遗传过敏性皮炎

遗传过敏性皮炎（Atopic Dermatitis， AD）又称特应性皮炎、异位性皮炎或异位性湿疹（Atopic eczema），是一种与异位性（遗传过敏性）素质有关的慢性、复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病。若患者血清IgE高，可伴发哮喘和过敏性鼻炎。中医的“奶癣”、“胎敛疮”即是本病婴儿期的表现。

(一)发病原因　　

本病病因甚为复杂。一般认为本病的发生与遗传、免疫以及生理和药理性介质反应异常有关。目前看来这三者是密切关联的，很可能是某些遗传控制的基本环节缺陷和障碍在多方面的表现。

1.遗传学方面 约70患者有家族遗传过敏史。在双亲调查中发现，双亲均有遗传过敏表现的子女发生遗传过敏性疾病的比双亲中只有一位有遗传过敏表现的发生率要高，分别为81%对59%。孪生学研究发现，单卵双生中发病的一致性比双卵双生的高达3倍之多。关于遗传的方式尚有异议，曾提及常染色体显性或隐性遗传，都没有获得一致的意见。研究提示，与AD有关的肥大细胞胃促胰酶(chymase)基因在染色体14q11、2上以及与呼吸道过敏有关的基因在染色体11q13上，支配了IgE的大量合成，但均尚未被确认。目前认为，AD的各种临床症状的出现是多基因遗传因素和环境因素的影响起着相当重要的作用。

2.免疫学方面 免疫反应异常表现在过敏性反应和细胞免疫缺陷的2个方面。　　

(1)过敏性反应：　　

①与过敏性疾病的关系密切：约70患者本人患有支气管哮喘和(或)过敏性鼻炎。通常皮损出现最早，其次为哮喘，最迟出现的是过敏性鼻炎。皮损与哮喘常有交替出现的趋势，即当皮损发作时哮喘缓解，或皮损缓解后哮喘发作，此种所谓器官转移现象的机制尚不清楚。也有不少病例哮喘与皮损的发作呈平行关系。在AD患者有易患过敏性荨麻疹、血管性水肿、结膜炎以及过敏性药物反应的报道，但结果并不一致。　　

②食物过敏：主要发生在AD患儿，常引起过敏的食物有蛋、牛奶、海产品类，也有对果汁、坚果等过敏者。皮试(如挑拨试验)和放射过敏吸附试验(RAST)阳性并不可靠。再暴露试验有一定可靠性，特别是在重复后获得一致结果的。反应包括在暴露后15min出现瘙痒，1～2天皮疹加剧或出现新的皮损。食物过敏原尚可产生的接触性过敏表现为荨麻疹反应，但不激发出AD的皮损。

③吸入物过敏：可以是AD患者皮损恶化的原因，其中包括花粉、动物毛、真菌、屋尘、尘螨等，对尘螨近年来已引起充分的注意。用这些吸入性变应原，约在80%患者可产生Ⅰ型过敏皮试的阳性反应，在有严重皮损者表现得更明显，但暴露试验阳性率不高，因此皮试阳性的可靠性引起怀疑。皮试阳性率高的原因尚不够清楚。　　

④异常的血清免疫球蛋白(Ig)：主要表现为高IgE水平。IgE曾有反应素之称，在AD患者80%以上升高，特别是伴有呼吸道过敏者升高更明显。单有呼吸道过敏的IgE升高常不如仅有AD的明显。IgE升高不仅与血清总IgE增高、吸入性或食入性抗原的特异性IgE增加有关，而且与抗原递呈细胞(APC)以及嗜酸粒细胞(EOS)上的IgE受体的数量增加有关。IgE升高的程度大致与皮损的严重度和广度平行。随皮损缓解IgE逐步下降，通常在皮损恢复1年后IgE才降至正常水平。IgE在AD的致病意义尚不明确。有些情况并不支持IgE与AD的表现有直接联系，如：　　

A.IgE的升高不总是在伴有湿疹性皮损的患者见到; 　　

B.AD可以无IgE的升高，并可发生在无丙种球蛋白血症者; 　　

