤，在胃非上皮性恶性肿瘤中，仅次于非霍奇金淋巴瘤而居第二位，其临床表现X线钡餐及胃镜等检查缺乏特异性，易与胃癌，胃平滑肌瘤及其他胃原发性肿瘤相混淆，术前诊断及鉴别诊断皆较困难。临床上胃平滑肌肉瘤不易完整切除，加之化疗效果不佳，患者预后较差。胃平滑肌肉瘤多从胃固有肌层发生，较为少见，仅占胃内瘤的20%，性别差异不大，平均年龄为54岁。

(一)发病原因

与胃肠道其他间质肿瘤类似胃平滑肌肉瘤主要起源于平滑肌组织，少部分可能为神经起源，部分由良性胃平滑肌瘤恶变而来。

(二)发病机制

胃平滑肌肉瘤大多位于胃近侧的1/2，即贲门，胃底区域，其次是胃体部，巨大的平滑肌肉瘤有时可累及全胃。

1.大体形态 肿瘤大小不一，可单发或多发，直径从数毫米至十余厘米，甚或超过20cm，一般直径在10cm左右，呈结节状或分叶状，较小的平滑肌肉瘤多位于胃壁内，外观与平滑肌瘤相似，可向胃腔内隆起呈广基无蒂，少数可呈蒂状，其表面的胃粘膜往往有溃疡形成，小的较表浅，直径约0.2cm，大的可达5cm以上，较大的肿瘤常向胃腔外突出，少数呈哑铃形，并可侵犯周围脏器和组织，一般认为，肿瘤呈结节状，向腔内或腔外生长，有囊性变或大而不规则的溃疡者，多为平滑肌肉瘤，切面呈淡褐色或黄白色，经福尔马林固定后呈淡褐红色，可见到编织状纤维束，并有坏死，出血及囊性变。

肿瘤呈球形或半球形，主要在粘膜下扩展，与胃壁呈垂直性生长，可单发，亦可多发，部分由良性平滑肌瘤恶变而来，好发于胃壁的中上部，以胃体部为多见，其次是胃底部。

半数的病例有肿瘤中心性溃疡，加之血循环丰富，故破溃后常易发生上消化道出血，肿瘤可直接侵犯胃周围组织，常累及大网膜及腹膜后，并经血行转移，多见于肝，其次为肺，淋巴转移不常见。

2.组织学特征 肿瘤细胞呈梭形，与正常的平滑肌有些相似，胞浆较丰富，细胞核位于中央，呈卵圆形或棒状，染色质粒粗，可见核仁，但肿瘤细胞数多而密集，明显异形性，核呈多形性，核巨大而浓染或大小形状不等，核仁粗大，可见多核巨细胞，核分裂象多见，瘤细胞呈束状及编织状排列，肿瘤间质较少，有玻璃样变及黏液变性，肿瘤细胞有时呈栅状排列，颇似神经鞘瘤，要注意鉴别。

平滑肌肉瘤与良性平滑肌瘤的区别，单是肿瘤的大小难于作为判断其良，恶性的指标，在组织学上主要根据细胞的异形性及核分裂数加以鉴别，通常将细胞密度大而无分裂象或甚少分裂象的肿瘤称为平滑肌瘤，相反，生长活跃，富于分裂象细胞的肿瘤称为平滑肌肉瘤。

Martin于1960年发现一种胃平滑肌肉瘤的亚型，并称为恶性平滑肌母细胞瘤(leiomyoblastoma)，1969年世界卫生组织建议将其改称为表皮样平滑肌肉瘤，其组织学特征是：细胞呈圆形或多角形，无平滑肌纤维，细胞质内有空泡形成，故核周围可见一透亮带，肿瘤细胞聚集成片状，而非束状或编织状排列，这两种平滑肌恶性肿瘤除组织学外，其大体形态，生物学行为，临床表现和预后等方面均极为相似。

