原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism，简称原醛症)，是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压，低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特发性醛固酮增多症。

(一)发病原因

病因尚不甚明了，根据病因病理变化和生化特征，原醛症有五种类型：

1.肾上腺醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma,APA) 发生在肾上腺皮质球状带并分泌醛固酮的良性肿瘤，即经典的Conn综合征，是原醛症主要病因，临床最多见的类型，占65%～80%，以单一腺瘤最多见，左侧多于右侧;双侧或多发性腺瘤仅占10%;个别患者可一侧是腺瘤，另一侧增生，瘤体直径1～2cm之间，平均1.8cm，重量多在3～6g之间，超过10g者少见，肿瘤多为圆形或卵圆形，包膜完整，与周围组织有明显边界，切面呈金黄色，腺瘤主要由大透明细胞组成，这种细胞比正常束状带细胞大2～3倍，光镜下显示肾上腺皮质球状带细胞，网状带或致密细胞，以及大小不同的“杂合细胞”，“杂合细胞”表现了球状带和束状带细胞的特点，有些腺瘤细胞可同时存在球状带细胞弥漫性增生，电镜下瘤细胞的线粒体嵴呈小板状，显示球状带细胞的特征，醛固酮瘤的成因不明，患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行，而对血浆肾素的变化无明显反应，此型患者其生化异常及临床症状较其他类型原醛症明显且典型。

2.特发性醛固酮增多症(idiopathic hyper aldosteronism，IHA) 简称特醛症，即特发性肾上腺皮质增生，占成人原醛症10%～30%，而占儿童原醛症之首，近年来发病率有增加趋势，其病理变化为双侧肾上腺球状带的细胞增生，可为弥漫性或局灶性，增生的皮质可见微结节和大结节，增生的肾上腺体积较大，厚度，重量增加，大结节增生于肾上腺表面可见金色结节隆起，小如芝麻，大如黄豆，结节都无包膜，这是病理上和腺瘤的根本区别，光镜下可见充满脂质的细胞，类似正常束状带细胞，结节大都呈散在分布，也可呈簇状，特醛症的病因还不清楚，特醛症组织学上具有肾上腺被刺激的表现，而醛固酮合成酶基因并无突变，但该基因表达增多且酶活性增加，有的学者认为，特醛症的发病患者的球状带对ATⅡ的过度敏感，用ACEI类药物，可使醛固酮分泌减少，还有的学者提出特醛症发病机制假说：中枢神经系统中某些血清素能神经元的活性异常增高，刺激垂体产生醛固酮刺激因子(aldosterone stimulating factor，ASF)，β-内腓肽(β-endorphin，β-END)和α-黑色素细胞刺激激素(α-melanocyte stimulating hormone，α-MSH)过多，致使肾上腺皮质球状带增生，分泌大量的醛固酮，研究还发现，血清素拮抗药赛庚啶可使此种类型患者血中醛固酮水平明显下降，提示血清素活性增强，可能与本症的发病有关，但尚无证据表明前述任何一种前阿片黑素促皮质激素原(pro-opiomelanocortin，POMC)产物在特醛症患者血循环中达到可刺激球状带细胞功能的浓度，特醛症患者的生化异常及临床症状均不如APA患者明显，其中血醛固酮的浓度与ACTH的昼夜节律不相平行。

3.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(glucocorticoid-remediable aldosteronism，GRA) 又称地塞米松可抑制性醛固酮增多症(dexamethasone suppressible hyperaldosteronism，DSH)，自1966年Suther-land DJA等报道第一例以来，至1990年国外文献报道了50余例，国内也有个例和家系报道，是一种特殊类型的原醛症，约占1%，多于青少年起病，可为家族性或散发性，家族性者以常染色体显性方式遗传，肾上腺呈大，小结节性增生，其血浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行，本症的特点是，外源性ACTH可持续刺激醛固酮分泌，而小剂量地塞米松可抑制醛固酮的过量分泌，并使患者的血压，血钾和肾素活性恢复正常，其发病的分子生物学机制研究发现，编码醛固酮合成酶的基因和编码11β-羟化酶的基因发生非对等交换，并产生了一个新的嵌合基因，嵌合基因的5′端为11β羟化酶受ACTH调节的序列，其3′端则为醛固酮合成酶的编码序列，嵌合基因转录翻译产物具有醛固酮合成酶的活性，但因其5′端含有受ACTH调节的序列，可导致醛固酮的合成和分泌受ACTH的调节并主要在束状带表达，当使用外源性皮质激素时，因反馈抑制了垂体ACTH的分泌，嵌合基因的表达水平下降，醛固酮的分泌也降低，故给患者外源性地塞米松，可较满意地控制病情。

4.原发性肾上腺皮质增生(primary adrenal hyperplasia，PAH) 约占原醛症的1%，Kater等在1982年发现有4例介于APA和IHA之间的病例，其病理形态上与IHA相似，可为单侧或双侧肾上腺球状带增生，但其生化改变与APA相似，本症对螺内酯治疗有良好的反应，肾上腺单侧或次全切除可纠正醛固酮过多的症状和生化异常。

5.醛固酮生成腺癌(aldosterone-producing carcinoma，APC) 它是肾上腺皮质腺癌(adrenal cortical carcinoma)的一种类型，约占原醛症的1%～2%，可见于任何年龄段，但以30～50岁多发。

在文献中也有将异位醛固酮分泌腺瘤和癌(ectopic aldosterone producing adenoma and carcinoma)归入原醛症中的一个类型，极为罕见，可发生于肾脏，肾上腺残余组织或卵巢。