C.IgE的水平不总是与AD的严重度和广度一致; 　　

D.IgE中介的是风团性损害而非湿疹性皮损。因此，IgE是AD的一种非特异性表现，反映了免疫调节的失常。

有报道在高IgE甚或正常IgE的AD患者外周血中可以测得高沉降系数的复合性IgE循环物，后者可能是与抗原或抗球蛋白复合组成，如IgE与IgG和C3形成免疫复合物，也可形成IgE抗IgE复合物，继而沉积在皮肤内引起肥大细胞和嗜碱粒细胞释放组胺及其他介质而产生病变。IgE复合物与本病的关系有待进一步研究。

关于其他免疫球蛋白的水平，一般认为IgG、IgM、IgD可轻度增高或正常。在严重的湿疹患者中IgG可能因皮肤感染而增高，AD患儿中IgG4的增加与少量的IgE抗卵蛋白有关。AD患者IgA降低的发生率较高，特别是在3个月内婴儿，IgA的降低对以后发生AD的可能性较大。一般认为，IgA的缺乏，削弱了肠道黏膜的屏障作用，此时婴儿喂以具有较强变应原性食物如牛奶、鸡蛋，就有可能引入变应原，刺激机体产生AD。但在无暂时性IgA低下的婴儿可以照样产生AD的事实，提示婴儿发生变应性致敏的过程中，有其他的机制参与。　　

(2)细胞免疫缺陷：　　

①淋巴细胞免疫功能缺陷：　　

A.外周血T淋巴细胞的低下：近年来，应用了针对T细胞抗原的单克隆抗体进一步鉴定了全T细胞(CD3)、T辅助细胞(CD4)和T抑制细胞(CD8)，不论在小儿或成人均可见到CD8 T细胞绝对数和相对百分比的低下，使T细胞总的数量减少。曾有作者在遗传过敏性皮炎患者的正常新生儿中也测得了淋巴细胞低下，提示在AD患者中存在着遗传限定的原发的T淋巴细胞缺陷。　　

B.外周血淋巴细胞对致有丝分裂原如植物凝集素(PHA)、刀豆素A(Con A)和美洲商陆(PWM)的刺激反应降低，对一些抗原的反应如念珠菌素、结核菌素和单纯疱疹抗原、链球菌毒素、屋尘螨抗原等也降低。随着皮损消退，反应增强。在体外培养2～4天后淋巴细胞对PHA反应的功能缺陷得以逆转，因此，推测细胞功能的缺陷可能是由于细胞发育不成熟或分化不全的缘故。　　

C.迟发型变态反应缺陷：AD患者对一系列抗原如结核菌素、双链酶、念珠菌素等迟发皮内试验反应降低或缺乏。临床上AD患者的过敏性接触性皮炎的发生率较正常低或接近正常，对二硝基氯苯(DNCB)斑贴试验反应明显低下，尤其在严重的AD中更显著。　　

②中性粒细胞和单核细胞功能缺陷：　　

A.趋化性低下：在AD患者的发作期明显，恢复期迅速提高。常在严重的AD患者表现突出。这种趋化性低下仅是部分或轻度的，因此当葡萄球菌入侵皮肤，早期不出现明显反应，直至缓慢趋化的白细胞大量聚集后才形成脓疱或脓肿。薛氏(1993)等研究提出，患者有遗传性中性粒细胞中的嗜天青颗粒(AG)的髓过氧化物酶(MPO)和溶酶体酶缺陷，被吞噬的物质降解不全，导致抗原性物质蓄积，成为遗传过敏性疾病的重要始动病因。　　

B.抗体依赖细胞中介细胞毒(ADCC)功能低下：实验结果显示，中性粒细胞和单核细胞结合靶细胞的能力正常，但吞噬功能、释放溶菌酶及细胞内产生还原性氧基的能力降低，活化细胞毒功能方面有缺陷。AD的自然杀伤细胞(NK)数量减少，NK的活性下降。这些均可能与AD患者过量产生PDE和前列腺素E(PGE2)所形成的抑制效应有关。　　

