房室管畸形

房室管畸形曾称为心内膜垫缺损，第1孔型缺损，房室共道，或原发孔缺损是第1隔与心内膜染发育不全形成的一系列先天性心脏畸形，主要病变是房室环上、下方心房和心室间隔组织部分缺失，且可伴有不同程度的房室瓣畸形，房室管畸形不多见，在各类心房间隔缺损病例中仅占5％。

本病是一种先天性疾病，是胚胎发育期原发孔房间隔发育不全或吸收过多而形成的，可分为部分型房室管畸形和完全型房室管畸形两种，心房水平左向右分流量大，出现症状早，病情较重。

（一）临床表现

房室管畸形的临床表现按病变类型，左至右分流量的大小，房室瓣返流的轻重程度和肺血管阻力升高的情况而异，单纯第1孔型心房间隔缺损的临床表现与一般心房间隔缺损相似，大多数病人在出生后早年可不呈现临床症状，长大后由于肺高压引致肺血管阻塞性病变即可出现劳累后心悸，气急，运动耐量降低，呼吸道感染和右心衰竭等症状。

部分型房室共道病例体格生长较差且较早发生肺高压，早年即可呈现前述临床症状和心力衰竭并持续加重。

完全型房室共道病例在出生后1年甚或1月内即可呈现肺高压，心力衰竭并进行性加重，呼吸快速，周围循环灌注不良，心脏增大并可出现紫绀，常在早年死亡，约半数病人伴有先天性痴呆。

（二）体格检查

多数病孩生长发育迟缓，前胸廓饱满隆起，心尖搏动强烈，心浊音区扩大，单纯第1孔型心房间隔缺损的胸部体征与第2孔型心房间隔缺损相似，并有房室瓣裂缺和完全型房室共道的病例心前区可听到粗糙的全收缩期杂音，心尖区最为响亮，并可扪到震颤，肺高压病例肺动脉瓣区第2音加强，固定分裂，胸骨旁左下方和心尖区尚可能听到舒张期滚筒样杂音，心力衰竭病例则肝脏肿大，有时出现紫绀。

（三）病理生理

房室管畸形产生的病理生理改变主要是不同程度的左至右分流，分流量的大小取决于病变的情况，心室间隔完整且无房室瓣关闭不全的病例则仅心房水平存在左至右分流，造成的循环生理影响主要是右心室容量负荷过重，右心室搏出量及肺循环血流量增多，与第2孔型心房间隔缺损相类似；兼有左房室瓣关闭不全者则心脏收缩时，左心室血液返流入左心房，左至右分流量显著增多，左，右心室心搏量均增大，这类病例在早年即可呈现心脏显著增大和心力衰竭，完全房室共道病例由于心室间隔也存在较大的缺损，舒张期左心房血液可流入右心室，收缩期左心室血液可流入右心房，左至右分流量更大，约2/3病例右心室和肺动脉压力接近于体循环压力，肺血管阻力可在出生后1年内迅速增高，右心衰竭更早呈现，晚期病例随着肺血管阻力升高，左至右分流量逐渐减少，最终呈现右至左逆向分流。

房室管畸形有多种形态，从简单到复杂可分为下列数种类型。

房室管畸形分类

⑴单纯性原发孔型房间隔缺损 ⑵部分性房室管畸形 ⑶完全性房室管畸形

1.第1孔型心房间隔缺损胚胎期心内膜垫发育不全，未能与第1隔完全融合，出生后第1孔持续未闭，缺损呈半月形，下缘为房室瓣瓣环，上缘为第1隔下缘，冠窦开口位于缺损的后上方，二尖瓣和三尖瓣叶无异常，心室间隔完整，此型甚为少见。

2.部分型房室共道除第1孔型心房间隔缺损外，二尖瓣六瓣叶中央部位缺裂，裂口长度不一，从瓣叶游离缘小的缺裂到整个瓣叶全长分裂，裂口边缘瓣叶组织捲缩，并有腱索附着，多数病人三尖瓣瓣叶无裂缺，瓣叶基部附着于心室间隔，两侧心室腔间无通道，二尖瓣大瓣叶缺裂产生关闭不全，心脏收缩时血液从左心室返流入左心房，再经第1孔型心房间隔缺损进入右心房，此型缺损在房室管畸形中最为常见。