(二)发病机制

不论何种病因或类型所致的原醛症，其病理生理变化均由超生理需要量的大量醛固酮所致，主要为高血钠，低血钾，肾素-血管紧张素系统被抑制以及碱中毒。

醛固酮是人体内最主要的盐皮质激素，它的主要生理作用是促进肾脏远曲小管和集合管对钠离子的重吸收及对钾离子排泄，原醛症患者可分泌大量醛固酮，发挥上述生理效应：①使钠重吸收增加，尿钠排出减少，钠代谢呈“正平衡”，体内钠潴留导致细胞外液扩张，血容量增多;②细胞外液中Na 的浓度增高后，Na 向细胞内转移，血管壁细胞内的钠浓度增高，可使管壁对血中去甲肾上腺素等加压物质的反应增强;③动脉血管壁平滑肌细胞内的钠浓度增加，致使细胞内水潴留，血管壁肿胀，管腔狭窄，外周阻力增加，由于上述因素的综合作用，形成高血压。

当血钠浓度增高和细胞外液扩张达到一定程度时，心房内压力感受器受刺激，心房肌分泌心钠素(心房利钠多肽atrial natriureticpolypeptide，ANP)，心钠素是一种排钠，利尿，降血压的循环激素，它的分泌受血中的钠浓度和血容量的影响，血钠浓度增高或血容量增加均能刺激心房内压力感受器，使心房肌细胞释放心钠素，心钠素分泌增多继而抑制肾近曲小管对钠的重吸收，使到达远曲小管的钠离子浓度增加，超过醛固酮作用下远曲小管重吸收钠的能力，尿钠排泄增加，从而代偿了大量醛固酮的钠潴留作用，使钠代谢达到近乎平衡状态，不再继续潴钠，因而避免或减少细胞外液进一步扩张所致的恶性高血压，水肿，心力衰竭等的发生，此种在大量醛固酮作用下，肾小管摆脱醛固酮的影响，不再继续出现显著潴钠，称为对盐皮质激素的“脱逸(escape)”现象，心钠素还可以抑制肾小球旁细胞肾素的分泌及肾上腺皮质醛固酮的分泌，并能对抗血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)的缩血管作用。

醛固酮的排钾作用与其钠重吸收的作用密切相关，醛固酮促进肾远曲小管排钾的作用，受到达远曲小管Na 浓度的影响，远曲小管内Na 的含量越高，尿中K 排出越多，反之肾远曲小管内Na 的含量减少，K 分泌减少，尿中的K 排出亦减少，所以当钠摄入减少或近曲小管钠重吸收增加，到达远曲小管的钠减少时，醛固酮的排钾作用即明显减弱，尿钾排出是一个被动过程，当远曲小管腔内的Na 被重吸收后，肾小管腔内液的电离子呈负性状态，此时小管细胞内的阳离子K 和H 即随着电化学梯度被分泌至小管腔内液中而随尿排出，原醛症患者由于大量醛固酮促进远曲小管的钠重吸收增加，故钾的排泄亦增加，尿中大量失钾，导致机体严重缺钾，出现一系列因缺钾而引起的神经，肌肉，心脏，肾脏及胰腺的功能障碍，而且，钾的排泄不受“脱逸”的影响而减少，这是由于钠“脱逸”是在心钠素的作用下，近曲小管的钠重吸收减少，而并非远曲小管中钠重吸收减少所致，故远曲小管中钠重吸收以及Na -K 交换不变，钾仍不断丢失，因此原醛症患者高血钠常不明显，但低血钾却非常普遍，细胞内大量钾离子丢失后，此时细胞外液的Na 和H 进入细胞内，Na 和H 离子由细胞内排出的效能降低，故细胞内Na 和H 增加，细胞外液 H 减少，引起细胞内液pH下降呈酸血症，细胞外液血的pH上升，CO2CP增高呈碱血症。

在临床常见由其他原因(如厌食，呕吐，腹泻)引起体内缺钾时，肾小管上皮细胞的K 含量减少，于是远曲小管内的Na -K 交换减少，Na -H 交换增加，尿呈酸性，而在原醛症患者中，尽管肾小管上皮细胞内缺钾，但由于大量醛固酮的潴钠排钾作用，远曲小管中Na -K 交换仍被促进，Na -H 交换则被抑制，肾小管细胞分泌H 减少，故尿不呈酸性，而呈中性，甚至碱性或弱碱性，因此细胞内液酸中毒，细胞外液碱中毒及碱性尿就成为原醛症的特征，碱中毒时细胞外液游离钙减少，加上醛固酮促进尿镁排出故使血镁降低，同时原醛症患者高血容量，使入球小动脉的邻球装置细胞压力感受器兴奋性增高，抑制肾小球旁器细胞分泌肾素，从而减少血管紧张素的生成，故呈现典型的低肾素原醛症的临床表现。

不论何种病因或类型的原醛症，其临床表现均是由过量分泌醛固酮所致，原醛症的发展可分为以下阶段：①早期：仅有高血压期，此期无低血钾症状，醛固酮分泌增多及肾素系统活性受抑制，导致血浆醛固酮/肾素比值上升，利用此指标在高血压人群中进行筛查，可能发现早期原醛症病例;②高血压，轻度钾缺乏期：血钾轻度下降或呈间歇性低血钾或在某种诱因下(如用利尿剂，或因腹泻)出现低血钾;③高血压，严重钾缺乏期：出现肌麻痹。

1.高血压 是原醛症最常见的首发症状，临床表现酷似原发性高血压，有头痛，头晕，乏力，耳鸣，弱视等在门诊内科就诊，可早于低钾血症2～7年前出现，大多数表现为缓慢发展的良性高血压过程，呈轻～中度高血压(150～170/90～109mmHg)，随着病程，病情的进展，大多数患者有舒张期高血压和头痛，有的患者舒张压可高达120～150mmHg，少数表现为恶性进展，严重患者可高达210/130mmHg，对降压药物常无明显疗效，眼底病变常与高血压程度不相平行，但同样可引起心，脑，肾等靶器官损害，如左心室肥厚，心绞痛，左心功能不全，冠状动脉瘤和主动脉夹层;一过性脑缺血发作或脑卒中，视网膜出血;肾功能不全等。

原醛症患者虽以水，钠潴留血容量增加引起血压增高，但因“脱逸”现象的产生，使原醛症多数患者高血压呈良性经过且不出现水肿，APA患者夜间血压呈“勺形”下降，似乎仍存在昼夜节律，GRA型患者常有母系高血压病史。

