早期乳腺癌

早期乳腺癌(early mammary cancer，EBC)是多年来乳腺肿瘤学家积极关注的问题之一。其意义在于早期乳腺癌的长期治愈率可达90%以上;早期乳腺癌诊断率的提高将大大提高病人的生存率和生存年限，降低病死率。

(一)发病原因

近30年来，有关乳腺癌病因的研究，国内外学者在流行病学和实验室研究方面取得了许多进展，但迄今为止，其病因尚未完全弄清，各种危险因素在乳腺癌发病中的作用仍在探索中，研究乳腺癌及其相关因素，目的是寻找发病原因，提示高危因素，监护高危人群，以期做到三早(早发现，早诊断，早治疗)和干预控制，为乳腺癌的预防和治疗开辟新的途径。

尽管目前对乳腺癌病因的认识还比较模糊，但对其危险因素已逐渐有了较多的认识，乳腺癌发病为多种因素，任何单一因素均不能解释乳腺癌的发病原因，乳腺癌可能是多种因素在一定条件下综合作用的结果，多数学者认为，下列因素可能与乳腺癌的发病相关。

1.月经和婚姻 月经初潮年龄早是乳腺癌的重要危险因素，认为初潮年龄在12岁以前者，比13岁以后者患乳腺癌的危险性可增加4倍以上，通常认为初潮年龄迟一年，则乳腺癌的危险性可减少约20%，初潮年龄则与儿童的营养，饮食有密切关系，营养得到改善，月经初潮年龄将逐渐随之提前，这可能与乳腺癌发病率上升有关，另外月经周期长短反映了人一生中所经历激素水平的变化次数，月经周期短，变化次数多，乳腺受雌激素刺激的次数也多，则乳腺癌发病的危险性就越高。

绝经年龄晚增加乳腺癌的危险性，有人统计45岁绝经者比55岁绝经者患乳腺癌的危险性减少50%，绝经前，乳腺癌的危险性大，而绝经后乳腺癌的危险性较小，绝经后仅是绝经前患乳腺癌的1/6，人工绝经后乳腺的乳腺癌的发病率降低，更年期长和月经不规则时间长的妇女，乳腺癌的危险性增大。

经研究得知，初潮年龄小，绝经年龄晚，行经年数长为各自独立的乳腺癌危险因素。未婚是乳腺癌的危险因素，事实表明，未婚女性，结婚晚和婚后持续时间短的女性，乳腺癌的发病率均高。

2.生产和哺乳 产次是否是直接影响乳腺癌的因素，其结果尚不完全一致，多产次可降低乳腺癌的危险性，Lilinfed认为产次在4次以上的乳腺癌的发病率极低，高产次对乳腺癌有保护作用，可能为胎盘有大量雌三醇(E3)产生，对妇女有保护作用。

有人认为哺乳月数多对乳腺癌的发生有保护作用，考虑与产次的混杂造成的，近年来有人研究认为哺乳是独立作用的保护因素，尤其对绝经前妇女，但多产需有多哺乳的机会，不哺乳不能视为乳腺癌重要的保护因素。

3.良性乳腺疾病 乳腺囊性增生病是否属于癌前期病变，目前尚有争议，有人认为这种疾病在结婚后或结婚后怀孕时可自行消失，即使复发绝经后也可自愈，20世纪80年代认为乳腺良性病使乳腺癌的危险性可升高达3～6倍，以乳腺囊性增生和乳腺纤维瘤最重要，患有乳腺囊性增生病的病人比无乳腺囊性增生病者乳腺癌的发病率高3～4倍，病理检查证实约20%～30%的乳腺癌病人并发乳腺囊性增生病，文献报道乳腺囊性增生病的癌变率为2%～4%，另有报道乳腺囊性增生病人，乳腺癌的发病率可增加2～3倍，这种危险性可持续到确诊乳腺囊性增生病30年以后。

乳腺囊性增生病本身发病的危险因素和乳腺癌的因素相一致，如未生育，绝经期年龄晚，高社会阶层等，然而不同的是，人工绝经增加乳腺囊性增生病的危险性，初潮年龄，初产年龄与乳腺囊性增生病无关，但与乳腺癌发病有关，今后应根据统一的组织学分类，分级，年龄及绝经前后等因素进行病理学与流行病学的合作研究，加以证实。