3.完全型房室共道此型缺损比较少见，病变复杂，形态变异亦较多，心房间隔下部第1孔型缺损与心室间隔膜部缺损相连接，二尖瓣和三尖瓣发育均异常，可分裂为数片小瓣叶左，右房室环互相沟通，二尖瓣和三尖瓣瓣叶均缺裂，正常的二尖瓣和三尖瓣被共同房室环的前瓣叶和后瓣叶所替代，二尖瓣前瓣叶和三尖瓣隔瓣叶可部分或完全分裂成为两个组成部分，亦可融合成为整片的共同前瓣叶，前一种情况最为多见，前瓣叶型口边缘通过许多细短的腱索将二尖瓣及三尖瓣附着于心室间隔上缘的两侧；极少数病例共同前瓣叶裂缺边缘通过腱索附着于右心室异常的乳头肌而不附着于心室间隔上缘，此外，二尖瓣前瓣叶与三尖瓣隔瓣叶亦可无裂缺且互相融合成为共同前瓣叶，瓣叶与心室间隔及心室壁之间没有腱索，悬浮在心室间隔缺损的上方，这种情况也较多见。

完全型房室共道，右房观

完全型房室共道病例由于后瓣叶腱索一般较前叶腱索短，心室收缩时瓣叶对合不良，关闭不全程度较重，返流量大，左心室腔一般较右心室小。

4.单心房胚胎期心房间隔组织不发育而整个缺失，心脏仅有单个心房腔，并可伴有瓣叶畸形，此型缺损极为罕见。

房室管畸形尚可伴有动脉导管未闭，法乐四联症，肺动脉口狭窄等其它先天性心脏血管病变。

预防：孕妇怀孕期间应该定期到医院做检查。 　

房室管畸形中医治疗方法

偏方药：太子参、麦冬、丹参、百合各15克，五味子、甘草各6克，大枣7枚，淮小麦、生龙骨、生牡蛎、磁石各30克。水煎服。心悸甚者，加生铁落30 克;梦多心烦者，加景天三七(又叫细叶费菜，有散淤、止血、安神的作用)30克，柏子仁12克;苔少口干者，加石斛15克，天花粉30克;便秘者，加生大 黄(后下)2～4.5克;若心率不快，舌不红者，用党参15克替换太子参，去磁石、龙骨、牡蛎，加仙灵脾12克。

房室管畸形西医治疗方法 　

Kirklin等于1954年应用Gross“心房井”方法矫治部分型房室管畸形获得成功；1955年又在体外循环下开展直视手术治疗。 Lillihei于1954年应用交叉循环方法成功地矫治1例完全型房室管畸形。在开展手术治疗的早期，术后完全性传导阻滞，残留房室瓣关闭不全和主动脉 瓣下狭窄等严重?发症比较多见，手术死亡率高。1958年Lev详细研究房室管畸形病例房室结和房室束的解剖位置，并据此改进操作技术，此后术后传导组织 损伤的并发症即显著下降。

房室管畸形外科手术应力求达到以下目的：闭合心房间隔缺损：闭合心室间隔缺损：修复房室瓣功能，使关闭不全消失又不产生瓣口狭窄；避免损伤房室结和传导束。

矫治房室管畸形的外科操作技术尚未取得一致。由于病变复杂，手术操作需时较长，必需应用体外循环结合低温和冷心脏停搏液；婴幼儿病例亦可应用体外循环 结合深低温和循环中断。缝补心脏间隔缺损可应用自体心包片或涤纶织片。自体心包片的优点是术后如残留房室瓣关闭不全或减少溶血，其缺点是用于修补心室间隔 缺损日后可能形成动脉瘤样扩大。近年来对于房室瓣严重畸形难于修复的病例，也有人主张作瓣膜替换术。

手术操作技术：胸骨正中切口。切开心包时即备好修补心脏间隔缺损时使用的心包片。检查有无左上腔静脉等并存畸形。经右心耳切口手指探查病变情况，注意 心房间隔和心室间隔缺损的部位和大小，二尖瓣和三尖瓣有无返流，并估计返流的轻重程度。心脏内手指探查完毕后游离上、下腔静脉及升主动脉，分别绕置束带供 阻断血流之用。在靠近上、下腔静脉开口部位经右心房切口分别插入腔静脉引血导管并於升主动脉插入给血导管，开始体外循环并降低体温。经心尖部小切口放入左 心室引流管，阻断升主动脉血流，於其根部注入冷心脏停搏液，同时在心包腔内注入冷生理盐水进一步局部降低心肌温度。收紧上、下腔静脉束带即可经右心房长切 口进行心内操作。

