幼年型皮肌炎

幼年型皮肌炎(juvenile dermatomyositis，JDM)是一种以免疫介导的多系统疾病，特点是横纹肌和皮肤的急性或慢性的非化脓性炎症，早期存在不同程度的闭塞性血管病，晚期发生钙化，约10%合并其他结缔组织病，如JRA、SLE，硬皮病等，少数合并恶性肿瘤。死因主要为呼吸衰竭和胃肠道溃疡，出血。

幼年型皮肌炎是由什么原因引起的？

(一)发病原因

本病病因和发病机制不明，其发病与感染和免疫功能紊乱有关，多种感染，尤其是病毒感染，特别是柯萨奇病毒与皮肌炎发病有关，感染引起淋巴细胞释放细胞因子等机制损害肌纤维;同时肌肉蛋白变性而具有了抗原性，产生的自身抗原抗体反应也可能起一定作用，一般认为本病为细胞介导的免疫失调所引起的骨骼肌疾病，皮肌炎患儿HLA-B8和DR3明显增加，但与家庭遗传的关系尚未确定。

(二)发病机制

广泛血管炎是儿童皮肌炎的主要病理变化，小动脉，小静脉和毛细血管可见血管变性，栓塞，多发性梗死，在电镜下血管变性以内皮细胞变化为主，内皮细胞肿胀，变性，坏死，引起血小板堆积，血栓形成而造成管腔狭窄和梗阻，这种血管改变可见于皮肤，肌肉，皮下组织，胃肠道，中枢神经系统和内脏的包膜，皮肤改变表现为表皮萎缩，基底细胞液化变性，真皮水肿，慢性炎性细胞浸润，胶原纤维断裂与破碎，甲皱部位可以见到表皮下毛细血管因内皮肿胀而致扩张，增大，数量减少和呈扭曲状，严重者，用肉眼都可见到，肌肉组织由于肌束周围肌纤维小血管病变，使肌纤维粗细不等，变性，坏死，病程较长者，肌纤维萎缩或为纤维性结缔组织替代，钙质沉着，胃肠道血管损害可形成溃疡，出血和穿孔。

一般为隐匿性起病，1/3急性起病，发热不规则，38～40℃，常诉乏力，不适，关节痛，厌食和体重减轻，易激惹，大运动量活动减低。

1.肌肉症状 患儿诉轻度肌痛或肌肉僵硬，肌无力，起病时多见于下肢肢带肌，导致不能行走，不能上楼梯，颈前屈肌和背肌无力导致不能抬头和维持坐位，病变肌肉呈对称分布，近端肌明显，如髋，肩，颈屈肌和腹肌;受累肌肉偶呈水肿样，稍硬，轻压痛;肌力减退，患儿不能从卧位坐起，不能从坐位站起，不能下蹲或下蹲后不能起立，上下楼梯困难;重症累及肢体远端肌肉，患儿可完全不能动弹，10%患儿咽喉肌受累，导致吞咽困难;5%患儿面肌和眼外肌受累导致面部表情少，眼睑外翻，深腱反射一般存在，晚期有肌肉萎缩和关节挛缩。

2.皮肤症状 3/4患儿有典型皮肤改变，可为首发症状，亦可肌肉症状出现数周后才有皮肤病变：

(1)皮疹：上眼睑皮肤变为紫红色，伴有水肿，面部弥漫呈紫色或紫红色，颈部和上胸部“V”字区，躯干部及四肢伸侧等处可出现弥漫性或局限性暗红色斑，皮疹轻重程度及持续时间不等，皮疹消退后可留有色素沉着。

(2)Gottron斑：关节伸侧对称性变化，为有光泽的红斑样萎缩性鳞片状斑，皮肤萎缩区呈淡粉红色，早期皮肤增厚呈白色，故亦称火棉胶斑，Gottron斑常见于近端指间关节，其次掌指关节，远端指间关节;脚趾罕见;肘，膝，踝关节伸侧亦可累及。