由于上述免疫缺陷，在AD临床表现方面出现多种易感染情况，如病毒(疱疹、疣)、真菌(慢性癣病)、细菌(化脓性球菌)等感染是不难理解的。

(二)发病机制　　

在发病机制方面主要表现为Langerhans细胞(LC)表面分子的异常表达及其和T淋巴细胞活性增高，免疫细胞因子的调控失常和T淋巴细胞亚群失衡，以及IgE的超量合成。

1.LC和T淋巴细胞 用直接免疫荧光技术检测了我们病例皮肤中带免疫球蛋白阳性淋巴细胞数，发现在AD患者约有半数以上病例有或无皮损处的皮肤真皮乳头层中均有IgE阳性淋巴细胞。AD皮损表现为真皮内LC数量增多、表皮内LC的表型异常(即表真皮均表现相同的表型：高浓度CDla及CDlb、CD36阳性)、异常表达网状细胞标记RFD-1，呈具有自身活化T细胞的超敏状态。正常皮肤的LC有3种IgE受体：FcεRⅠ、FcεRⅡ(CD23)和IgE接合蛋白。在AD、LC上具有高亲和力的FcεRⅠ表达明显增强，通过结合特异性IgE其携带的变应原和抗原特异性T细胞之间起着重要的相互作用。我们和其他作者均报道，可溶性白介素-2受体(SIL-2R)在AD血清中升高，提示在AD，T细胞处于活化状态。以上这些说明AD的主要抗原递呈细胞(LC)和免疫活性细胞(T淋巴细胞)均存在着超敏的细胞基础。

2.免疫细胞因子调控失常及T淋巴细胞亚群失衡 AD的单核细胞可能由于下述环核苷酸环节的调节失常以致影响T细胞分化的细胞因子异常如IL-10产量增高。同时AD的LC处于超敏状态，递呈处理过的异种抗原，以及结合了超抗原如最常见的为金葡菌肠毒素，可激发皮损内的T细胞。经过活化的LC反复刺激，T淋巴细胞趋向分化成抗原诱导的抗原特异性THz细胞，并产生大量的IL-4,IL-5和IL-13及极少量的IFN-γ。IL-4和IL-13可刺激B细胞增殖，并诱导产生IgE及LC细胞表面IgE受体的表达，进一步促进IgE的形成。IL-5诱导的EOS，在皮损处活化、部分脱颗粒，释放阳离子蛋白和主要碱基蛋白(MBP)，促成组织的损伤而加重皮损。AD的单核细胞所产生的过量PGE2也能抑制Thl释放IFN-γ，并能直接作用于B细胞增加IgE的合成。被激活的肥大细胞释放的肿瘤坏死因子(TNF)也能抑制Thl。因此AD细胞因子的调节异常，对抗原的反应表现为TH2的活性大于TH1，造成了严重的Th1和Th2的失衡。

3.IgE的超量合成 动物和人的实验研究结果证明，IgE主要由表面携带IgE的B淋巴细胞在AD外周产生。并受T细胞产生的，对IgE调控的细胞因子所控制，如TH2细胞产生的IL-4和IL-13。　

4.其他　　

(1)神经方面：AD表现为一些神经纤维分布的异常和神经肽活性的增强。神经肽P物质可诱导肥大细胞脱颗粒、释放组胺，产生风团，并可能与白细胞浸润及瘙痒有关，这可解释精神压力加重AD的皮肤炎症。AD皮损显示，血管活性小肠肽(VIP)含量升高，P物质水平下降，这两者在免疫调节效应和性能上有差异。P物质刺激淋巴细胞增殖以及单核细胞产生细胞因子，VIP则抑制淋巴细胞增殖和NK细胞活性，两者的失衡也可能是AD皮肤免疫应答存在缺陷的因素之一。　　

(2)必需脂肪酸(EFA)代谢异常：EFA能控制表皮的增殖及调节细胞免疫以维持皮肤的屏障功能。AD临床表现为干皮症，可能与皮肤中发现神经酰胺的减少，引起表皮细胞功能的改变和促进炎症的发生有关。

