胸壁结核

胸壁结核，是一种比较常见的胸壁疾病，绝大多数为继发性感染，常表现为冷脓疡或慢性窦道，往往继发于肺、胸膜或纵隔的结核病变，仅为结核病的局部表现。常见于30岁以下的青年人，男性较多，大多数病人症状不明显，或有轻度疼痛。脓肿可自行破溃，形成慢性久不愈合窦道，病变多见于胸前壁，胸侧壁次之，脊柱旁更少。

(一)发病原因

胸壁结核是常见的胸壁疾病，是指胸壁软组织，肋骨，肋软骨或胸骨的结核性病变，胸壁结核绝大多数为继发性感染，最常见的原发病变是肺结核，胸膜结核或纵隔淋巴结核，然胸壁病变的程度并非与肺，胸膜病变的轻重成正比，临床上看到往往在出现胸壁脓肿时，其原发病灶，可能静止或愈合，直接由原发肋骨或胸骨结核性骨髓炎而形成的极为少见，多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道，多发于青年或中年。

早期症状，起初胸壁结核没有明显可为不红无热的脓肿，亦可能有轻微疼痛，但无急性炎症征象，在按压时可能有波动感，穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养无化脓细菌可见，病变继续发展，肿块逐渐长大，变软，穿破皮肤，形成久不愈合的慢性窦道，长期流脓。

(二)发病机制

肺或胸膜结核时，可通过以下途径侵入胸壁：

1.淋巴途径 是胸壁结核最常见的感染方式，结核杆菌从肺或胸膜的原发灶经胸膜粘连部的淋巴管浸至胸壁的胸骨旁，胸椎旁和肋间等淋巴结，然后再穿破淋巴结侵入胸壁其他组织，形成结核性脓肿。

2.直接蔓延 表浅的肺或胸膜结核病灶可直接破坏壁层胸膜，蔓延至胸壁各层组织，经穿透肋间肌蔓延至胸壁软组织中形成脓肿，往往在肋间肌层里外各有1个脓腔，中间有孔道相通，形成葫芦状，脓肿穿通肋间肌后，因重力坠积作用，逐渐向外向下伸展，沉降至胸壁侧面或上腹壁，脓肿如有继发感染，则可自行溃破;也可因穿刺或切开引流形成慢性窦道，经久不愈。

3.血行播散 临床较少见，仅在患者免疫力极低时，结核杆菌进入体循环，侵入肋骨和胸骨，引起结核性骨髓炎，随着骨皮质的破坏，穿破，结核杆菌侵入胸壁各软组织而发病，不论由哪一种途径侵入胸壁，晚期由于病变扩大，胸壁组织都会受到破坏。

全身症状表现不明显，但可有一般性结核感染的消瘦，乏力，盗汗和低热等症状，局部体征按病变情况呈现不同的临床表现和体征，发病初期表现为无痛性冷脓肿，按压时有波动感，但脓肿表面无发红，发热和压痛，脓肿与表面皮肤不相连，穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养无化脓细菌可见，当脓肿日益增大时，脓肿表面皮肤变薄，张力增大，如化脓性细菌侵入脓肿导致继发性化脓性感染，此时脓肿表面皮肤出现发红，发热，肿胀和压痛，甚至可伴有全身急性炎症反应，伴有发热，最后脓肿自行溃破形成久不愈合的慢性窦道，长期流脓，或经切开引流排脓，脓液呈乳白色豆渣样，形成窦道后可经久不愈或时愈时发，脓肿邻近肋骨或胸骨因受脓肿压迫或侵蚀，使骨质破坏呈不规则缺损。

X线检查对胸壁结核的诊断很有帮助，有可能显示肺或胸膜的结核病变，肋骨或胸骨的破坏，胸壁软组织阴影，但肋软骨病变常常不能在X照片上显出，根据患者肺结核或胸膜结核病史，胸壁局部肿物并结核中毒症状诊断不难，若按之有波动，首先应考虑胸壁结核寒性脓肿的可能，诊断性穿刺可抽出无臭稀薄黄白脓液或干酪样物，行细菌学培养可确定诊断，但阳性率较低，如能在结核性窦道悬空的皮肤边缘取肉芽组织活检，可提高阳性率，穿刺时应注意无菌操作，避免继发感染，进针部位应选在脓肿上方的健康皮肤处，潜行进针，这样针道可迅速闭合。