乳腺纤维瘤一直被认为不增加乳腺癌的危险性，但近年来研究提示趋向于是易发生乳腺癌的危险因素。

4.内源性因素

(1)乳腺癌是雌激素依赖性肿瘤，其发生发展与内分泌功能失调密切相关，雌激素主要来源于卵巢，分泌雌酮(E1)，雌二醇(E2)和雌三醇(E3)三种成分，主要作用于乳腺导管，当卵巢分泌激素过多，长期作用于敏感的乳腺组织时，可导致乳腺细胞的增殖和癌变，动物实验发现，用激素喂养的小白鼠，可以发生乳腺癌，用E1，E2及某些条件下应用E3可增加大白鼠的乳腺肿瘤的发病率，乳腺癌病人血浆总激素水平较正常妇女增加15%，绝经后妇女E2水平可高30%，Moore(1985)报道绝经前乳腺癌病人游离E2水平显著高于正常人。

天津肿瘤研究所国爱英报道，乳腺癌病人的年龄，性别，职业，民族分别与健康妇女检查血清中激素做对照，结果E1，E2均高于对照组。

(2)检查乳腺癌病人血中睾酮及DHEAS，尿中的睾酮和二氢雄脂酮，其雄激素平均值均高于对照组。

(3)甲状腺功能低下或有甲状腺疾病的乳腺癌病人预后不良，对病情稳定的乳腺癌病人施行甲状腺手术可引起癌变突然播散。

5.外源性因素

(1)Greenberg的资料标明45岁以下妇女，在第一次生产后服用避孕药，随着服用避孕药时间的延长，乳腺癌的危险性增加，Pike等研究发现，25岁以下服用避孕药物增加乳腺癌的危险性，但也有人研究发现服用口服避孕药物的妇女，并没有显著增加乳腺癌的发病率，由于各种研究结果不一致，说明妇女服用避孕药的开始年龄与以后乳腺癌的发生关系，仍有待进一步研究。

1982～1988年WH0进行协作研究，发现避孕药物与乳腺癌有一定关系，生育期服用比不育期服用，发生乳腺癌的相对危险性增高，低社会阶层比高社会阶层发生乳腺癌的相对危险性增高，观察第一次服用后间隔若干年未用者，不增加乳腺癌的危险性，而持续服用者或近期服用，可增加乳腺癌的危险性，在35岁以前妇女服用，则乳腺癌的危险性将增加，WHO还将不同类型的避孕药与组织类型不同乳腺癌的关系进行分析。

(2)无卵巢者服用雌激素增加乳腺癌的危险性，有卵巢者短期服用雌激素与乳腺癌无关，服用5年以上者，乳腺癌的危险性增加，有卵巢者每月服用剂量与月服用累计剂量与乳腺癌的关系认识尚不一致。

(3)Hunter(1991)检查硒的含量，吸烟者较不吸烟者低，月经初潮小于13岁者较大于13岁者低，杨金巧(1996)分析乳腺癌病人头发中锰和铬的含量比正常人高，Schwarts(1974)报道乳腺癌组织中含钾量比正常组织高数倍，这些元素是乳腺癌的原因还是病变的结果，还须进一步探讨。

6.生活习惯 高脂肪膳食可提高乳腺癌的诱发率，高脂肪膳食对乳腺癌危险性的影响原因可能是：

①长期高脂肪膳食可影响肠道细菌状态发生改变，肠道细菌通过代谢可将来自胆汁的类固醇物质转化为致癌的雌激素;

②高脂肪膳食可使催乳素分泌增加，进而使体内的雌激素分泌增加;

③脂肪可使体重增加甚至肥胖，体重越大，患乳腺癌的危险性越高;

④营养过度可使月经初潮提前，绝经日期后延，绝经后雌激素来源于脂肪组织，总之高脂肪膳食可使月经初潮提前，肥胖等均可增加乳腺癌的危险性。

Longnecker(1988)研究饮酒使乳腺癌的危险性升高1.5～2.0倍，生物学研究认为，乙醇能影响细胞膜的通透性，其代谢产物对乳腺有刺激作用，但至今未确定由乙醇引起乳腺癌的危险性到底有多大，最近发现曾用雌激素的妇女确使乳腺癌的危险性增加。

