渗出性中耳炎

渗出性中耳炎是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎症。儿童发病率较高，是引起小儿听力下降的常见原因之一。据国外统计显示，约50%以上的婴儿患有本病，儿童的高发年龄为5岁。在我国，学龄前儿童约90%的儿童患过渗出性中耳炎，多数在6月~4岁之间。

渗出性中耳炎病因复杂，主要包括咽鼓管功能障碍、感染因素及免疫反应。儿童的高发病率与多种因素有关，首先，小儿的咽鼓管接近水平位，且管腔较短，内径较宽，故小儿的咽部感染易经此管传入鼓室。其次，腺样体肥大及与慢性鼻窦炎并存，可压迫、堵塞咽鼓管咽口。最后，儿童咽鼓管粘液纤毛清除系统不能有效排出中耳及管腔内的分泌物。成人患者则与鼻咽部各种良性或恶性占位病变（如鼻咽癌、鼻咽纤维瘤等），鼻腔和鼻窦疾病（鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、鼻息肉等）关系密切，此外，放疗后放射性损伤咽鼓管也是原因之一。

1、主要症状为听力下降、耳痛、耳内闭塞感，耳鸣。成人和儿童亦有差别，小儿大多无听力下降的主诉，幼儿可表现为言语发育延迟，学龄前儿童常表现为对父母的呼唤不理睬，家长误认为其注意力不集中；

2、学龄儿童则以学习成绩下降，看电视时要求过大的音量等为主要表现。如果小儿仅有一耳患病，另侧耳听力正常，可长期不被察觉而于常规的体检时方被发现。

3、耳内闭塞感或闷胀感是成年人常见的主诉，有力捏鼻鼓气、按捺耳屏、打呵欠时耳闷症状可暂时得以缓解，有时伴耳鸣。一般听力下降不明显，患者诉自声过响，听力可随头位变动而变化，当中耳液体黏稠时，听力则不因头位的变动而改变。另外，急性分泌性中耳炎病前大多有感冒史。以后出现耳痛，疼痛可轻可重，有患儿因耳痛而夜间来急诊，慢性者无耳痛。

药物治疗

急性渗出性中耳炎可用抗菌药物，如阿莫西林、琥乙红霉素或头孢拉定，但疗程不宜过长。伴有鼻塞症状时，可短期使用类固醇鼻喷剂或麻黄素类滴鼻剂。超过14天，可停药观察，成人尚可行咽鼓管吹张治疗。

手术治疗

不属渗出性中耳炎的主要治疗手段，由于不少渗出性中耳炎有自限性，所以对无症状、听力正常、病史不长的轻型患儿，可在专科医师的指导下密切观察，而不急于手术治疗。手术医师应严格掌握手术适应证，术前及术后详细告知患儿家长术后护理及定期门诊随访。成人渗出性中耳炎患者首诊时，特别是在分泌性中耳炎的急性期，可行鼓膜穿刺术，既可作为渗出性中耳炎的诊断方法之一，又可取得治疗效果，必要时可重复进行。当经鼓膜穿刺术不能抽吸出积液，中耳积液比较粘稠，则改行鼓膜切开术。因鼓膜穿刺术和鼓膜切开术有创伤性及小儿无法配合，故我们较少用于小儿，而常规选择另一种手术方式针对小儿，即置管术。置管术是经鼓膜放置一个通气管于鼓室内，使中耳和外耳道直接相通，从而改善中耳通气引流的手术。

一、手术适应症

我将渗出性中耳炎的鼓膜置管手术适应证归纳为以下几点：

1. 慢性渗出性中耳炎，抗生素治疗无效。双耳观察3个月、单耳观察6个月，如仍未痊愈再考虑置管。

2.复发性急性渗出性中耳炎，特别是预防性抗生素无效时。过去6个月3次以上，或过去1年4次以上，最近又发作者。

3.反复发作的渗出性中耳炎，每次发作均达不上慢性标准，但各次发作时间累计较长，例如过去12个月内有6个月渗出性中耳炎发现或怀疑并发化脓性中耳炎，鼓膜穿刺或鼓膜切开后置管可以促进中耳液体流出并改善通气。