第1孔型心房间隔缺损缝补术　切开右心房显露房间隔缺损，缺损下缘即为房室环。第1孔型心房间隔缺损需心包片或涤纶织片缝补，因为直接缝合缺 损，张力较大，组织易於撕裂致缺损复发。缝补缺损尚可减少损伤传导组织的发生率。按缺损的形态和大小修剪心包片或织片。先在二尖瓣前瓣叶基部中央部分将补 片缝合固定於二尖瓣环上，然后连续缝合缺损与补片的边缘 。缝合缺损前下缘时应注意避免损伤传导组织。第一孔型缺损病例房室结向下移位到冠窦开口与心室脊之间的右心房后壁内，房室束治缺损边缘向前向上走向心室脊 与房室环汇合处，然后在心室间隔顶部发出左束支。在房室结三角区应将缝线放置在二尖瓣前瓣叶的瓣环附着处。缺损全周与补片全部缝合即将完成时先排出残留在 右心房内气体，再放松腔静脉束带排出右心房内气体，经心尖部插管排出左心室内残留的气体。于升主动脉根部插入排气针，放松主动脉阻断钳。心跳恢复且搏动有 力，体温上升到35℃以上即可停体外循环，拔除各处心腔插管及主动脉插管，缝合心房、心室及主动脉切口。心包腔及前纵隔内放置引流管，缝合胸骨及胸壁切 口。

部分型房室管畸形修复术　建立体外循环后切开右心房，显露病变情况，从左心室插管加压注入生理盐水有助于观察房室瓣对合情况。用4-0缝线间断缝合二 尖瓣前瓣叶裂缺，一般仅需放置缝线3～4针。注意避免缝合处组织张力过大以致引起瓣叶变形，加重关闭不全。裂缺边缘?曲者可平复后予以缝合以减少张力。少 数病例因腱索过短或异常乳头肌引致瓣叶裂口对合不良者可部分切开乳头肌顶部改善对合情况。缝补心房间隔缺损可按照前段叙述的操作方法，亦可采用较大的心包 片先缝合固定于相当于前瓣叶裂缺顶部的三尖瓣隔瓣叶基部上，然后将心包片覆盖房间隔缺损及房室结三角区，再沿三尖瓣隔瓣叶基部，冠窦开口上壁浅层组织或在 冠窦隔瓣叶基部，冠窦开口上壁浅层组织或在冠窦开口下缘以及房间隔缺损上方边缘作缝补术。

完全型房间隔缺损修复术　完全型房室管畸形病变形态多样，切开右心房后必须先详细辨认房室瓣和心室间隔的病变情况。共同前瓣叶缺裂的病例应注意二尖瓣 瓣叶的对合情况及二尖瓣前瓣叶裂缺边缘腱索附着情况，然后在二尖瓣前瓣叶基部裂缺的顶端穿过1针缝线。二尖瓣前瓣叶和三尖瓣隔瓣叶互相融合的病例则需在室 间隔脊的上方切开共同前瓣叶的二尖瓣与三尖瓣瓣叶连接部，显露室间隔缺损。按心室间隔缺损的面积备好涤纶补片，用5-0缝线将补片连续或间断褥式缝合于室 间隔脊部的右侧面，将三尖瓣腱索留置在补片的右心室侧，二尖瓣腱索留置在补片的左心室侧。如有少数腱索妨碍织片的缝合可予切除。再将裂口两侧二尖瓣前瓣叶 向上提拉使腱索绷紧，然后将瓣叶基部缝合于补片边缘，必须注意裂口两侧瓣叶对合良好，且不变形。再将三尖瓣隔瓣叶基部与补片缝合并注意两侧房室环处于适当 高度。缝合二尖瓣前瓣叶裂缺，三尖瓣如有裂缺一般无需缝合。经左心室插管加压注入生理盐水，观察房室瓣?闭功能。矫治术后约半数病例仍有二尖瓣关闭不全但 较术前减轻，如仍有重度二尖瓣关闭不全则可考虑作二尖瓣替换术。三尖瓣轻度返流对心脏功能影响不大，但如三尖瓣瓣环过大引致重度关闭不全，则可在隔瓣叶与 后瓣叶交界处作瓣环缝缩术。按房间隔缺损的形态和大小修剪心包补片或织片，用连续褥式缝线穿过二尖瓣前瓣叶基部，涤纶补片、三尖瓣隔瓣叶基部和心包补片或 织片作缝合术，再按照前述方法缝补第1孔型心房间隔缺损。操作过程中应注意避免损伤房室结和传导束。