2.低血钾 在高血压病例中伴有自发性低血钾，且不明原因尿钾异常增高者，应首先考虑原醛症的诊断，血钾在疾病早期可正常或持续在正常低限，临床无低钾症状，随着病情进展，病程延长，血钾持续下降，80%～90%患者有自发性低血钾，在APA型患者中较为突出，而在IHA和地塞米松可抑制型的原醛症患者中可不明显甚至缺如，部分患者血钾正常，但很少>4.0mmol/L，进高钠饮食或服用含利尿剂的降压药物后，诱发低血钾发生，由于低血钾常在3mmol/L以下，可以导致以下临床症状发生：

(1)神经肌肉功能障碍：低血钾可使神经肌肉兴奋性降低，表现为肌无力和周期性瘫痪，常突然发生，初发有麻木感，蚁走感，继而多在清晨起床时忽感双下肢不能自主移动，反射降低或消失，双侧对称，重则可累及双上肢甚至发生呼吸肌麻痹，引起呼吸及吞咽困难，当胃肠平滑肌也呈弛缓状态，患者有食欲不振，腹胀，嗳气，亦为低血钾常见症状，持续时间不定，短者数小时，长者数天至数周不等，发作较轻者，可自行缓解，重者必须及时抢救，给予口服或静脉补钾治疗，方可缓解，血钾越低，麻痹发生机会越多，而当细胞外液低钾明显，细胞内液低钾不明显时，则更易出现麻痹，部分患者可有肢端麻木，手足搐搦及肌肉痉挛，亦可与阵发麻痹交替出现，在低血钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，上述症状不出现或比较轻微，而经过补钾后，神经肌肉应激功能恢复，手足搐搦和痉挛变得明显，体检可见Trousseaus征及Chvostek征阳性这是由于低钾引起的代谢性碱中毒，碱血症使血中游离钙减少，加之醛固酮有促进钙，镁排泄，造成游离钙降低及低镁血症，应同时补钙，镁，Davies的报道，认为仅严重的低血钾即可引起搐搦发生。

(2)肾脏表现：由于长期大量失钾，细胞内低钾，高钠和酸中毒，使近曲小管细胞空泡变性，远曲小管和集合管上皮细胞颗粒样变，形成失钾性肾病，肾小管浓缩功能减退，引起多尿，夜尿增多，还与原醛症患者尿钠排泄的昼夜规律颠倒有关，正常因体位关系，大多数钠在白天排泄，而原醛症患者多在夜间排泄，醛固酮过多使尿钙及尿酸排泄增多，易发生肾结石及泌尿系感染，肾盂肾炎，肾间质瘢痕形成，由于长期继发性高血压可导致肾动脉硬化，蛋白尿，肾功能不全。

(3)心血管系统表现：

①心肌肥厚：原醛症患者较原发性高血压患者更易引起左心室肥厚，而且发生早于其他靶器官损害，左室肥厚与患者年龄，平均血压及血浆醛固酮浓度相关;有人发现原醛症患者血浆中内源性洋地黄物质(EDLS)升高，而病因去除后，心肌肥厚亦逐渐得到改善，因此认为EDLS可能亦与心肌肥厚有关，心肌肥厚使左心室舒张期充盈受限，心肌灌注减退，因此运动后原醛症患者较一般高血压患者更易诱发心肌缺血。

②心律失常：低血钾引起心律失常，室性期前收缩或阵发性室上性心动过速，严重者可发生心室颤动，心电图主要为低血钾改变，如Q-T间期延长，T波增宽，低平或倒置，U波明显，T-U波融合成双峰。

③心肌纤维化和心力衰竭：经研究证明，醛固酮在充血性心力衰竭的病理生理过程中起重要作用，因为醛固酮拮抗药和钙通道阻滞药对心肌有保护效应，醛固酮能引起心肌纤维化，心脏扩大和心力衰竭。

(4)糖耐量异常：低血钾可抑制胰岛β细胞释放胰岛素，20%～50%患者胰岛素分泌不足，多数表现为葡萄糖耐量低减，少数可出现糖尿病，有研究表明，醛固酮过多可能直接影响胰岛素活性，即使血钾正常，增多的醛固酮亦可使胰岛素的敏感性降低。

(5)儿童原醛症：可因长期缺钾而出现生长发育障碍，患儿瘦小，肌力差，一般高血压较为严重，病情往往呈恶性发展，除视网膜血管病变外，还可有视盘水肿。

(一)治疗

原醛症的治疗取决于病因。APA应及早手术治疗，术后大部分患者可治愈。PAH单侧或次全切除术亦有效，但术后部分患者症状复发，故近年来，有多采用药物治疗的趋向。APC早期发现、病变局限、无转移者，手术可望提高生存率。IHA及GRA宜采用药物治疗。如临床难以确定是腺瘤还是增生，可行手术探查，亦可药物治疗，并随访病情发展、演变，据最后诊断决定治疗方案。

1.手术治疗 为保证手术顺利进行，必须作术前准备。术前应纠正电解质紊乱、低血钾性碱中毒，以免发生严重心律失常。对血压特别高、高钠低钾严重者，宜用低盐饮食，适当补充氯化钾4～6g/d，分次口服，或用螺内酯40～60mg/次(微粒型)3～4次/d，用螺内酯时不必补钾。在上述治疗期间，应监测血钾，尤其对病程长伴肾功能减退者，以免发生高血钾。术前不宜用利血平类使体内儿茶酚胺耗损的药物，以免在手术时血压突然下降。单独切除APA，不必补充肾上腺皮质激素，如在手术时探查两侧肾上腺，可能引起暂时性肾上腺皮质功能不足，而且有时需作两侧肾上腺切除，对这类患者还是以补充肾上腺皮质激素为妥。可于手术前夕，每侧臀部肌注醋酸可的松50mg(共100mg)，切除腺瘤手术当天静脉滴入氢化可的松100mg，如切除两侧肾上腺，静滴氢化可的松200～300mg。术后第1天静滴氢化可的松100mg，第2～4天改为口服可的松25mg，4次/d，以后每3天递减25mg，到11天以后服用可的松12.5mg，2次/d，数天后可停服。