4.咽鼓管功能不良，不论是否伴有中耳积液。

5.持续性或反复发作，用药不能缓解，或在中耳重建手术时。

6.听力下降>40dB（通常是波动性）、平衡障碍或眩晕、耳鸣、自听增强，明显内陷袋。

7.气压伤，特别是预防复发，如准备飞行、潜水、高压氧治疗时。

8.不张性中耳炎（特别是后上内陷袋）。

9.中耳积液黏稠或胶耳。

二、手术方法

有一部分患儿家长心理畏惧、不愿意接受手术，导致患儿治疗延误。有鉴于此，下面我将对置管术的手术方法作一简要介绍，术前根据患儿病情选择合适的通气管类型，如需长时间留置通气管，应使用T型管。小儿患者用全身麻醉，对于合作的年长儿童或成人用局部浸润麻醉，在手术显微镜或耳内镜下，鼓膜前上或前下象限切开，吸引器吸尽鼓室内液体。使用鳄嘴钳耳科专用器械夹持置管前端插入鼓膜切口内，尾端留置于鼓膜外。吸干积液、渗血。当器械经过外耳道时一定避免触碰外耳道皮肤，减少不必要的损伤，此外，每种通气管材质不同，决定鼓膜切口大小不同，如斜面硅胶通气管材质较硬，宜小切口，而T型通气管前端双翼较长，材质较软，鼓膜切口宜大。我术后常在术耳外耳道内置消毒棉纤，以吸收渗血和积液，预防通气管周围血痂、阻塞，24小时后取出棉纤。

三、病因治疗

病因治疗也极其重要，尤其对反复发作的渗出性中耳炎，鼻内窥镜检查证实患儿腺样体肥大，引起鼻塞、打鼾应作腺样体切除术，如合并扁桃体炎反复发作，可一并切除。成人应积极治疗鼻腔、鼻窦疾病，包括做鼻息肉摘除术、下鼻甲部分切除术、鼻中隔黏膜下矫正术等。成人顽固性渗出性中耳炎宜行颞骨CT扫描，如发现鼓室或乳突内有肉芽，应做鼓室探查术或单纯乳突凿开术。

加强身体锻炼，防止感冒。进行卫生教育，提高家长及教师对本病的认识，对10岁以下儿童定期行筛选性声导抗检测。积极治疗鼻、咽部疾病。

1.凡发生耳内堵塞感应及时寻找原因，及时排除，对疾病的恢复大有益处。

2.鼻和鼻咽部的炎症波及咽鼓管阻塞时，应及早使用1%麻黄素溶液滴鼻，使鼻腔粘膜收缩，咽鼓管通畅，新鲜空气进入中耳，使耳的渗出物即时吸收。

3.如有鼓膜穿孔者，禁止搏鼻及耳内滴药;以预防中耳感染。

4.经医生指导用抗生素预防感染。 5.有鼓室内积液或积血者，应去医院进行治疗。

分泌性中耳炎的临床表现主要为听力下降，可随体位变化而变化，轻微的耳痛，耳鸣，耳闷胀和闭塞感，摇头可听见水声。耳科专科检查可见鼓膜内陷，呈琥珀色或色泽发暗，亦可见气液平面或气泡，鼓膜活动度降低。

婴幼儿则表现为对周围声音反应差，抓耳，睡眠易醒，易激惹。婴儿对周围的声音没有反应，不能将头准确地转向声源;即使患儿没有主诉听力下降，家人则发现患儿漫不经心、行为改变、对正常对话无反应、在看电视或使用听力设备时总是将声音开得很大;对于反复发作的急性中耳炎，应警惕在发作间歇期可能持续的分泌性中耳炎;学习成绩差;平衡能力差，不明原因的笨拙;言语语言发育迟缓。

除了感冒以外，鼻炎、鼻窦炎的发作，过敏性鼻炎，鼻咽部占位性病变，儿童腺样体肥大，感染，头颈部放疗等因素也会诱发分泌性中耳炎。 分泌性中耳炎如果未得到及时的治疗，耳内的液体未完全吸收，会导致鼓室硬化、粘连性中耳炎、胆固醇性肉芽肿等继发疾病，这些疾病的治疗将比分泌性中耳炎复杂得多。小儿患者由于听力减退，会影响其言语的发育和学习，影响与他人交流的能力。