Shiu等根据软组织肉瘤的形态学标准(表1)将平滑肌肉瘤和表皮样平滑肌肉瘤再分成高度恶性和低度恶性两种，此种病理分级能较准确地反映患者的预后。

3.分型 根据肿瘤的发生部位不同可分为：

(1)胃内型(黏膜型)：肿瘤位于黏膜下，向胃腔内生长。

(2)胃外型(浆膜下型)：肿瘤位于浆膜下向胃外生长。

(3)胃壁型(哑铃形)：肿瘤同时向黏膜下和浆膜下生长，形成中间有肿瘤组织连接的哑铃状肿瘤。

4.肿瘤的扩散方式有

(1)血行转移：胃平滑肌肉瘤以血行转移方式为主，转移部位多见于肝脏，其次为肺和脑。

(2)直接扩散：也可种植播散，浆膜下层的癌组织，可直接扩散至邻近的组织和器官。

(3)种植转移：癌细胞突破浆膜后，可种植于腹腔和盆腔器官腹膜上。

(4)淋巴转移：淋巴转移较少见。

症状无特异性，其出现时间和程度取决于肿瘤的部位，大小，生长速度以及有无溃疡，约半数以上的患者因上消化道出血就诊，其次为上腹部不适和轻度疼痛，约1/3患者可扪及上腹肿块。

上腹部不适，疼痛，上消化道出血，肿块是胃平滑肌肉瘤的的主要临床表现，胃平滑肌肉瘤的患者病程长短不一，症状出现时间和程度与肿瘤生长部位，生长速度，类型，病期及有无溃疡出血等因素有关，早期由于肿瘤倾向腔外型生长，症状隐匿，多无特殊临床表现，随着肿瘤进展，典型者表现如下。

1.上腹部不适 约50%以上的患者发生腹痛，常先于出血和肿块，多为隐痛，钝痛或烧灼痛，或腹部不适感，持续10余分至数小时不等，有的餐后缓解，常伴泛酸，食欲不振，恶心和呕吐等症状，偶呈剧痛, 腔外型肿块破裂致腹腔内出血或肿瘤穿孔引起急性腹膜炎，可表现为急腹症样剧烈腹痛和腹膜刺激征，腹痛系由瘤体膨大，牵拉，压迫邻近组织所致。

2.腹部肿块 约半数以上患者查体或自行扪及中上腹包块，小者如核桃，大者比成人头还大，多有粘连，较固定，一般质较硬，部分有囊性感，边缘清楚，触痛不明显,也可有压痛。

3.上消化道出血 胃平滑肌肉瘤发生胃出血者也较多见，常为间断性，持续性小量出血，以黑便为主，少数出血量大可出现呕吐咖啡样物或解红色血便，多数患者以上消化道出血为首发症状就诊，极个别呈大出血甚至休克，出血的主要原因是肿瘤受压或供血不足使中央部位梗死，坏死，以及瘤体表面溃疡所致，长期反复出血者，可有明显贫血的症状及体征，易被误诊。

4.发热，消瘦 另外，同其他恶性肿瘤一样，还可出现不规则发热，体重下降，恶病质等症状和体征。

(一)治疗 　　

本病对化疗、放疗均不敏感，确诊后应行手术治疗，术式根据肿瘤大小、部位、有无转移而定。肿瘤切除率较高，有人报道切除率高达95%胃平滑肌肉瘤应根据病变的范围作手术切除。较小的肉瘤可以距离瘤缘3cm以上作局部广泛的切除。较大的肉瘤应作胃大部或全胃切除以及胃周淋巴结的切除术。因为胃平滑肌肉瘤瘤体有时生长很快，但很少侵犯邻近器官，因此尽量争取手术切除，常可取得较满意的效果。若肝内有孤立性转移瘤，而且病人一般情况尚好，能耐受手术者，可以行胃部分切除术及肝脏转移瘤的局部切除，亦能获得较满意的姑息疗效。常采用以下术式： 　　

