结核性脓胸

结核性脓胸多由于肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂，感染胸膜而引起，间或可由脊椎结核的椎旁脓肿直接蔓延所致。肺结核外科手术并发支气管胸膜瘘或胸膜腔感染也可引起脓气胸。此外，渗出性胸膜炎积液长期不吸收，有一部分可逐渐发展成脓胸。自从抗结核药物广泛应用以来，结核性脓胸的发病率已大为减低。

(一)发病原因

胸腔因为结核菌感染而积脓即结核性脓胸，结核杆菌感染多数来自肺内结核病灶，结核菌侵犯胸腔的途径：经淋巴或血液循环引起感染，少数可由胸膜腔邻近的结核灶(如脊柱或胸壁结核)破溃直接侵犯胸膜，人工气胸或肺结核手术时胸腔污染或并发支气管-胸膜瘘时发生，脓胸也是人工气胸或手术治疗肺结核的合并症，骨结核或胸壁结核也可侵入胸腔，结核性脓胸合并混合感染时，由于细菌的超强感染力或继发于胸腔穿刺，置管术的损伤，可发生支气管-胸膜瘘，经常因为诊断，治疗延迟较久而形成慢性脓胸。

(二)发病机制

结核菌感染胸腔的初期，发生急性炎变，充血，渗出，形成散在结核结节，胸腔积液为浆液性，含白细胞及纤维蛋白，经过一段较长时间逐渐变为慢性结核性脓胸，纤维板厚而坚硬，并常有钙化，纤维板收缩使肋间隙变窄，肋骨变形呈截面三角形，肋间肌肉萎缩，脊柱凸向健侧，脓胸可以是局限性的或全脓胸，有时脓胸向肋间破溃，甚至侵犯肋骨，形成寒性脓肿或破出皮肤形成皮肤窦道，长期流脓不止。

结核菌感染胸腔的初期，发生急性炎变，充血，渗出，形成散在结核结节，胸腔积液为浆液性，含白细胞及纤维蛋白，经过一段较长时间逐渐变为慢性结核性脓胸，纤维板厚而坚硬，并常有钙化，纤维板收缩使肋间隙变窄，肋骨变形呈截面三角形，肋间肌肉萎缩，脊柱凸向健侧，脓胸可以是局限性的或全脓胸，有时脓胸向肋间破溃，甚至侵犯肋骨，形成寒性脓肿或破出皮肤形成皮肤窦道，长期流脓不止。

结核性脓胸的临床表现很不一致，多数起病缓慢出现结核中毒症状，以乏力，低热为主要症状，其次有盗汗，胸闷，干咳等，脓胸早期胸膜的吸收力较强，中毒症状较明显，如果积脓较多也可以出现气急，呼吸困难等症状，当发生支气管胸膜瘘时，可出现与体位有关的刺激性咳嗽，同时咳出大量与胸液相同性质的脓痰，甚至还有咯血，健侧卧位时咳嗽及脓痰增加，如果因为支气管胸膜瘘而引起结核播散，中毒症状会非常明显，病情危重，合并感染症状同急性脓胸的表现高热，白细胞增多，症状同急性脓胸相似，体征与化脓性慢性脓胸者相同。

X线检查对对侧肺内有结核病灶的较易诊断，患侧肺内结核病灶往往被积液所掩盖，因此不易确定性质，因此当脓液中淋巴细胞多，或普通细菌培养阴性时，应考虑结核性脓胸，结核病患者合并脓胸，应首先考虑结核性脓胸的诊断，脓液培养阳性者，或脓腔壁组织的病理学检查有助于确诊。

结核性脓胸的治疗主要是抗结核治疗，常需要联合应用异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇中的三药。早期结核性爱鹏，积脓不多，经积极有效的抗结核治疗，加强营养，适当休息，有可能吸收好转。在发生药物无法控制的继发感染之前应避免行胸腔闭式引流，因为结核病的病理改变使肺组织纤维化，而不能膨胀，胸腔闭式引流后脓腔不能消灭，反而会增加混合感染的机会。胸腔引流的适应证为：大量脓液聚积和混合感染(特别是合并支气管-胸膜瘘)。 　　

如果结核性脓胸合并支气管胸膜瘘或发生严重混合感染后，则要在积极充分引流的同时加强抗生素治疗，否则病情难以控制，还可能加重肺内播散，待病情稳定后再考虑手术治疗。 　　

结核性脓胸的手术主要为胸廓成形术和胸膜全肺切除术，只有在肺内没有病变且没有支气内膜结核引起的支气管狭窄的情况下才可采用胸膜纤维板剥脱术，否则肺不能膨胀，脓腔不能消灭，或肺膨胀后肺内病变恶化形成空洞，造成手术失败。 　　