7.病毒感染 动物实验表明，小鼠的乳腺癌可以由病毒引起，小鼠乳腺正常细胞的脱氧核糖核酸(DNA)绝大多数含有乳腺瘤病毒的若干前病毒复体，其中一些复体演变成病毒体而继续使某些小鼠发生乳腺癌，患乳腺癌的母鼠可以通过乳汁传播病毒，这种含有病毒的乳汁因子，可诱发乳腺癌，目前，在乳腺癌病人和正常人乳汁中均可找到病毒颗粒，其形态与小鼠乳汁因子相似，乳腺癌中病毒颗粒阳性率达39%，正常人为5%，因此推断病毒在人乳腺癌的发生中可能起重要作用。

8.遗传因素 有统计学证实，有乳腺癌家族史者其发病率比普通人群高3～5倍，临床上经常见到母女俩或姐妹俩同时或先后患乳腺癌，且发病年龄在第二代人提前10～20年，母亲有乳腺癌，其女儿患乳腺癌的危险性是无家族史者的40～50倍，显而易见，乳腺癌具有家族遗传倾向。

在小鼠实验时已证实母亲乳汁传播而诱发乳腺癌具有遗传性，人乳腺癌的遗传证据逐渐增多，基因连锁分析发现染色体长短臂交换位点可能与乳腺癌的敏感基因有关;基因分离分析发现乳腺癌基因型传递方式与染色体显性遗传方式一样。

然而大部分乳腺癌病人并无家族史，多数双胞胎并不同时患病，说明基因并非发病的惟一原因。

9.体形 Deward等报道体型瘦的绝经期妇女，乳腺癌的发病率并不随年龄而上升，但有的国家肥胖开始的年龄与乳腺癌有关，年龄在50岁以下肥胖时多与乳腺癌无关，而60岁以上体重每增加10kg，乳腺癌的危险性增加80%，长期体育锻炼，防止体重增加而肥胖，可预防乳腺癌的发生。

10.放射线作用 日本原子弹爆炸幸存者及暴露于医学X线人群资料，都显示高剂量放射线能升高乳腺癌的危险性，美国制钟表工人因表盘上的夜光照射用的镭所发出的放射线，致使乳腺癌的危险性升高，乳腺癌的危险性大小，取决于接受放射线的年龄和照射剂量，一般10～30岁为有丝分裂活跃阶段，对放射线照射效应最敏感，30岁以后危险性较小;第一次妊娠暴露于放射线患乳腺癌的危险性比在此期前或后都要高;未生育妇女，乳腺暴露于放射线而产生乳腺癌的危险性比生育妇女高，总之，妇女在月经期和妊娠期对放射线敏感。

关于乳腺暴露于放射线的潜伏期，估计最短5年，一般10～15年，年轻人潜伏期较老年人长，低剂量放射线用来普查乳腺，发生乳腺癌的危险性甚小。

11.受教育年限 受教育年限越长，发生乳腺癌的危险性越高，天津肿瘤研究所调查受过大学教育者患乳腺癌比未受大学教育者高3.6倍，受教育年限长的人发生乳腺癌的危险性高是一个综合因素，这些人往往结婚晚，生育晚，产次少，口服避孕药，经济水平高，营养状态好等，对乳腺癌的发生都有促进作用。

12.精神作用 当神经在焦虑，紧张或压抑的强烈刺激下，作用于大脑皮层的中枢神经，使自主神经功能紊乱，免疫功能抑制，则可抑制抵抗癌瘤的免疫，如果大脑皮质因强烈刺激反复存在，使机体始终处于一种紧张状态，导致机体内环境失衡，最终将影响机体抗癌机制的功能，经研究表明乳腺癌的危险性增高与情绪障碍有关。

(二)发病机制

早期乳腺癌有如下组织学特点。

1.导管内癌(intraduta carcinoma) 大体标本见肿瘤的大小不等，圆形及不规则形，无包膜，切面见癌组织累及范围较广，呈散在的结节状，条索状，颗粒状;境界不清，肿瘤表面呈黄色，镜下特点是癌细胞位于扩张的导管内，基底膜完整，根据导管内癌组织结构不同，分实型，粉刺型，乳头状型，筛状型及管状型(图1)。