(1)术式的选择：应以损伤小，暴露满意，有利操作为原则。术前如能确定一侧肿瘤，宜做患侧经腰(第10或11肋间)切口胸膜外入路，便于切除肿瘤。如不能确定为肿瘤或增生、或不能确定肿瘤在何侧，宜做腹部切口，同时探查两侧肾上腺。

(2)手术疗效：APA首选手术治疗，患者年龄越小、PRA越低、术前血压对螺内酯治疗反应越敏感，手术治疗效果越好。术后血钾在数天内恢复正常，临床症状改善。术后血压不降的患者，可能由于病程久，肾血管损害明显，或患者同时伴有原发性高血压。有报道治愈率达90%，但远期治愈率仅为69%。对PAH患者做肾上腺次全切除术的效果不如腺瘤效果好，只有一部分患者的病情得到缓解，对病情不能缓解或一度好转又复发者，宜用药物治疗。APC首选手术治疗的，术后5年生存率15%～47%，术后可用顺铂进行化疗。

(3)腹腔镜肾上腺瘤切除术：目前认为适用于直径<6cm的APA，已被广泛推广，因创伤小、生理干扰小、出血量小，不必切断肋骨，且安全有效。经腹外侧腹腔镜切除术和后位腹膜后切除术。平均手术时间不到4h，术后2天即可出院。但恶性肿瘤可致广泛腹腔转移，列为禁忌。

(4)CT引导下经皮穿刺腺瘤内药物注入：国外学者相继报道：CT引导下经皮将95%的乙醇或40%～50%醋酸注入肾上腺瘤组织中，可引起无菌性坏死，从而达到与肾上腺切除相同的目的;亦有用高浓度乙醇行肾上腺动脉栓塞可治疗APA，有的病例经过5～69个月随访，7例患者达到根治疗效，认为手术创伤小，简便易行，安全有效。

2.药物治疗 凡确诊IHA、GRA、及手术治疗效果欠佳的患者，或不愿手术或不能耐受手术的APA患者均可用药物治疗。IHA的治疗可选用以下药物：

(1)醛固酮拮抗药：螺内酯是原醛症治疗的首选药物，它与肾小管细胞质及核内的受体结合，与醛固酮起竞争性抑制作用，致使潴钾排钠。当体内醛固酮过多时，螺内酯作用特别明显，但醛固酮的合成不受影响，用药期间，醛固酮的含量不变。初始剂量为200～400mg/24h，分次口服，低血钾多可很快纠正，血压恢复正常则需4～8周。治疗几个月后可减至40～60mg/24h。由于螺内酯可阻断睾酮的合成以及雄激素的外周作用，可产生胃肠道不适、阳萎、性欲减退、男性乳房发育或女性月经紊乱等不良反应。阿司匹林等水杨酸类药物能够促进螺内酯活性代谢产物烯睾丙内酯从肾脏排泄，使药物疗效下降70%左右，在治疗期间应避免同时使用。螺内酯能延长地高辛的半衰期，因此初次使用时应注意调整剂量。对不能耐受螺内酯治疗的患者可选择阿米洛利(氨氯吡咪，amiloride)。它可阻断肾远曲小管的钠通道，从而促进钠和氢的排泄，降低钾的排除，初始剂量为10～20mg/24h，必要时可给予40mg/24h分次口服，2～3天达药效高峰，服用6个月后多能使血钾恢复正常，血压有所缓解，对腺瘤和增生患者均有效。不良反应有头痛、乏力、胃肠不适、阳萎等。氨苯蝶啶可抑制肾远曲小管对钠的重吸收，亦具有排钠潴钾作用，起始剂量可100～200mg/d，分次口服。常见不良反应有头晕、恶心、呕吐、腹痛。有报道与吲哚美辛合用可能引起急性肾功能衰竭，因此应尽量避免与非甾体类抗炎药物合用。

(2)钙通道阻滞药：可抑制醛固酮分泌，并能抑制血管平滑肌的收缩，减少血管阻力，降低血压。硝苯地平(硝苯吡啶)20mg，3次/d，服药4周后血中醛固酮水平降低，血压及血钾恢复正常。有面红、头痛、嗜睡、踝部水肿、心悸等反应。与螺内酯联合应用可使血钾过度升高，故合用时需慎重。

(3)血管紧张素转换酶抑制剂：可使醛固酮分泌减少，改善钾的平衡并使血压降至正常。临床常用的有卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利等，具体用法同高血压的治疗。常见的不良反应有咳嗽、皮疹、头痛、胃肠道不适等。本药与保钾利尿药合用时可引起高血钾，应慎重。

(4)抑制醛固酮合成的药物：氨鲁米特(氨基导眠能)，能阻断胆固醇转变为孕烯醇酮，使肾上腺皮质激素的合成受抑制。用量0.5～1.5g/d，分次口服。酮康唑，为咪唑衍生物，大剂量时可阻断细胞色素P450酶，干扰肾上腺皮质的11β-羟化酶和胆固醇链裂酶活性，可使原醛症患者醛固酮显著减少，血钾及血压恢复正常。但不良反应较大，长期应用有待观察。

(5)垂体因子抑制剂：赛庚啶为血清素抑制剂，可抑制垂体POMC类衍生物的产生，使患者醛固酮水平明显减低，用于治疗增生型原醛症。但对血钾和血压及长期疗效仍待观察。有的作者试用醛固酮刺激因子(aldosterone-stimulating factor，ASF)制剂或鸦片素拮抗剂治疗IHA。

(6)糖皮质激素：地塞米松对GRA患者有效。每晚用0.5～0.75mg/d，长期服用。必要时可加用一般降压药。用药后可使血压、血钾、肾素和醛固酮恢复正常，使患者长期维持正常状态。用药期间需定期测血电解质、注意血钾变化及药物不良反应。