1.楔形胃切除　适用于小于5cm或良性肌瘤恶变可疑者。切缘定在2～3cm以上，缝合切缘，不改变消化道解剖生理结构。 　　

2.胃大部切除术　适用于肿块大于5cm，小于10cm，或肿块靠近贲门或幽门，切缘应距肿瘤5cm以上。 　　

3.全胃切除术　适用于肿块侵犯大部分胃者，切除全胃及网膜。 　　

4.整块切除　适用于胃外有侵犯者。手术切除胃壁及胃外所有肉眼可见肿瘤及周围一定范围内组织，然后根据情况重建消化道，应尽量符合消化道生理解剖结构。 　　

5.复发肿瘤 即使手术切除困难，仍可尝试手术切除，应尽量切除肿瘤及受累脏器。 　　

化疗及放射治疗对胃平滑肌肉瘤均不敏感。 　　

切除后的5年生存率为35～50%。 　　

(二)预后 　　

胃平滑肌肉瘤5年生存率为20%～54%，国外文献报道，肿瘤低度恶性者5年生存率81%，高度恶性者为32%。国内学者统计，胃平滑肌肉瘤病理分级1级者5年生存率为46.8%，2级为26.9%，3级为16.7%，病理组织学分级对预后有重要影响。 　　

一般认为，胃平滑肌肉瘤的手术治疗效果较好，术后的5年生存率为50%左右。Shiu对胃平滑肌肉瘤的自然病程和预后因素作了研究，指出肿瘤的恶性程度分级、大小及有无邻近组织脏器浸润三者与患者的预后关系密切。认为这三个因素能客观反映肿瘤的生物学行为，并据此将胃平滑肌肉瘤分为三期(如表3所示)。在三个因素中，除病理分级需经病理检查后确定，另两项则可通过手术探查作出判断。因此，该分期有助于治疗方案的选择和对预后作出评价，目前为一些学者所采用。 　　 　　

另外，胃平滑肌肉瘤预后还与下列因素有关： 　　

1.大体类型，以壁间型预后最好，随后分别为腔内型、腔内外型、腔外型。 　　

2.肿瘤体积是否≥6cm。 　　

3.有否远处转移或侵犯邻近组织。 　　

4.胃黏膜有无溃疡出现。 　　

随着分子生物学研究的深入，学者们指出rasp21过度表达，DNA为异倍体的患者预后较rap21低表达，DNA二倍体者明显变差。

由于胃癌的病因尚未明确，故无特殊预防方法，除应注意饮食卫生，避免或减少摄入可能的致癌物质，可多进食含维生素C丰富的蔬菜，水果等，对所谓癌前期病变，要进行密切随访，以早期发现变化，及时进行治疗。

诊断

X线钡餐检查所见，胃内型呈半圆形充盈缺损，边缘整齐，有时其中央可见脐样的溃疡龛影;胃外型表现为胃受压，胃壁粘膜完整，皱襞有拉平现象，胃镜检查可见粘膜下肿块的特征，如有溃疡时，从该处取活检较易确诊。

须与良性平滑肌瘤区别，一般认为肿瘤直径超过3cm者，应考虑为恶性，如活检见细胞为多形性，核分裂活跃，更应考虑为恶性。

对于中老年患者，出现较长时间的上腹部疼痛不适，上消化道出血和腹部肿块应考虑本病的可能，需行进一步检查，本病临床表现形式多样，极不典型，需综合X线钡餐，内镜检查等，全面考虑;必要时剖腹探查以协助诊断。

1.临床表现。

2.试验室及其他辅助检查。

鉴别诊断

1.胃底部平滑肌肉瘤与贲门癌的鉴别：

(1)胃底部平滑肌肉瘤胃泡内有软组织肿块，与贲门癌相同;

(2)胃底部平滑肌肉瘤即使靠近贲门部也很少累及食管，而贲门癌累及食管下端，为诊断贲门癌的依据。

2本病需与胃平滑肌瘤，胃癌，胃其他非上皮性恶性肿瘤鉴别，后者可通过病理学检查来鉴别，与前者鉴别如表2，平滑肌瘤一般直径在3cm以内，较局限，圆形，黏膜多完整，出血和体重减轻少见，活体组织学检查，细胞无多形性，无巨细胞，核分裂很少，若肿瘤直径在3cm以上，伴有溃疡及大出血，体重下降，组织学检查细胞呈多形性，可见巨细胞，核分裂活跃，应认为是平滑肌肉瘤。

半数的病例有肿瘤中心性溃疡，加之血循环丰富，故破溃后常易发生上消化道出血，以黑便多见，少数患者出血量大时可出现呕吐咖啡样物或解红色血便，肿瘤可直接侵犯胃周围组织，常累及大网膜及腹膜后，并经血行转移，多见于肝，其次为肺，淋巴转移不常见。