总之，关于AD的病因和发病机制是复杂的，今后的研究趋向必然是上述各种机制紧密联系起来的探讨。

AD系常见皮肤病，在我国儿童皮肤病中，AD占皮肤科儿童就诊人数的30%左右。AD常随季节变化(尤其春、秋季)而波动。

皮疹：本病的临床特点多种多样，但最基本的为慢性反复性发作、剧烈瘙痒、有年龄阶段性的皮疹表现和一定的好发部位。根据皮疹发生、发展的特点通常可分为三个阶段，即婴儿期、儿童期和青少年成人期，它们可以相继发展或仅有其中一两个阶段。一般发病年龄早，60%的病人在1～6个月内发病，也有早至1周发病的。90%左右在5岁内发病。年龄超过35岁发病者不超过5%左右。　　

1.婴儿期 本病最早在出生1个多月或更早些发生于面部，特别是两颊和额部。开始为急性红斑、丘疹，达高潮时，两颊损害可融合成显著高出皮面的水肿性大片，上有丘疹、水疱、脓疱、浆液或脓液和黄痂。在痂的裂缝中溢出浆液或脓液，有时下滴成珠状。渗液多时可将部分黄痂冲掉，暴露出糜烂面。额部损害类似颊部损害，但常较轻。有时除鼻颊皱褶和鼻周外，整个面部均被累及。头发间有散在的附着于发根部的小黄痂，有的可表现为脂溢性皮炎形损害。有继发感染可伴发热和局部淋巴结肿大。除阵发性奇痒引起婴儿搔抓哭闹外，其健康一般正常。　　

我国皮肤病学家陈实功于1617年在其所著《外科正宗》中叙述本病婴儿期时称：“儿在胎中，母食五辛……遗热与儿，生后头面全身发为奶癣，流脂成片，睡卧不安，瘙痒不绝”，认为本病系遗传与其母食蛋白质食物有关，其临床叙述，虽仅数言，亦很贴切。　　

本病病程慢性，轻的在半岁以后逐渐缓解，红肿渐消，溢液减少，损害渐变干燥，不再有厚痂，而只有薄痂和鳞屑，或只有鳞屑，至1岁时可痊愈。较重的至2岁时痊愈，更重的则继续发展至儿童期。

2.儿童期 儿童期的AD可分为三型，可为婴儿期的继续，也有到儿童期才开始发生的。　　

(1)四弯风型：面部损害逐渐消退，而在肘窝、?窝(我国称四弯风)出现亚急性红色斑片，上有针头大小的丘疹水疱、鳞屑或薄的痂皮，边缘具局限性，以后红色消退，皮损干燥。由于不断搔抓，损害逐渐变厚，出现苔藓样变，时好时坏，经久不愈，分布对称，两小腿伸侧、两手和口唇有时也可累及。在后两种部位尚可发生裂隙。在注射预防针、感冒、出牙时，常使病情恶化。　　

(2)膝下慢性湿疹型：常见于4～6岁的儿童，较少见。损害为不规则椭圆形斑片，横位于两膝下方的数厘米处，边缘具局限性，无显著炎性反应，只有变厚和苔藓样变，上附小片鳞屑。有不同程度的瘙痒。病程慢性，时轻时重，似不如另两型顽固而有自愈倾向。　　

(3)痒疹型：本病好发于学龄儿童期。四肢伸侧、背部或全身均可散发米粒至黄豆大小，呈肤色或棕褐色，不甚规则，触之干燥而粗糙的丘疹，分布相当均匀而对称，以四肢伸侧最为突出。新起的皮疹可较大而红，陈旧的则为不规则的硬性丘疹，常伴有很多抓痕或血痂，腹股沟淋巴结常对称性显著肿大，但无炎症或化脓。损害常多年不愈，以致患儿消瘦。

3.青少年、成人期 指12岁以后青少年及成人阶段，可从儿童期发展而来，或直接发生，与儿童晚期损害相似，主要发生于肘窝和窝，惟范围更为广泛，有时累及面颈部和手部。分布对称。皮肤干燥、变厚，伴以苔藓样变。有些患者可于肢体伸侧发生亚急性湿疹样斑片，基底微红，其上附有多量鳞屑和结痂，经久不愈。皮损呈播散性神经性皮炎改变，病程慢性，反复发作，可播散全身，自觉剧痒，亦可有一段较长时间缓解期，个别患者可迁延至老年。