手术应抗结核治疗3个月以上，结核得到控制，病变稳定后再作。术前必须做充分准备和足够的抗结核治疗。术后仍需抗结核治疗至少半年至1年。

本病主要是早期发现，早期诊断，早期治疗，早期结核积脓不多,经积极有效的抗结核治疗,加强营养，适当休息，有可能吸收好转，如果有大量积液，可以行胸腔穿刺抽液促进吸收，但要注意防止继发感染，在发生药物无法控制的继发感染之前应避免行胸腔闭式引流，因为结核病的病理改变使肺组织纤维化，而不能膨胀，胸腔闭式引流后脓腔不能消灭，反而会增加混合感染的机会。

根据病史、临床症状表现和实验室检查资料可以诊断。

鉴别诊断

(1)胸膜间皮瘤

因早期表现及X线检查结果有相似之处，故可能误诊为结核性脓胸，误诊的原因有以下几点：

①具有典型的结核中毒症状,抗结核治疗曾有效，

②患侧胸廓萎陷,肋间隙变窄，

③肺CT未见胸膜凹凸不平，

④胸腔内为黄色渗液，

⑤无明显消瘦及痰中带血，具有下述几种情况应想到有胸膜间皮瘤可能:

a. 持续较重胸痛;

b. 难以控制的胸水,特别是血性胸水;

c. 胸腔积液经抗结核，抗炎治疗无明显好转;

d. 胸膜增厚且凹凸不平，必要时做CT及病理检查以协助诊断,减少误诊。

(2)肺囊肿

是一种先天性发育异常形成的肺实质囊性病变，分为液囊肿，气囊肿和液气囊肿，囊肿较小时可无症状或症状轻微，若巨大液性囊肿有时尚难与脓胸等鉴别，结核性脓胸是一种特殊菌感染,其临床表现不象化脓性感染症状明显,因此易延误诊断，误诊原因可能有以下几点:

(1)对于年老患者，就医前又无肺结核，结核性胸膜炎及急性结核性脓胸的临床症状的;

(2) MRI 显示病变肺囊肿表现相似

(3) 近年来随着抗结核药物治疗学的进步及结核菌株变异,部分结核病的临床表现已不典型,临床上重视不够，故两者需进行鉴别诊断。

(3)恶性胸腔积液

老年结核性脓胸和肺癌胸膜转移的临床表现缺乏特异性,两者均可有发热，胸闷气急，咳嗽，胸液呈渗出液，由于老年人肺脏及胸膜老化,壁层胸膜对胸液的重吸收缓慢 ,部分患者就诊于非专科医院,造成病情迁延不愈而误诊为恶性胸腔积液，为避免对老年结核性脓胸的误诊,必须提高对本病的认识和警惕，临床上凡遇发热，长期不明原因胸腔积液而又诊断不明,胸液性质为渗出液，常见抗结核及胸穿抽液困难的患者,均应考虑本病,及时进行电视胸腔镜检查或手术探查。

1、自溃性脓胸

本病是结核性脓胸常见的并发症，结核性脓胸的壁层胸膜破裂,自发排出其内容物,可进入许多部位,最常见的是胸壁皮下组织，CT 可同时显示胸腔内外的病变,均呈厚壁的包裹性积液,且可显示两者之间的瘘。

2、胸膜恶性肿瘤

结核性脓胸并发胸膜恶性肿瘤相对罕见,虽然其发病机理不明,但慢性炎症是最重要的因素,其病理学类型较多，诊断也相对较难，如出现以下征象可提示本并发症:

(1) 胸腔密度增高;

(2) 胸壁软组织肿胀,脂肪线模糊,或两者同时出现;

(3) 脓胸附近有骨质破坏;

(4) 钙化的胸膜广泛内移;

(5) 脓胸的腔内新发生气液平面，此时应行CT 检查,可发现脓胸周围有软组织密度肿物,增强扫描有强化，在诊断中应注意胸膜肿瘤与自溃性脓胸的鉴别,肿瘤常有坏死或退行性囊变,但CT 值可与脓胸相似,重要的是发现软组织肿块的外形,其壁的厚度不规则和腔内有软组织密度凸出影,可提示胸膜恶性肿瘤 ，有时CT 对胸膜恶性肿瘤亦难以作出明确诊断,但能提供活检的部位。

3、除以上并发症外，慢性脓胸术后并发残腔积液，胸膜全肺切除术后残端瘘，顽固性窦道等也有报导。