2.小叶原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS) 大体标本见病灶孤立地分散于乳腺内，一般少有肿块形成，常与乳腺小叶增生或乳腺囊性变同时并存，镜下可见病变累及一个或数个小叶，小叶完整，增大，腺管变粗，聚集成簇;腺管失去双层结构和柱状上皮的特点，但无基底膜受损，肌上皮往往消失，其细胞可较正常细胞大，核大，核内染色质细致，核膜不规则，着色淡，核分裂象少见;或细胞核深染，异形明显，核分裂象多见(图2)。

3.良性肿瘤癌变 在原发良性疾病的基础上，腺管，腺泡上皮呈复层，细胞形态明显异形性;核分裂常见，其细胞排列极向紊乱，形成灶性原位癌。

4.小乳腺癌(minimal mammary cancer，MBC) 大体标本多无明显的肿块或仅局部有较硬的组织，无包膜，切面结节单个直径小于l cm，在原位癌的基础上，癌细胞呈点状或局部突破基底膜或浸润到间质中去。

1.导管内癌 多发生在乳头下，乳晕周围和乳房的上象限，近半数病例在局部可扪及大小不等肿块或境界不清的乳腺组织肥厚，肿块与皮肤无粘连，个别病人可有刺痛或不适感，部分病例可扪不到肿块，25%～40%表现乳头溢液，特别是在乳头状管内癌，常以乳头溢液为先驱症状，溢液性质多为血性，也可呈浆液性，细胞学检查40%以上可以查到癌细胞，有5%～25%的病例并发乳头湿疹样癌。

2.小叶原位癌 有1/4～3/4为双侧性，可双侧乳腺同时发生，也可先后发生在两侧乳腺内，另一个特点是癌灶体积小，累及乳腺的范围也较窄，即可同时累及几个乳腺小叶，又可累及1个或1个小叶内的几个末梢导管或腺泡，所以癌灶既小又分散，与周围界不清，临床检查多触不到乳内肿块，病人的自觉症状和体征不明显，因此乳腺小叶癌往往不易发现或误诊为乳腺小叶增生，临床诊断的病例多是术前诊断为乳腺良性病变，手术切除后组织学检查中偶尔发现的。

3.小乳腺癌 多数病人无明显的临床症状，多为偶然发现，或在防癌普查中疑为良性肿瘤，做了活检而确诊，X线照片对乳腺微小癌有重要的诊断价值，近年来乳腺超声诊断仪的应用可以发现小至5mm的实性肿瘤，病变多在外上象限或乳晕下，肿物很少与皮肤粘连，质地较硬或韧，边界尚清或稍欠清楚，无明显活动受限，少数人可双侧同时发生，并伴有腋淋巴结肿大。

4.体征 导管内癌的发病多在乳头下，乳晕周围触及大小不等的组织增厚，部分病例无肿块;25%～40%表现为乳头溢液，尤其是血性溢液中，有40%以上做细胞学检查可找到癌细胞，乳管造影及钼靶X线摄影可协助发现和诊断。

(一)治疗 　　

1.处理原则 乳腺癌的处理原则就是依据目前对乳腺癌生物学特性的理解变化直接影响了早期乳腺癌的处理。 　　

(1)乳腺癌是一种全身性疾病，它的转移扩散在很早即可发生，转移规律也不同于原先的解释，即癌细胞首先从原发部位的淋巴管进入附近淋巴结，在其中生长繁殖，充满淋巴结及淋巴管，逐级向下转移，最后通过淋巴-静脉通道进入静脉，形成血行播散。新的理论是：癌细胞在早期即可进入肿瘤本身的血管而发生全身播散。 　　

(2)对原发瘤局部处理的方式不影响生存率，大范围的所谓根治术可能降低局部复发率，而不降低死亡率。术后加或不加放疗，其生存率无明显差别，而且行局部切除后单纯发生在乳房的局部复发并不明显影响生存率。 　　

(3)淋巴结转移是影响生存率的指征，而不是决定性因素，其依据为：

①多年来各种对淋巴结的处理方法(手术清除或放疗)并没有改善总生存率。

②淋巴结不是万能的，癌细胞进入淋巴结后不一定持续地浸润性生长。

③在对局部区域淋巴结-静脉通道或通过肿瘤本身的血管进入血液循环。

④微小的转移灶与生存率无明显关系。Folk认为小于2mm的微小转移灶无血管生长，仅靠渗透性营养供应，可能会长期维持在这一大小，甚至缩小。因此早期乳腺癌淋巴转移率与生存率并不成相应的反比关系，依靠切除有转移淋巴结不能使肿瘤治愈。 　　