包括全身治疗和局部治疗。

1.全身治疗 早期、联合、适量、规则、全程应用抗结核药是基本的治疗原则。　　

2.局部治疗 胸壁寒性脓肿若合并细菌感染时，宜早期切开引流后根据药敏选用抗生素。若无混合感染，不应切开引流，需无菌穿刺抽脓后局部注射抗结核药物，可用链霉素0.25～0.5g，每2～3天重复1次，局部加压包扎。　　

3.手术治疗 寒性脓肿较大局部穿刺注入抗结核药物治疗无效，或胸壁组织破坏广泛或窦道溃烂已形成，可在正规抗结核治疗1个月后及原发病灶稳定、胸壁病变好转时进行手术，彻底清除病灶。手术治疗的原则要求彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结、肋软骨、肌肉和有病变的胸膜等。有时胸壁结核病变可能通向胸膜或肺，因此术前应作好开胸准备。彻底清除病变组织后以无菌生理盐水清洗，用带蒂肌瓣充填残腔，并撒入青、链霉素粉剂预防感染。术毕加压包扎，防止血液聚积。必要时安放引流，24～48h后去除，再重新加压包扎。术后继续抗结核治疗6～12个月。　

结核症是一种全身慢性感染，胸壁结核只是其局部表现，因此，在治疗上必须加强病人机体的抵抗力及抗痨药物治疗。在合并有活动性肺结核或较广泛的肺门淋巴结核病人，不应采取手术治疗。只有在肺部或全身其它部位的结核症得到有效控制和基本稳定以后，方可对胸壁结核施行手术治疗，彻底切除脓肿、窦道及破坏的肋骨，然后放引流条，创口内留置链霉素2克，彻底止血后，缝合伤口，加压包扎。在抗菌素帮助治疗下，一般均可一期愈合。术后继续应用抗痨药物三个月以上。　　

对于较小的胸壁寒性脓肿，可试行穿刺排脓及腔内注射抗痨药物治疗，在尽量抽空积脓之后，注入链霉素0.5克，并行加压包扎，每三日重复一次，再配合全身药物治疗，有部分病人可获痊愈。　

对单纯的胸壁结核脓肿，不应进行切开引流。已有继发感染的病例，应先行切开引流，并用抗菌素控制感染，等继发性炎症完全控制后，再作病灶切除治疗。如已有慢性窦道形成，在经过局部及周身抗感染及抗痨药物治疗后，应作胸壁窦道及结核病灶的彻底切除手术。　　

胸壁结核病灶清除术　　

胸壁结核是全身性结核感染的一种局部表现，因此必须首先进行全身抗痨治疗，在全身及局部病情稳定，血沉稳定以后，再进行局部病灶清除，缝合伤口。如冷脓肿有继发化脓性感染，应先作切开引流，待继发感染控制后，再作病灶清除术。　　

[术前准备]　　

1.术前用抗结核药(链霉素、异烟肼)治疗两周，以防手术造成结核播散。　　

2.有瘘孔者，术前应加用青霉素治疗。　　

[麻醉]　　

肋间神经阻滞或局麻;手术切口有可能进入胸膜腔者，作气管内全麻。　　

[手术步骤]　　

1.体位　按病灶部位采取仰卧或侧卧位，病灶部位向上。　　

2.切口　以脓肿为中心，沿肋骨走向作皮肤切口。如有窦道或局部皮肤被累及，可作梭形切口，切除窦道和累及皮肤。　　

3.切除浅层脓肿　一般胸壁冷脓肿分为浅层及深层两部分。手术原则是浅层脓肿应彻底切除;深层脓肿应刮除病灶，切除覆盖脓腔的组织，以利填充肌瓣。　　　　

1-1　切除浅层脓肿　　

作浅层脓肿切除时，在切开皮肤并皮下分离至适当大的范围后，切开肌层，将脓肿自肌层分离至肋骨平面的浅、深脓腔交接处，将浅层脓肿壁全部切除[图1-1]。　　　　

1-2　探查脓腔　　　　

1-3　切除受累肋骨　　

4.清除深层脓肿病灶　用探针沿窦道探查肋骨内面的深层脓腔;将受累的肋骨和遮盖脓腔的肋骨、骨膜、肋间肌充分切除，显露脓腔底部;然后，将底部的干酪样坏死组织和肉芽组织刮除。　　　　