(7)肾上腺醛固酮癌：大多数APC患者确诊时癌细胞已发生广泛转移，可考虑使用大剂量顺铂(cisplatin)治疗。

3.中医对原发性醛固酮增多症的认识

中医对本症没有专门的论述，根据本病的临床表现如头痛，眩晕，肌肉无力、甚而痿废不用等特征，可归同于中医学“肝风”，“痉证”，“痿痹”等范畴。病位初在肝，继则影响脾、肾，最终可累及五脏，病性初以标实为主，后以正虚为主。标实主要为肝气郁结、阳亢风动，或夹湿夹瘀;正虚方面，早期以阴精亏虚为主，病久易发展成为肾阴阳俱损的病证。

中医辨治论治：本病主要应辨明标本虚实，病发早期以实为主，病位在肝，多属肝风、肝火为患;后期以虚为主，病位在肝、脾、肾，多属肝肾阴虚、脾虚、肾阴阳两虚等，但其总病机以虚为主，乃肝肾虚损所致，虚多实少。治疗上应采取“虚者补之”和“平调阴阳”的原则，当以平肝潜阳、健脾补肾为主法。

(1)肝气动风：

临床表现：头痛，眩晕，耳鸣，面部潮红，性情抑郁或烦躁易怒，口苦，口干喜饮，胸胁胀闷，皮肤麻木有蚁行感、得揉按稍舒，甚则手足痉挛、抽搐，舌边红、苔薄白或薄黄，脉弦或弦数。

治法：疏肝解郁，平肝熄风。

方药：丹栀逍遥散加味

组成：丹皮，山栀，柴胡，当归，白芍，白术，茯苓，甘草，天麻，钩藤，生石决明。

加减：若手足抽搐、痉挛频发者，可以加龟板、磁石、生牡蛎以助平肝熄风;或者肢体麻木、疼痛者，加入川芎、牛膝、桃仁、红花，以活血行瘀通络;若症状表现头胀痛明显，以头晕目眩为主者，可以天麻钩藤汤加减，以平肝潜阳。

(2)肝肾不足，虚风内生：

临床表现：头晕目眩，耳鸣，视力模糊，腰膝酸软，下肢萎弱无力，甚至痿痹不用，肌肤麻木或筋脉拘急，挛缩，惊惕心慌，小便赤涩或尿道涩痛，月经不调，或量少，色淡，舌淡红，苔少，脉细弦或细涩。

治法：滋养肝肾，平熄肝风。

方药：镇肝熄风汤加减。

组成：怀牛膝，生赭石，生龙骨，生牡蛎，生龟板，芍药，玄参，天冬，川楝子，生麦芽，茵陈，甘草。

加减：若患者眩晕目花，可酌加菊花、夏枯草;若腰膝酸软无力明显者，可加用二至丸;若心慌惊惕者，可加用茯神、远志等，以养心安神。

(3)脾胃气虚：

临床表现：突发肌肉软弱麻痹，或下肢，或四肢，甚则呼吸麻痹而危及生命。初发常伴有感觉异常，如蚁行感、麻木、肌肉隐痛，继而出现软瘫，反射常消失或减低，可持续数小时或数周，严重者可伴神志障碍。

治法：健脾益气，健运升清。

方药：参苓白术散加减。

组成：党参，白术，山药，茯苓，莲子肉，薏苡仁，砂仁，桔梗，白扁豆，甘草。

加减：湿邪不著，气血亏虚为主，表现为心慌、气短、少气懒言、失眠多梦者，可选用归脾汤以补气养血健脾;手足抽搐、拘挛者，加生龙牡、钩藤，以平肝熄风。

(4)心肾阳虚：

临床表现：心慌，心悸，呼吸喘促，胸闷，失眠健忘，头昏头痛，腰膝酸软，四肢软弱无力，甚则瘫痪，小便清长，夜尿多，口渴欲饮，饮不解渴，舌淡，苔薄白，脉软弱无力或虚弱有间歇。

治法：温补心肾以通阳。

方药：金匮肾气丸加味。

组成：熟附子，肉桂，熟地黄，山药，山茱萸，丹皮，茯苓，泽泻。

加减：若肾阳虚明显者，可以肉桂、桂枝同用;若患者表现夜尿多、烦渴多饮、饮后不舒、心悸等阳虚水道不调，可以五苓散加减，通调水道，恢复正常的水液气化功能。若患者以心悸、脉结代等心阳虚症状为主要表现，可以炙甘草汤加减治疗，以通阳复脉。

(二)预后

手术切除是治疗分泌醛固酮的肾上腺腺瘤的首选方法，如无手术禁忌证，应尽早手术治疗。术前应用螺内酯(安体舒通)。术后高血压治愈率达50%～80%以上。肾上腺增生者手术疗效较差，仅可使血钾纠正而不能满意降压，近年来已趋于药物治疗。除非难以确诊为腺瘤或增生时才需手术探查。双侧肾上腺增生通常采用螺内酯治疗，当出现男性乳房女性化、阳萎、女性月经失调等不良反应时，可用氨苯蝶啶或Amiloride替代，但疗效较差。应避免使用排钾利尿剂，以免加重代谢性碱中毒。血压降低不明显时加用ACE抑制剂或钙拮抗药。肾上腺皮质癌常进展迅速，对化疗及放射治疗均不敏感，预后差。醛固酮瘤手术效果显著，术后电解质紊乱可获纠正，临床症状消失，大部分患者血压降至正常或接近正常。

①摄食正常钾，钠固定饮食2周或更长(3～5周)。

②于适应钾，钠固定饮食2～3日后，第3～4日留24h尿测定钾，钠，同时测定血钾，血钠及二氧化碳结合力。

③首先根据病人的具体情况，制定出每日主粮的摄入量(主糖中不能采用加碱或发酵粉制作的面粉)，按“食物成分表”计算出每日主粮所供给的K+，Na+量，再从检查饮食所规定的K+，Na+总量减去主粮所供给K+，Na+，剩余的K+，Na+mg量即从副食及食盐（NaCl）予以补充。