2.治疗方法选择 　　

(1)患侧乳房的处理：全乳房切除是安全有效的治疗手段，10年生存率在98%以上，局部复发率仅为0.6%。对直径小于1cm的浸润癌行单纯局部切除肿瘤，局部复发率较全乳切除术高，为8.5%～30%，为非标准手术。行此手术，需注意以下问题：

①必须是病人自愿接受;

②术前通过各种确诊病变为局灶性、单发的非浸润癌或≤1.0cm的镜下浸润，并确定肿瘤的准确部位;

③局部切除后详细病理确诊切片未查到癌，若切缘阳性，就重新切除，术后应密切随访。 　　

(2)腋淋巴结的处理：原位癌的淋巴转移为3%以下，因此常规行全腋淋巴结清除术并无必要，小于1cm的浸润癌率为12.5%～20.9%。有淋巴结转移者，2/3的病例只有1～3枚淋巴结转移，其中40%的阳性淋巴结仅为镜下转移癌，这就是说如果对早期浸润癌一律行腋淋巴结清除术，只有20%左右的病人受益，而80%左右的病人将不幸承受清除术带来的不良影响。因此，早期浸润癌的淋巴结清除术应有选择性。选择标准术：对于广泛性的导管内癌(多有镜下浸润)，分化较差的早期浸润癌或临床有腋淋巴结肿大的早期乳腺癌病人，应行中位或全腋淋巴结切除术，对于直径≤1cm而无以上指征者，则宜行低位或中位腋淋巴结清扫术。临床无腋淋巴结肿大的小叶原位癌，一般不行腋淋巴结清除术。 　　

3.辅助治疗 无淋巴结转移的小乳腺癌经外科处理的生存率很高，如直径≤1cm无淋巴转移的浸润癌单纯手术的治愈率已可达到95%，再给予辅助治疗，生存率提高也不过4%～5%，治疗潜在的益处可能被药物本身的不良反应所抵消。应根据肿瘤大小、分化程度，选择切实可行、有效、安全的治疗措施。目前普遍接受的原则为：

①原位癌，小乳癌无淋巴结阳性，不宜用联合治疗。

②绝经前妇女，腋淋巴结阳性，宜用联合化疗。

③绝经后妇女，腋淋巴结阳性，ER(+)者，用抗雌激素(如TAM)治疗，由于ER测定受多方面因素的影响，在某些ER(-)病人亦可考虑应用。

④围绝经期妇女腋淋巴结阳性有预后不良指征者，如原发肿瘤>3cm，肿瘤分化差，ER(-)，有淋巴管及血管侵犯及癌基因分析有预后不良因素等，可考虑应用化疗。 　　

(二)预后 　　

早期癌的预后受下列因素的影响。 　　

1.肿瘤的大小及腋淋巴结状况 肿瘤直径≤1.0cm病人的预后(10年复发率<10%)明显优于肿瘤直径为1.1～2.0cm的病人。且在肿瘤直径≤1.0cm组中，复发的危险性也随肿瘤的直径增加而增加，有腋窝淋巴转移的病例预后差。 　　

2.ER、PR状态 肿瘤受体阳性的病人比阴性的病人预后好，5年复发率相差8%～10%。 　　

3.组织学类型 小叶原位癌似乎较导管内癌的预后好。 　　

4.细胞增殖比率 通过各种手段对乳腺癌标本的细胞增殖比率测定发现，其与肿瘤的发生、发展密切相关。应用DNA流式细胞计数仪对细胞DNA的SF及倍体状况的测定表明：细胞核SF与预后有密切关系，而倍体状况与预后的关系不明显。