(3)甲皱：皮肤明显发红，甲皱毛细血管扩张，毛细血管增厚，弯曲和中断。

(4)晚期：可产生皮下钙化和皮肤溃疡，从破溃处排出白色钙盐。

3.消化道症状 有口咽部溃疡，全腹痛，黑粪，偶有呕血，示消化道黏膜弥漫性出血性炎症或急性肠系膜动脉栓塞;胃肠道穿孔时膈下有游离气体;腹胀时应疑及麻痹性肠梗阻。

4.其他 可有黄疸，肝大和肝功能异常，淋巴结肿大，雷诺现象，脾肿大，常可累及心，肺，泌尿生殖系统和中枢神经系统。

(一)治疗 　　

1.一般治疗 注意避免阳光照射，出门宜带帽子和手套，皮肤护理，避免外伤引起溃疡和溃破处继发感染;注意心脏功能和呼吸情况;低盐饮食;肢体注意功能位，及时进行按摩和体疗。 　　

2.皮质激素 泼尼松2mg/(kg?d)，最大量≤60mg/d，分次服用，共服用1个月，后改为1mg/(kgd)，随后逐渐减量，连用2年以上;急性期可用甲泼尼龙大剂量冲击疗法，10～30mg/(kg?d)(≤1000mg/d)静脉滴注1～3天。注意本病时有消化道吸收障碍，口服泼尼松不能吸收，宜改用静注。 　　

糖皮质激素是一线治疗药物.早期足量使用是最有效的方法。甲泼尼龙冲击治疗用于病情严重危及生命时，在疾病发作6个月内使用Rider等总结22例JDM患儿应用甲泼尼龙冲击治疗的疗效。20～30 mg/(kg.d)，连续3d，以后每周或每2周冲击1次。共冲击5次 ，平均随访3.2年，有86%的患儿肌力和皮肤恢复正常。Huang顾性分析24例JDM患儿应用甲泼尼龙冲击治疗。平均随访5.3年，13例1个月内肌酶正常，2.5个月肌力改善。 　　

3.羟氯喹 剂量6mg/(kg?d)，可控制皮肤病变发展。 　　

4.免疫抑制剂 其与糖皮质激素联用可减少免疫抑制剂用量，并有利于病情的控制。 一般可选用： 　　

(1)甲氨蝶呤(MTX)0.35～0.65mg/(kg?次)，每周1次，口服、静脉注射或肌注。 　　

(2)环磷酰胺(CTX)0.5～0.75g/(m2?次)，每月1次静滴。 　　

(3)硫唑嘌呤(azathioprine)1～3mg/(kg?d)，口服。 　　

(4)环孢素(cyclosporine A)2.5～7.5mg/(kgd)，口服。重症可选用2种免疫抑制剂。甲氨蝶呤因不良反应相对较小而被首选，主张早期应用。Fisler等112研究35例JDM患儿，31例有肌无力症状者使用甲泼尼龙冲击[30 mg/(kg?d)，连续3d]或大剂量泼尼松[1-2 mg/(kg?d)]，以后每周冲击1次或口服 1 mg/(kg?d)，肌酶正常后逐渐减量;另外4例无肌无力患儿采用羟氯喹治疗。 　　

5.免疫球蛋白静注(IVIG) 1～2g/(kg?次)，每月1次，一般可用于对皮质激素依赖的患儿糖皮质激素治疗产生抵抗的长期慢性患者的辅助治疗。IgA缺乏的患者高度敏感，而溃疡或血管炎型的JDM疗效较差。AI―Mayouf等研究18例对糖皮质激素抵抗的JDM患儿，使用免疫球蛋白冲击[0.3～0.5g/(kg?d)，连续 3～5d]治疗，其中l0例与免疫抑制剂联用。3个月后12例减量至原糖皮质激素量的50%，还有6例仍呈糖皮质激素依赖性。 　　

6.皮肤钙沉着的治疗 除早期使用足量的糖皮质激素及免疫抑制剂预防皮肤钙沉着外，近年有少数文献报道使用地尔硫革 、磷酸盐 、丙磺舒 、华法林治疗钙沉着。Mukamel等I 认为阿仑磷酸盐可有效治疗由活化巨噬细胞介导引起的JDM。当JDM在静止期，钙沉着处发生溃疡、感染或位于危险部位，可采用外科引流。 　　