④安排副食时，应以“食物成分表”上选用当时市场有供应又为该病人所喜受的食品(一般最好选用含K+，Na+均较低者为宜)，先将K+的需要量予以保证，再将适量的NaCl(1gNaCl=393mgNa+)作为调味品以补足Na+的总需要量。

诊断

高血压患者，尤其是儿童，青少年患者，大都为继发性高血压，其中包括原醛症;高血压患者如用一般降压药物效果不佳时，伴有多饮，多尿，特别是伴有自发性低血钾及周期性瘫痪，且麻痹发作后仍有低血钾或心电图有低钾表现者;高血压患者用排钾利尿剂易诱发低血钾者;应疑有原醛症的可能，须作进一步的检查予以确诊或排除，由于许多药物和激素可影响肾素-血管紧张素 -醛固酮系统的调节，故在检查前须停服所有药物，包括螺内酯和雌激素6周以上，赛庚啶，吲哚美辛，利尿剂2周以上，血管扩张剂，钙通道拮抗药，拟交感神经 药和肾上腺素能阻滞药1周以上，个别病人如血压过高，在检查期间可选用哌唑嗪，胍乙啶等药物治疗，以确保患者的安全，原醛症的诊断，应首先确定原醛症是否 存在，然后应确定原醛症的病因类型。

1.确诊条件 如能证实患者具备下述三个条件，则原醛症可以确诊。

(1)低血钾及不适当的尿钾排泄增多：实验室检查，大多数患者血钾在2～3mmol/L，或略低于3.5mmol/L，但病程短且病情较轻者，血钾 可在正常范围内，如将血钾筛选标准定在低于4.0mmol/L，则可使诊断敏感性增至100%，而特异性下降至64%;血钠多处于正常范围或略高于正常; 血氯化物正常或偏低，血钙，磷多正常，有手足搐搦症者游离Ca2 常偏低，但总钙正常;血镁常轻度下降。

①平衡餐试验：由于发病早期或病情较轻及钠盐摄入量的不同，血钾水平可明显波动：高钠摄入时血钾偏低，严格限钠时血钾上升，为排除不同饮食习惯对钾 钠代谢的影响，应采用本试验，即普通饮食条件下，将每天钠，钾摄入量分别控制在160mmol和60mmol，共8天，于第5，6，7天抽血测血Na ，K ，CO2CP，并分别留24h尿测尿Na ，K ，pH;第8天8AM(上午8时)抽血测血醛固酮及留24h尿测尿醛固酮，原醛症患者血钠为正常高水平或略高于正常，尿 钠<150mmol/24h，也可>160mmol/24h，表现为“脱逸”现象，同时血钾代谢呈现负平衡，血钾<3.5mmol /L，尿钾>30mmol/24h(或血钾<3.0mmol/L，尿钾>25mmol/24h)，提示患者存在不适当尿钾排泄增多，尿 路失钾，此外血中CO2CP可高于正常，呈碱血症，而尿pH呈中性或弱碱性，表现为反常性碱性尿，平衡餐试验期间的各项检查结果，均可作为以后各项试验的 对照，用来与以后各项试验的结果进行比较，有助于本病的诊断。

②高钠试验：据文献报道，在APA患者中有12%和在IHA患者中有50%血钾水平可高于3.5mmol/L，故平衡餐试验如无明显低血钾且怀疑原 醛症时，应选择高钠试验激发低血钾发生，将每天钠摄入量增加至240mmol，钾仍为60mmol，连续7天，每天测血压，第5，6，7天各抽血测血中的 Na+，K+，CO2CP，并留24h尿测尿中的Na+，K+，pH，第7天同时测血及24h尿中的醛固酮排出量，由于原醛症患者醛固酮的分泌呈自主性， 不受高钠摄入的抑制，当钠摄入量增加时，到达肾远曲小管的钠离子量增加，在醛固酮作用下钠重吸收增加，钠钾交换促进尿钾排泌增加，血钾下降，血压升高，原 醛的症状及生化变化变得显著，血及24h尿醛固酮不受抑制，如尿钠排出>250mmol/24h，提示补充钠盐充足，此时血钾仍为正常水平，且无肾功能衰竭证 据则基本可排除原醛症，若血钾<3.5mmol/L，尿钾<30mmol/24h，则为摄钾不足，胃肠道失钾或尿收集不全，若血 钾<3.5mmol/L，尿钾>30mmol/24h，则符合原醛症，若血钾>4.1mmol/L，则可排除高醛固酮血症，严重高血压 患者给予高钠试验时需注意监测血压，心脏功能，以免发生危险。

③低钠试验：低尿钾或平衡餐试验有明显低血钾，则应进行低钠试验，它是将患者每天的钠摄入量限制在10～20mmol，而钾摄入量正常，为 60mmol，连续7天，每天测血压，第5，6，7天各测血中的Na+，K+，CO2CP，并留24h尿测尿中的Na+，K+，pH，第7天同时测血中的 醛固酮及24h尿中的醛固酮排泄量，原醛症患者在低盐条件下到达肾脏远曲小管的钠量甚少，钠钾离子交换减少，尿钾排出减少，血钾有所上升，肾脏疾病而伴有 失钠，失钾的患者，因肾小管功能已破坏，无能力潴钠，故即使限制钠的摄入量，尿钠排泄仍不减少，尿钾排泄的减少也不显著，如失钾性肾病患者，尿钠，钾排泄 无显著变化。

④螺内酯(安体舒通)试验：在平衡餐试验后，如患者低血钾，进行此试验，给口服螺内酯25～75mg，4次/d，连服7天，在第5～7天，每天测血 中的Na+，K+，CO2CP及尿中的Na+，K+，pH，并观察高血压及临床症状，螺内酯可拮抗醛固酮对远曲小管的潴钠保钾作用，使醛固酮增多患者通常 在服药近1周有尿钾明显减少，继而血钾上升，血钠下降，血中CO2CP下降，尿pH变为酸性，肌无力和麻痹症状改善，在服药3～5周，原醛症患者的血压多 可下降，约为28/16mmHg，失钾性肾病患者，服药前后变化不大，肾血管性高血压所伴随的继发性醛固酮增多症患者的血压则不能下降。