治疗效果

部分型房室共道病例手术死亡率约在6%左右，手术时年龄在2岁以下，术前症状较重，心胸比率在0.6以上，心功能Ⅲ级以上，以及并有其它心 脏血管畸形者手术死亡率较高。

完全型房室管畸形病例，病变远较部分型房室管畸形复杂，且常伴有其它先天性心脏血管畸形，手术操作难度较大，手术死亡率较高。在开展手术治疗的早期， 手术死亡率曾高达60%，现已降低到30%以下。婴幼儿病例，重度房室瓣返流，心功能Ⅲ级以上，心脏扩大，的心室腔较小，并有其它先天性心脏血管畸形等情 况均增加手术治疗的危险性。

治疗效果

部分型房室共道病例手术死亡率约在6%左右，手术时年龄在2岁以下，术前症状较重，心胸比率在0.6以上，心功能Ⅲ级以上，以及并有其它心脏血管畸形 者手术死亡率较高。

完全型房室管畸形病例，病变远较部分型房室管畸形复杂，且常伴有其它先天性心脏血管畸形，手术操作难度较大，手术死亡率较高。在开展手术治疗的早期， 手术死亡率曾高达60%，现已降低到30%以下。婴幼儿病例，重度房室瓣返流，心功能Ⅲ级以上，心脏扩大，的心室腔较小，并有其它先天性心脏血管畸形等情 况均增加手术治疗的危险性。

房室管畸形病例未经手术治疗者，病程发展视病变类型和功能影响的轻重程度而异，第1孔型缺损和二尖瓣仅有轻度返流的部分型房室共道病例如不伴有其它先天性心脏血管畸形，病程的自然发展过程与面积较大的第2孔型心房间隔缺损相似，近10～15%的病例在20～40岁期中呈现肺高压引起的肺血管阻塞性病变。

部分型房室管畸形二尖瓣关闭不全在中等度以上者则左至右分流量大，肺动脉压升高，至少20%的病例在婴幼儿期即呈现明显症状，并于10岁以前死亡。

完全型房室管畸形较为少见，病程自然发展过程尚无足够的资料，估计未经手术治疗者约80%在2岁时死于肺血管阻塞性病变和充血性心力衰竭，因此，各型房室管畸形病例均应争取早年施行手术治疗，但如肺循环阻力超过体循环阻力的70%则禁忌手术治疗。

诊断房室管畸形时应于以下几个疾病进行鉴别：

(一)继发孔型房间隔缺损

以下几点可资鉴别：

①继发孔孔型房间隔缺损在肺动脉瓣区闻及收缩期杂音，不伴有二尖瓣，三尖瓣关闭不全的杂音。

②继发孔型房间隔缺损心电图电轴右偏，有不完全性右束支传导阻滞，右心房，右心室增大，房室管畸形有电轴左偏，左前束支传导阻滞;

③超声心动图及心血管造影可显示室间隔缺损，十字交叉裂开，房室瓣畸形。

(二)室间隔缺损

完全性房室管畸形有不同大小的室间隔缺损，与巨大室间隔缺损相似，但后者心尖区听不到二尖瓣反流的收缩期杂音，鉴别诊断有赖于超声心动图及心血管造影检查。

(三)单纯肺动脉狭窄

单纯肺动脉狭窄和完全性房室管畸形在胸骨左缘第2肋间均可听到喷射性杂音，但前者临床症状较轻，肺动脉瓣第二音减弱或消失，无二尖瓣及三尖瓣关闭不全的杂音，X线胸片表现为肺少血，超声心动图可资鉴别。

(四)其他先天性心脏病

如临床上出现紫绀，可能误诊为法洛四联症，大动脉转位，三尖瓣闭锁，肺静脉异位引流等，但超声心动图，心导管检查及心血管造影可资鉴别。

除肺循环阻力超过体循环阻力的70%则禁忌手术治疗外，各型的房室管畸形都应及早进行手术，手术的并发症包括：

1、残存的心房或心室中隔缺损。

2、心脏传导异常(心律不整以及完全性心脏阻滞)。

3、二尖瓣关闭不全。

4、三尖瓣关闭不全。