7.物理疗法 属一线治疗方法，可增强肌力、改善肌肉耐力。防止肌挛缩及肌萎缩。当疾病处于活动期时不提倡运动，在临床症状开始改善时即可开始游泳训练，其他的康复形式包括被动牵引、对抗练习、步态校正 、耐力锻炼 、呼吸肌及胸肌锻炼。 　　

8.血浆交换 可去除特异性自身抗体及参与组织损伤的非特异性炎症介质、免疫复合物和血管壁沉积的Ig、C3。有人用本法治疗35例患者，32例获症状改善。但同时要并用泼尼松和CTX或苯丁酸氮芥。 　　

(二)预后 　　

在应用肾上腺皮质激素前，本病的死亡率约为40%左右，肾上腺皮质激素的应用，已使预后大为改观，早期强有力的治疗可改变皮肌炎的病程，约90%的患儿达到完全缓解和正常生活。少数病儿有轻度肌萎缩。5%患儿有严重后遗症，需用轮椅。20%～40%患儿发生钙质沉着，严重者可引起运动障碍。病程及病变严重程度与预后有关(表1)。多数患儿疾病活动期为2年，经过治疗可达到完全缓解，少数病儿可有多次复发或呈慢性持续状态，病情可持续3～5年或更长。北京儿童医院对1977～1992年住院的皮肌炎患者进行长期随访，证明皮肌炎经过长期治疗，多数患者可获得缓解。其中部分病例复发，其中1例复发7次，皮质激素停药过早，减量过快均是导致复发的重要原因。本病的死亡原因为软腭及呼吸肌受累、胃肠道出血及穿孔、肺部受累和继发感染等。

1.本病发病与感染和免疫功能紊乱有关，因此，积极防治感染，尤其是病毒感染，特别是柯萨奇病毒感染，应可降低本病的发生; 　　

2.该病又能与环境有关，与季节 、地理位置有密切联系，因此应多注意自身生活所处的环境; 　　

3.疫苗、药物及骨髓移植等亦可诱发JDM，这需要我们时刻警惕药物的使用和注射。

诊断

典型的皮肌炎诊断不困难，有典型皮疹，对称性近端肌无力，再结合血清肌酶，肌电图和肌活检改变，即可做出诊断，目前多应用Bohan 1975年提出的标准：

1.对称性近端肌无力 可伴吞咽困难及呼吸肌无力。

2.典型的皮肤改变 包括上眼睑皮肤呈紫红色伴眼眶周围水肿;以及掌指关节和近端指间关节背侧有红色鳞屑样皮疹(Gottron征)。

3.实验室检查 血清骨骼肌酶活性升高，特别是肌酸激酶，谷草转氨酶和醛缩酶。

4.肌电图异常

①低电位，短时限多相波;

②纤颤电位，阳性棘波，插入电位延长;

③安静时高波幅异常放电等。

5.肌肉活检 典型肌原性损害。

鉴别诊断

1.感染后肌炎 一些病毒感染，特别是流感病毒A，B和柯萨基病毒B后可出现急性一过性肌炎，可有一过性血清肌酶增高，3～5天后可完全恢复，此外，旋毛虫病，弓形体病及葡萄球菌感染均可引起和皮肌炎相似的症状，应予以鉴别。

2.重症肌无力 应与无皮疹的多发性肌炎相鉴别，本病特征为全身广泛性肌无力，受累肌肉在持久或重复活动后肌无力加重，多伴有眼睑下垂，往往晨轻傍晚重，血清肌酶和肌活检均正常，抗乙酰胆碱受体(AchR)抗体阳性，新斯的明试验可资鉴别。

3.进行性肌营养不良 本病为男性发病，有典型的鸭型步态及腓肠肌假性肥大，有明显的家族史。

此外，应与风湿性疾病中的系统性红斑狼疮及混合结缔组织病相鉴别，其他还应与表现为肌无力和瘫痪的疾病，如多发性神经根炎，脊髓灰质炎及脊髓炎等相鉴别。

咽喉肌受累可导致吞咽困难，消化道黏膜弥漫性出血性炎症或急性肠系膜动脉栓塞，可发生胃肠道穿孔，麻痹性肠梗阻，可并发黄疸，肝大，淋巴结肿大，雷诺现象，脾肿大等，晚期有肌肉萎缩和关节挛缩等。