1-4　显露脓腔底　　　　

1-5　切除受累肋间肌　　

5.缝合切口　用生理盐水冲洗局部，将链霉素粉撒于残腔内，根据残腔大小，再将附近肌肉分离成瓣，转移充填空腔，用细肠线将肌瓣缝合固定在腔底，最后缝合皮肤。术前有窦道者，宜放胶皮片引流。切口加压包扎[图1-6、7]。　　　　

1-6　分离附近肌肉瓣　　　　

1-7　肌瓣填充死腔并固定　　

[术中注意事项]　　

1.肋骨切除范围应超过脓腔边缘，使脓腔完全敞开，勿留屋檐状边缘，以免遗留残腔，积存渗液，造成感染再发。　　

2.在清除脓腔深层时，应十分小心，以免切破胸膜，造成气胸，污染胸腔。　　

[术后处理]　　

1.加压包扎应持续2～3周，如有引流条，可在1～2日后取出。　　

2.链霉素治疗至少维持4周。　　

3.局部如有血肿，可穿刺抽出，加压包扎;如有感染，应早期拆线或切开引流。

1.加强卫生教育，使青年人懂得结核病的危害和传染方式，养成不随地吐痰的良好卫生习惯，对结核病患者的痰要焚烧或药物消毒。

2.要定时对青少年进行体格检查，做到早发现，早隔离，早治疗，除此之外，还要按时给婴幼儿接种卡介苗，以使机体产生免疫，减少结核病的发生。

3.发现有低热，盗汗，干咳蔌痰中带血丝等症状，要及时到医院检查，确诊结核病以后，要立即用链霉素，雷米封，乙胺丁醇药物进行治疗，同时，还要注意增加营养，以增强体质，只要发现及时，治疗彻底，结构核病是完全可以冶愈的。

在胸壁疾病中，最常见的是胸壁结核，因此，对没有急性炎症之胸壁包块或已有慢性窦道形成者，就考虑胸壁结核之诊断，如患者肺部或其他器官亦有结核病，诊断为胸壁结核可能性就更大，最可靠的诊断方法是从穿刺脓液中找到结核杆菌;或取窦道处肉芽组织病理活检确定诊断。

鉴别诊断

1.化脓性胸壁脓肿：局部有急性炎症表现，并常有全身感染症状，病程较短且于脓腋中多可查到化脓菌。

2.脊柱结核及脊柱旁脓肿：脊柱X线检查即可确诊。

3.外穿性结核性脓胸：包块经穿刺后，可见明显缩小，然不久又可迅速隆起，胸部X线检查即可确定诊断。

4.乳房结核：一般位于女性胸大肌浅部，前胸壁乳房处，临床上较少见。

5.胸壁肿瘤：常见的胸壁肿瘤有：软骨瘤，软骨肉瘤，纤维肉瘤，神经纤维瘤及海绵状血管瘤，然有此软组织肿瘤，可类似胸壁寒性脓肿，因而诊断时应加以区别。

6.肋软骨病：多见于青年女性，病变常累及一侧或双侧的第2～4肋软骨，受累的肋软骨明显隆起压痛较轻，可行局部注射考地松50mg，如保守治疗无效可考虑行手术切除。

容易并发肺结核，结核病俗称“肺痨”，它是由结核杆菌侵入人体后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。

1，全身症状全身性症状表现为午后低热，乏力，食欲不振，体重减轻，盗汗等，当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。

2，呼吸系统症状一般有干咳或只有少量粘液痰，伴继发感染时，痰呈粘液性或脓性，约1/3病人有不同程度咯血。

3，当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重，慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难，甚至紫绀，并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。