1.避免精神刺激，保持情绪稳定，培养良好的心理素质，可以增强机体的抗癌能力。适量运动，可以减少乳腺癌的发病机会。 　　

2.获得足够的阳光，可使人体取得所需要的维生素D。因为维生素D具有防止乳腺癌的作用。每天保证有10-15分钟的日照时间，可防止乳腺癌的发生。

3.避免接受过多的放射线照射。尤其在经期、妊娠期，对放射线很敏感，应尽量避免。 　　

4.对乳房进行适当的生理保护。提倡母乳喂养，断奶要缓慢进行。采用合适的乳罩以改善乳房血液和淋巴循环。 　　

5.及时治疗乳房的癌前期病变。如囊性小叶增生、乳腺乳头状瘤、乳腺增生病有上皮高度增生与不典型性增生者。 　　

6.适当节制动物脂肪的摄入，少饮酒。过多的食用肉类、煎蛋、黄油、动物脂肪可增加乳腺癌危险性;而绿色蔬菜、水果、鲜鱼、奶制品可减少患乳腺癌的风险。 　　

7.更年期妇女尽量避免使用雌激素。 　

8.平时定期体检。专家建议35岁以上的妇女应该每2-3年进行乳腺超声、乳透或钼靶摄片检查。若为乳腺癌易发人群，年龄40岁以上者则应每年做1次检查。 　　

9.下列易发人群更要加强自我保护，在乳腺出现肿块、溢液等异常时，应及时去医院检查，不要贻误病情。有乳腺癌家族史者，尤其是母亲或姐妹患有乳腺 癌者，自己患病的可能性较大;初次月经早(12岁以前)或停经晚(50岁以后)者患乳腺癌机会比其他人高;30岁以后生第一胎、未曾生育者或未婚者，患乳 腺癌的机会多于其他人;反复多次接受放射线的，也可增加乳腺癌的机会;常食高脂肪食物且肥胖者易得乳腺癌。

诊断

小叶原位癌在临床触不到肿块，仅仅为增厚的乳腺组织，经活检后方可确诊。

导管内癌50岁以上有乳头溢液可视为重点怀疑对象，70岁以上乳头溢液者，约20%为癌所致，由于部分病人往往先有乳头溢液，后有肿块，甚至根本触不到肿块，所以对年龄较大，有乳头溢液者应先做溢液涂片细胞学检查，必要时应行乳管造影检查，钼靶X线摄影，如发现小点状钙化阴影则有助于管内癌的诊断。

鉴别诊断

1.乳腺增生 乳腺增生又称乳腺结构不良，是妇女最常见的非炎性，非肿瘤性乳腺疾病，多因妇女内分泌功能紊乱，其中主要是雌激素分泌过多，引起乳腺增生与复旧不全，临床表现为多种病理改变：

①乳痛病;

②乳腺增生;

③硬化性乳腺病;

④乳腺囊性增生等，发病年龄多为20～40岁，发达国家发病率可达1/3，国内约占50%，半数人均有症状，主要表现为乳腺组织增厚，稍晚则可触到大小不等的结节，与皮肤和乳腺后方均无粘连，有时能触到具有囊性感的肿块，并有5%的病人有乳头溢液，好发生在乳腺外上象限，多为双侧，病人多伴有不同程度的疼痛，并可放射到肩，背部，月经前明显，月经来潮后即可缓解或解除，而乳腺癌一般无疼痛，即使疼痛，也常为胀痛，刺痛，与月经周期无明显关系。

囊性增生伴乳头溢液者多为双侧多孔的浆液性溢液，而乳腺癌多为单孔溢液，乳腺囊性增生症扪诊常为散在结节或增厚块，囊肿病时扪及局限硬块，有时边界不清，而乳腺癌多为边界不清，质地坚硬，活动性差的肿块，并且有时伴有皮肤及乳头的改变，乳腺囊性增生的X片表现为散在斑片或密度增高影，密度不均，边缘模糊，形似云团或棉花样，B超检查多无实质占位，可有结构不良表现，不均质的光斑回声增多，囊肿病可见大小不一的椭圆或圆形致密影，密度均匀，边界清楚，B超检查可见椭圆或圆形病变，边界清楚，完整，后壁有回声增强效应，而乳腺癌的X片和B超具有与此不同的特殊征象，对高危人群而临床可疑者以及局限性腺病，仍须作针吸活检或切除活检。

2.乳腺导管扩张 本病又称浆细胞性乳腺炎，其实大量的浆细胞浸润，系乳腺导管扩张症的病变发展过程某一阶段的继发病理改变，乳腺导管潴留性扩张，才是真正的病理改变，多发生在37～50岁中年妇女，主要表现为乳房疼痛，乳头溢液，乳头可内陷，极似乳腺癌，极易误诊，术前误诊率高达90%以上。