4.患者的小血管对各种刺激反应异常　　

(1)白色划痕症：以细棒摩擦皮肤后，正常者常在摩擦部位皮肤发红，而患者则在摩擦部位呈苍白色。　　

(2)延缓苍白现象：即用1万∶1万乙酰胆碱0.1ml皮内注射后15min，正常人局部出现潮红、多汗和鸡皮症，持续4～5min后消退，而患者皮试后3～5min在注射部位周围出现苍白区，可持续15～30min。

5.患者可伴发枯草热、过敏性鼻炎、哮喘、荨麻疹等过敏性疾病，此外还有寻常性鱼鳞病、白内障、地图舌等。　　

(一)治疗

1.精神疗法 特别对婴儿和儿童期父母的教育很重要。切忌由于患儿皮损的剧烈瘙痒、哭闹，影响父母夜间睡眠以致对患儿产生厌烦情绪，甚至歧视、打骂。应当告诉患儿的家属，本病非不治之症，随年龄增长常明显缓解以致痊愈，无传染性，不影响患儿健康;如与医师配合治疗，可加速本病的缓解和痊愈。　　

2.祛因疗法 尽量寻找可能致病和诱发的因子而祛除之。特别应注意饮食致敏和激发因素。　　

3.祛除环境因素 AD的发生和发展常和环境因素有关。最重要的是避免吸入物过敏。青年患者就业时，应寻找对皮肤无接触刺激性的工种。对十分严重的患者可考虑迁地居住。　　

4.内用疗法　　

(1)抗组胺类药物：有镇静、止痒和抗炎作用，是最常用的一类制剂。选择具有镇静作用的经典的抗组胺药，其止痒疗效比无镇静作用的抗组胺药更好。　　

(2)冻干组织胺丙种球蛋白(组胺球蛋白)：皮下注射，每次2ml，每周2次，10次为一疗程。有一定的止痒、抗炎效果。　　

(3)抗纤维蛋白溶酶剂：氨基己酸2g，每天3～4次有一定抗炎效果。　　

(4)中药：具有潜在的免疫抑制作用、消炎作用、抗菌作用、或镇静作用，对AD的疗效肯定。生地提取物作针剂静脉滴注或肌内注射，也可煎服，30g/d，有相当明显的抗炎效果，但止痒作用不明显。　　

(5)抗感染：用抗生素治疗皮肤的细菌感染尤其金葡菌感染。常能有效地控制AD的发作。临床观察发现严重的AD在用抗葡萄球菌抗生素联合局部皮质激素治疗1个疗程后，皮损显著改善。　　

(6)糖皮质激素：仅对皮损急性、广泛一般疗法无明显效果者采用中等剂量(如泼尼松20～40mg/d)控制炎症。对小儿不宜长期应用，以免影响生长发育。为了尽量减少副作用，宜采用隔天晨顿服疗法。　　

(7)免疫调节剂：　　

①胸腺素：5～15mg，隔天肌内注射，治疗6周后能显著改善皮损的严重性和瘙痒性，一般需持续3个月。　　

②γ-干扰素：具有免疫调节功能，可下调TH2细胞功能，减少嗜酸性粒细胞的绝对计数，获得一定疗效。　　

③环孢素：用于严重的AD，口服5mg/(kg·d)，短期应用。其主要能稳定肥大细胞，降低LC递呈抗原的活力及皮肤中T细胞的活化。主要不良反应为肝肾毒性。　　

(8)脱敏疗法：对变应原有明显反应的，可试用脱敏治疗。尘螨是AD的重要吸入性过敏原，目前应用螨浸液皮下注射及螨逸滴剂口含的方法取得了一定的疗效。　　

(9)光疗：如紫外线(UV)照射可改善AD的瘙痒及皮肤炎症，应用于常规疗效较差的、有明显苔藓样变皮损的成人患者。口服补骨脂素加UVA(PUVA)对严重的AD有效，联合运用UVA和UVB(UVAB)更能明显地提高疗效。其机理为选择性地减少LC并暂时性的抑制LC的递呈功能。增强Ts功能，抑制肥大细胞脱颗粒。　　