(2)醛固酮分泌增高及不受抑制：由于醛固酮分泌易受体位，血容量及钠浓度的影响，因此单独测定基础醛固酮水平对原醛的诊断价值有限，需采用抑制试验，以证实醛固酮分泌增多且不受抑制，则具有较大诊断价值，常采用抑制醛固酮分泌的方法有：

①高钠抑制试验：正常人尿醛固酮<28nmol/(L·24h)，血醛固酮<276.7pmol/L(10ng/dl)，原醛症患者高于此值，比较平衡餐及高钠试验期间患者血及尿醛固酮测定值，如两者之间无明显变化，则提示该患者醛固酮分泌不受高钠抑制。

②盐水滴注抑制试验：在平衡餐基础上，清晨患者于平卧位抽血测醛固酮，血浆肾素活性，ATⅡ，血钾对照，然后予以0.9%NaCl溶液2000ml 于4h内由静脉滴注完毕，受检者保持卧位抽血复查以上项目，正常人滴注盐水后，血浆醛固酮水平下降50%以上，通常降到276.7pmol/L(10ng /dl)以下，血浆肾素活性也被抑制，但原醛，特别是APA的患者，血浆醛固酮水平仍>276.7pmol/L(10ng/dl)，不被抑制;而 IHA患者，可出现假阴性反应，即醛固酮的分泌受到抑制，在进行此类试验时必须先将血钾补充至3.5mmol/L以上才能进行，因严重低血钾 (<3mmol/L)可抑制醛固酮分泌，使醛固酮测定值处于临界水平，甚至正常范围，对恶性高血压，充血性心力衰竭患者不宜进行此项试验。

③9α-氟氢可的松试验：测血中的基础醛固酮水平及24h尿中的醛固酮排泄量，口服9α-氟氢可的松1mg/24h，共3天，复测血及尿中的醛固酮 水平与服药前对照，正常人服药后血，尿醛固酮水平显著降低，而原醛症患者则无显著变化，此系原醛症患者醛固酮分泌呈自主性，不受血容量扩张所抑制。

④卡托普利(巯甲丙脯氨酸，captopril)抑制试验：清晨卧位抽血测血中的醛固酮及血浆中的肾素活性，予以卡托普利25mg口服，2h后于坐 位抽血复测血中的醛固酮及肾素活性，由于卡托普利抑制了血管紧张素Ⅱ的生成，正常人或原发性高血压患者血浆醛固酮水平被抑制到 416pmol/L(15ng/dl)以下，而原醛症的患者则不被抑制，有助于鉴别原醛症和原发性高血压，多数学者认为本项试验安全，有效，经济。

(3)血浆肾素活性降低及不受兴奋：血，尿醛固酮水平增加和肾素活性的降低是原醛症的特征性改变，但肾素活性易受多种因素影响，立位，血容量降低及 低钠等均能刺激其增高，因此单凭基础肾素活性或血浆醛固酮浓度(ng/dl)与血浆肾素活性[ng/(ml·h)]的比值(A/PRA)的单次测定结果正 常，仍不足排除原醛症，需动态观察血浆肾素活性变化，体位刺激试验(postural stimulation test，PST)，低钠试验，是目前较常使用的方法，它们不仅为原醛症诊断提出依据，也是原醛症患者的病因分型诊断的方法之一。

①体位刺激试验：于普食卧位过夜，次日晨8∶00空腹卧位取血后立即肌注呋塞米(速尿)40mg(明显消瘦者按0.7mg/kg体重计算，超重者亦不超过40mg)，然后让其立位活动4h后再取血，血标本应在低温下(4℃)放置，经分离血浆后于-20℃保存至测定前，分别用放射免疫分析法测定血浆肾素活性，血管紧张素Ⅱ及醛固酮。

②低钠试验：清晨平卧位抽血测肾素活性，血管紧张素Ⅱ及醛固酮作为对照，给患者低钠饮食(钠摄入量20mmol/d)共5天，并于第5天让患者站立 4h后再抽血作上述各项检查，正常人及大多数原发性高血压患者，经上述试验后血浆浓度上升而原醛症患者血醛固酮水平增高，血浆肾素-血管紧张素系统受抑 制，并且不受体位，利尿剂及低钠饮食刺激，仍不上升。

若肾素活性及血管紧张素Ⅱ增高，则提示继发性醛固酮增多，目前多数学者提出用血浆醛固酮(A)浓度与血浆肾素活性(R)比值作为原醛症和原发性高血 压鉴别诊断的筛选方法，认为此比值不受钠摄入，总体钾缺乏及治疗高血压药物(螺内酯除外)的影响，可用于正在服用降压药物，难治性高血压，低血钾以及血钾 正常拟诊原醛症的患者筛选，可提高原醛症的诊断率，认为正常人的A(ng/dl)/R[ng/(ml·h)]的上限为17.8，约89%的APA患者和 70%的IHA患者超过此上限，原醛症的A/R比通常>20～25，A/R≥50时，诊断原醛症的特异性为100%,敏感性为92%，有人评估在呋 塞米和立位试验刺激下A(pmol/L)/R[ng/(L·s)]比值作为筛检醛固酮瘤方法的有效性，认为A/R值在3200的切点对于APA的诊断有很 高的敏感性，特异性较低;如果A/R比值超过1万可考虑APA;A/R比值<3200可排除APA，许多研究多肯定了A/R在原醛症诊断的敏感性和 特异性，但也有完全相反的结论，总之，经过以上检查，具备3个条件，则原醛症可以确诊。

2.病因诊断 因大多数原醛症患者不需手术治疗，而肾上腺醛固酮腺瘤患者手术效果较满意，故病因类型诊断十分重要，目前尚无单一特异的方法，须综合分析多种检查结果以提高诊断的正确率。