以下各点可与乳腺癌鉴别：

①病人年龄较轻，多在40岁左右，

②乳头溢液多为浆液性或脓性，少数也可为血性，

③乳头或乳晕下有时可触到增粗的乳管，

④乳房肿块多位于乳晕周围，伴有疼痛，与大导管关系密切，

⑤乳腺有炎性表现或有炎症病史及哺乳障碍史，乳房肿块可有缩小或增大的情形，

⑥乳管造影可显示导管扩张，

⑦乳头溢液有大量的炎细胞，

⑧乳腺肿块穿刺可见大量炎细胞或脓细胞，

⑨腋窝淋巴结肿大，质较软并有压痛。

乳腺X线检查可见乳腺内有一阴影，与乳腺癌不易区分，但乳管造影可见乳晕下大导管扩张，迂曲，严重者呈囊肿样，乳头部表现导管狭窄，无充盈缺损，伴有急性炎症时，造影可见导管渗透性增强，造影剂可渗至导管周围间质中，导管周围可形成晕状阴影，伴有慢性炎症时，表现导管粗细不匀，其间有小囊肿，后期呈硬化性改变时，管腔变细。

3.乳腺结核 乳腺结核病是因结核杆菌血行播散的结果，原发病灶多见于肺和肠系膜淋巴结结核，由邻近结核病灶直接蔓延或经淋巴道逆行传播而来，此病在我国比较少见，但实际数目可能会很高，多数在门诊见到，往往表现为乳腺慢性感染，反复发作，经久不愈，诊断困难。

病人常为20～40岁的女性，多为已婚，并曾生育，病程进展缓慢，开始时多为一个或数个结核病灶，呈结节样，触之不痛，与周围组织分界不清，逐渐与皮肤发生粘连，数月后肿块软化，形成寒性脓肿，脓肿破溃后形成溃疡或窦道，排出豆渣样稀薄的脓液，肿块不软化，而发生纤维增生，引起部分乳房硬化，常使乳房严重变形或乳头内陷。

乳腺结核均以乳房肿块就诊，常诊断为乳腺癌，误诊率为56.7%，根据临床观察，乳腺结核有以下特点：

①病人多为中青年妇女，

②多数有结核病史，或有其他部位的结核，

③病变都有炎症史，肿块时大时小，对抗结核药物治疗有效，

④肿块局部可有发红，破溃等历史，部分囊肿有囊性感，

⑤肿块针吸可见有干酪样组织，有稀薄的脓液，

⑥有乳头溢液史，可为脓性，

⑦少数病人的乳头溢液或针吸出的脓液，涂片可见有结核杆菌，

⑧乳腺X线检查多数无异常，并有呈淡阴影者，

⑨有乳腺结核与乳腺癌有并存者，约占5%。

4.乳腺脂肪坏死 乳腺脂肪坏死是显性或非显性乳腺外伤后的一种病理改变，坏死初期伴有出血，炎症和囊肿样改变，坏死晚期发生纤维化，肿块变硬，界限不清，皮肤有粘连，常被误诊为乳腺癌，误诊率可达87.5%，其中70.3%误诊为癌，主要鉴别分析如下：

①缺乏特征性临床表现，本病肿块一般较硬，形态不规则，酷似乳腺癌，一般在临床上分2型：腺体外型，表浅，位于乳腺的皮下，形态不规则，有炎性改变，易诊断为乳腺结核;腺体内型，肿块位于乳腺实质内，缺乏特征，易被误诊为乳腺癌，

②缺乏有效的辅助检查，尤其是中老年妇女，肿块位于皮下，且肿块不见增长或有缩小情形，并乳腺有外伤史，转移淋巴结应做切除活检。

5.急性乳腺炎 急性乳腺炎常见于分泌性乳房，特别是初产后3～4周，病原菌大多数是金黄色葡萄球菌和少数为链球菌，感染途径多因乳头皲裂处逆行感染所致，也可因细菌直接侵入乳管，上行至腺小叶引起感染。