5.外用疗法 主要为对症疗法，与治疗接触性皮炎和湿疹原则相同。应重视对干燥皮肤的处理，提高皮肤的湿润度，如在水化乳剂中加用尿素有良好效果。所用的药物有皮质激素、糠馏油、煤焦油等抗炎和角化促成剂，常加用新霉素等抗生素以防化脓感染。具有广谱抗真菌活性的咪康唑对改善AD皮损也有效。此外，近年来外用免疫抑制剂如FK506，作用类似环孢素;PDE抑制剂，如CP80633，均为较有前途的非激素类外用药，作用机制为最终调低一些炎症细胞因子取得疗效，是值得注意的。

(二)预后

儿童期湿疹型异位型皮炎病程慢性，常反复发作，时轻时重。青年成人期病程慢性，反复发作，个别患者可迁延至老年。

主要防止遗传过敏性皮炎的发生、加剧和恶化对已发病的使其缓解或好转。有的内容在治疗一节中已提及。 　

1.尽量避免局部刺激，如不乱用刺激性强的成药，不用热水肥皂烫擦等。

2.婴幼儿患者的衣服和使用的尿布要柔软，洗涤时尽量把肥皂冲净。尿布不宜用塑料制品。患者衣着多用棉织品，尽量少使人造纤维和毛织品直接刺激皮肤， 　

3.不饮酒或食用其他刺激性食物，对可能诱发遗传过敏性皮炎的食物如鱼虾蟹蛋和牛奶等进食时应观察与病情的关系，如进食后能加剧病情者应忌食。 　

4.对可疑的诱发因子，如屋尘花粉等吸入物，应注意观察与病情关系、对有关者应竭力避免。保持室内空气流通、新鲜。 　

5.不宜过度劳累避免紧张情绪激动及出汗过多等使皮损加重。 　

6.不随便注射青霉素及血清类制剂。 　

7.防止病毒性感染，如感冒等，特别应避免婴儿期患儿接触单纯疱疹和种痘者。

诊断

1.个人或家庭中的遗传过敏史(哮喘、过敏性鼻炎、遗传性过敏性皮炎。　　

2.各期皮疹特点及好发部位，除婴儿期外，皮疹多为干燥，易呈丘疹、痒疹、苔藓样损害，冬春较重，病程较长。　　

3.剧烈瘙痒，出汗及精神紧张时瘙痒剧烈。　　

4.实验室检查可有嗜酸性粒细胞增高，血清IgE升高及T抑制细胞降低。　　

5.吸入物或食物过敏，皮试常呈阳性反应。　　

6.白色划痕症和延迟苍白反应。

鉴别诊断

1.湿疹 皮肤损害与本病类似，但无一定的好发部位，家族中无“异位性”病史。

2.小儿痒疹 无家族中遗传性过敏性皮炎及过敏病史，血清中无特异性抗体，仅见于小儿。

3.播散性神经性皮炎 家族中无“异位性”病史，血清中无特异性抗体，血中嗜酸性粒细胞不高，多为成人，无婴儿、儿童湿疹病史。

除以上所述临床表现外，部分病人还可有以下并发症，对本病的诊断会有帮助。患者常伴有全身皮肤干燥、轻度鱼鳞病样改变、手掌纹理变粗称为掌纹症、上唇唇炎、非特异性手足皮炎、眼眶周围色素沉着、眼下睑皮肤有皱褶称为眶下褶、结膜炎、面色苍白、白色糠疹、毛周角化、锥形角膜、白化病、斑秃等。反复的皮肤感染，包括单纯疱疹、传染性软疣、人乳头瘤病毒感染等，以单纯疱疹为常见，可发生Kaposi水痘样皮疹，此与AD患者T细胞缺陷有关。其他如红色毛癣菌的感染，AD患者是非AD患者的3倍，金黄色葡萄球菌的感染率约为90%，而非AD患者仅为3%。