(1)整体病情：通常皮质肿瘤(APA，APC)患者临床症状，体征，生化变化较IHA患者严重，而PAH患者则介于两型之间，GRA患者有家族史，临床表现较轻，较少出现自发性低血钾。

(2)体位试验：平衡饮食1周后，于8AM卧位取血，然后站立4h，再取血测醛固酮浓度，APA患者基础血浆醛固酮明显升高，多超过 554pmol/L(20ng/dl)，取立位后无明显上升或反而下降，这是由于APA患者的醛固酮大量分泌，血容量明显扩张，强烈抑制肾素-血管紧张素 系统的活性，即使站立4h也不足以兴奋肾素的产生，IHA患者基础血浆醛固酮仅轻度升高，立位后明显升高，至少超过基础值的33%，PAH和GRA患者的 体位试验表现与APA患者相似，少数对肾素有反应的APA也可能表现与IHA相同。

(3)血浆中18-羟皮质酮测定：APA患者于晨8AM抽血查血浆中18-羟皮质酮基础水平>28.86nmol/L(100ng/dl)， [正常人为(10.1±6.5)ng/dl]，IHA患者低于此值，此系因APA患者钾严重缺乏，使醛固酮合成的最后步骤18-羟皮质酮脱氢变为醛固酮的 速度减慢，使18-羟皮质酮增高，而IHA患者缺钾相对较轻，受此影响较小。

(4)赛庚啶试验：患者清晨卧位顿服赛庚啶8mg，于服药前30min及服药后30，60，90，120min抽血测血醛固酮浓度，如服药后，血浆 醛固酮浓度下降0.11nmol/L(4ng/dl)或较基础值下降30%以上者为阳性，多数IHA患者在服药后90min下降更明显，平均下降50%， 部分患者可有血压下降， 此因赛庚啶为血清素(serotonin)拮抗药，而血清素可兴奋醛固酮分泌，原醛症患者，血清素能使神经元的活性增高，致使肾上腺球状带的醛固酮分泌增 加，当服赛庚啶后血清素受抑制，故血浆醛固酮浓度下降，而APA患者的醛固酮分泌有自主性，不受血清素调节，服药后血醛固酮浓度无变化。

(5)地塞米松抑制试验：当已确诊为原醛症患者又考虑为GRA型患者，进行此项试验，每天给患者口服地塞米松2mg，数天后血中醛固酮浓度就可下降 至正常水平，高血压和低血钾的表现可在服药10天内得到改善，甚至恢复正常，以后给患者小剂量地塞米松(0.5mg/24h)治疗，可使患者维持正常状 态，有的学者认为以服药后血浆醛固酮水平低于4ng/dl为临界值，诊断GRA的敏感性和特异性分别为92%和100%，APA及IHA患者血浆醛固酮也 可一过性被抑制，但一般不能降至正常水平，而且被抑制的时间较短，服药2周后，醛固酮的分泌即不再被地塞米松所抑制，血中醛固酮又复升高。

此外，原醛症患者如CT检查正常，体位试验时血浆中的醛固酮水平与APA相仿，呈下降趋势，且地塞米松不能抑制醛固酮分泌则应考虑PAH。

鉴别诊断

1.原发性高血压 本病使用排钾利尿剂，又未及时补钾，或因腹泻，呕吐等病因出现低血钾，尤其是低肾素型患者，需作鉴别，但原发性高血压患者，血，尿醛固酮不高，普通降压药治疗有效，由利尿剂引起低血钾，停药后血钾可恢复正常，必要时结合上述一些检查不难鉴别。

2.继发性醛固酮增多症 是指由于肾素-血管紧张素系统激活所致的醛固酮增多，并出现低血钾，应与原醛症相鉴别的主要有：

(1)肾动脉狭窄及恶性高血压：此类患者一般血压比原醛症更高，病情进展快，常伴有明显的视网膜损害，恶性高血压患者往往于短期内发展为肾功能不全，肾动脉狭窄的患者约1/3在上腹正中，脐两侧或肋脊角区可听到肾血管杂音，放射性肾图，静脉肾盂造影及分侧肾功能检查，可显示病侧肾功能减退，肾脏缩小，肾动脉造影可证实狭窄部位，程度和性质，另外，患者肾素-血管紧张素系统活性增高，可与原醛症相鉴别。

(2)失盐性肾炎或肾盂肾炎晚期：常有高血压伴低血钾有时与本症不易区别，尤其是原醛症后期有上述并发症者，但肾炎或肾盂肾炎晚期往往肾功能损害严重，伴酸中毒和低血钠，低钠试验不能减少尿钾，血钾不升，血压不降，螺内酯试验不能纠正失钾与高血压，血浆肾素活性增高证实为继发性醛固酮增多症。

3.其他肾上腺疾病

(1)皮质醇增多症：尤其是腺癌或异位ACTH综合征所致者，但有其原发病的各种症状，体征及恶病质可以鉴别。

(2)先天性肾上腺皮质增生症：如11β-羟化酶和17α-羟化酶缺陷者都有高血压和低血钾，前者高血压，低血钾系大量去氧皮质酮引起，于女性引起男性化，于男性引起性早熟，后者雌雄激素，皮质醇均降低，女性性发育不全，男性呈假两性畸形，临床上不难鉴别。

4.其他 假性醛固酮增多症(Liddle综合征)，肾素分泌瘤，Batter综合征，服甘草制剂，甘珀酸(生胃酮)及避孕药等均可引起高血压和低血钾，血浆肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统检查，现病史和家族史有助于鉴别。

原醛病人因其肾素分泌被抑制可并发一种相对良性的高血压，如高血压长期持续存在，可致心，脑，肾损害，长期低血钾也可致心脏受累，严重者可致心室颤动，据报道在58例原醛病人中34%的病人有心血管并发症，15.5%的病人发生脑卒中，其中6.9%为脑梗死，8.6%为脑出血，并发高心病者9.4%，尿毒症1.9%，脑卒中13.2%(脑梗死5.79%，脑出血9.4%)。