开始时乳腺局部表现红，肿，热，痛，以及周围淋巴结肿大，当形成坏死液化时，可有脓肿，乳房肿大，活动性强，变硬有压痛，形成脓肿时，肿块软化有波动感，同时感全身不适，寒战，高热，X线表现结构界限较明显模糊的片状致密影，皮肤增厚，皮下脂肪显示紊乱，有较多的血管和淋巴管阴影，并出现索条状结缔组织模糊影，有时可伴有泥沙样钙化病灶。

急性乳腺炎与乳腺癌比较：

①乳腺皮肤无橘皮样改变，无卫星结节，

②乳腺肿块很少占据全乳，半数以上有囊性感，

③乳腺肿块较少见，

④多数体温及白细胞计数增高，

⑤消炎治疗有效，

⑥针吸多为脓液或有炎细胞，有助于诊断。

6.慢性乳腺炎及脓肿 慢性乳腺炎及脓肿均为急性乳腺炎治疗不及时或不当所致，少数脓肿源于囊肿感染，慢性乳腺炎常有脓肿形成，触之为肿块，边缘不清，呈囊性感，可有轻压痛，与周围组织有轻度粘连感，X线所见为局部致密的片状影，边界不清，皮肤稍增厚，乳腺脓肿可表现为边缘较清楚的圆形或椭圆形不规则的致密阴影，中心部位无结构，周围可因水肿密度较淡。

7.乳腺单纯囊肿 在乳腺中部较为常见，多由于乳腺导管上皮细胞增生，增多，导致导管延长，迂曲，折叠，在折叠处导管由于缺血可发生坏死，形成囊肿，以后管壁萎缩，X线平片上表现为圆形，椭圆形致密阴影，密度均匀，边缘光滑锐利，由于囊肿挤压周围的脂肪组织而出现透亮晕，单发囊肿为原形，多发囊肿为椭圆形，囊壁光滑整齐。

8.积乳囊肿 较少见，在哺乳期因某一乳管阻塞，即形成囊肿，囊肿可单发或多发，呈灰白色，内含乳汁或干酪样物质，囊壁厚薄不一，大小不等，可发生在任何部位，以较深的乳腺部位最常见，X线显示圆形或椭圆形的透亮区，体积小，一般为1～1.5cm，偶见有>3cm者，边缘光滑锐利，密度稍低于脂肪。

9.乳腺纤维瘤 乳腺纤维瘤多发生于20～25岁青年妇女，由腺体和纤维组织所构成，有青春型和巨纤维腺瘤型两种，但无质的不同，该病的发生与雌激素有密切关系，有单发和多发两种，单发的乳腺纤维瘤好发于乳腺外上象限，多为较小的卵圆形肿块，月经初潮前生长的纤维瘤都可生长较大，表面光滑，质坚韧，肿瘤边界清楚，与皮肤和周围组织无粘连，在乳房内容易推动，触之有滑动感，生长缓慢，数年内可无变化，但妊娠期可迅速增大，多发性乳腺纤维瘤表现均匀一致，中等硬度，大小不等，较大的可呈分叶状，光滑，质韧，边界清楚，肿瘤中心有钙化颗粒。

乳腺纤维腺瘤外有包膜，切面呈灰白色，有光亮，不平滑，肉眼可见切面有多数不规则的裂隙为扩张的乳管。

巨纤维瘤X线平片可见为密度均匀的巨大肿块影，呈分叶状，周围组织被压形成透亮区，肿瘤中心可有钙化影，附近多伴有血管增粗和曲张。

乳腺纤维瘤虽瘤体很小，但恶变的机会较大，因此还必须认真治疗。

10.乳管内乳头状瘤 乳管内乳头状瘤多发生在40～50岁的妇女，75%发生在接近乳头的大乳管内，或发生在乳头附近与乳管相连的囊肿内，可单发也可多发，瘤体很小，但常带有绒毛及较多的薄壁血管，极易出血。

临床多无疼痛，在非月经周期间自乳头溢出血性液体，肿块多摸不到，如果若扪查到肿块，多为几个毫米直径，位于乳晕区，乳瘤常呈圆形，质较硬，不与皮肤有粘连，可推动，轻压此肿瘤，即可有乳头血性溢液。

乳管内乳头状瘤约6%～8%可癌变，故术前应做乳管造影，以明确诊断，手术应切除彻底，以患病乳管及其周围腺体组织一并切除，以免后患，年龄较大的妇女，应做乳房单纯切除。

一般无并发症。