婴幼儿胃食管反流

胃食管反流(infantile gastroesophageal reflux，IGER)是指胃及(或)十二指肠内容反流入食管。GER在小儿十分常见，绝大多数属于生理现象，Stephen等将小儿GER分为3种类型：即

①生理性反流：多见于新生儿和小婴儿喂奶后发生的暂时反流。

②功能性反流(或称易发性呕吐)：常见于婴幼儿，不引起病理损害。

③病理性反流：根据Carre早期统计，约占新生儿的1/500，反流症状持续存在，常合并吸入性肺炎，窒息和生长发育障碍等。

(一)发病原因

过去认为食管下括约肌(cardiac sphincter)是防止胃内容物反流的惟一解剖结构，但现在认为GER并非是食管下括约肌功能低下单一的作用，而是由许多因素综合产生，其中食管下括约肌是首要的抗反流屏障，食管正常蠕动，食管末端黏膜瓣，膈食管韧带，腹段食管长度，横膈脚肌钳夹作用及His角等结构，亦在防止反流中起一定作用，若上述解剖结构发生器质或功能上病变，胃内容物即可反流到食管而致食管炎。

1.第一抗反流屏障-食管下括约肌 20世纪80年代前期，多数学者认为食管下括约肌在解剖结构上实际并不存在，而仅是代表一种功能的名称，近年来，随超微解剖研究的深入，提示确实存在这种肌肉结构，胎儿食管功能的成熟发生在妊娠末期至出生后第1周，食管下括约肌位于食管末端与胃相连接处，其相应的食管黏膜有增厚改变，呈“Z”线，在抗反流中也起一定的作用，食管下括约肌压力(LESP)可因迷走神经兴奋而增加，经过较长期研究观察到某些激素可以影响食管下括约肌压力(表1)。

由食管下括约肌形成的高压区是最有效的抗反流屏障，当胃内压力增高时，食管下括约肌反应性主动收缩，可超过增高的胃内压力。

食管下括约肌压力降低的患儿，其胃内容物易反流通过张力低的食管下括约肌，目前胃食管反流标准是胃内容物反入食管下段，每次周期为15s以上，pH下降低于4(正常食管下段pH为5～7)，但也有实验证明一部分正常食管下括约肌压力的婴儿也可有胃食管反流，这说明单独测定食管下括约肌压力并不能十分正确地反映临床上的差异。

2.第二屏障-食管正常蠕动 食管正常蠕动发挥有效的食管清除作用，即反射性地产生原发性蠕动，将食物输送入胃中，有时食物从胃反流到食管，如食管功能良好，则食管上端又可产生继发性蠕动，迅速地将反流到食管的食物再送入胃内，正常情况时，食管有效地通过蠕动发挥清除作用，而在某些病理性胃食管反流患儿时常可见到患儿食管蠕动振幅低，及食管黏膜抗酸能力变弱，继发性蠕动减弱或消失，胃内容物可逆流向上经口溢出，食管炎往往使食管的蠕动能力受到影响，使清除酸性内容物时间延长。

3.食管黏膜抵抗力 胃内容物反流入食管后，食管黏膜上皮不一定立即与之接触，因为上皮前防御机制-管腔内黏液层，静水层和黏膜表面HCO-3能发挥物理，化学屏障作用，食管黏膜易受酸，胃蛋白酶或胆酸的损害，当接触这类物质，黏膜电位差易改变，保护层受破坏，动物实验与临床观察证明，食管黏膜损伤最易发生于胃食管反流时。

4.腹腔内食管段长度与His角 食管是一根软性消化管道，腹腔内压力增高时腹腔食管段被钳夹呈扁形，食管与有效胃直径的比例为1∶5，腹腔内食管仅需要压力超过胃内压1/5时，即可发生关闭，食管腹腔段长度越长，功能亦越趋完善，年龄<3个月的婴儿腹腔段食管甚短，故易发生胃食管反流。

胃食管角又称His角，正常者呈锐角，起到抗反流的作用，出生后1个月形成，当在食管裂孔疝时大多数病例此角变成钝角，此角亦取决于腹腔内食管长度。

5.胃的因素 已有报道证实相当高比例的胃食管反流婴儿有胃排空延迟，这种现象也解释了为什么食后发生反流多于其他时间，胃排空，扩张及胃内容物量的变化均可影响到胃食管反流，也有研究证实了正常新生儿一直到出生后12周才出现正常的胃蠕动波，成熟需要一段时间，这就影响了胃排空，易发生胃食管反流，胃底部有蠕动发生点，当发生食管裂孔疝，其胃底部往往纳入胸腔，导致胃底对液体排空的作用受到影响，也发生反流，另外，在蠕动波与幽门开放之间缺乏协调作用时也可影响到胃的排空，值得提出的是，胃受到侵袭性因素影响常可诱发或加重胃食管反流，如近年报道Zollinger-Ellison综合征患儿胃酸分泌多，其发生胃食管反流亦明显增多，反流性碱性食管炎，十二指肠内容物中胃蛋白酶也有对胃及食管下端黏膜破损作用。

另外一些近期关注的抗反流机制，如膈食管裂孔和膈食管膜的似弹簧钳夹作用等，诸如上述各种机制综合形成了正常的抗胃食管反流作用。

(二)发病机制

1.影响受损程度的因素 反流性食管炎食管黏膜受损程度取决于3个因素：

①反流物的特殊作用;

②与反流物接触所持续的时间;

③食管对反流物的清除能力。

2.病理形态 因食管炎是处于不同的发展阶段，故病变程度与其相应的病理形态学特征也不一，通常可分为早期(病变轻微期)，中期(炎症进展及糜烂形成期)，晚期(慢性溃疡形成及炎性增生期)。

(1)病变轻微期：组织学改变主要为上皮层的基底细胞增生，厚度增加，与浅层上皮的厚度比例有所改变;固有膜乳头延长，伸向上皮层。

(2)炎症进展及糜烂形成期：组织学检查可见病变区上皮细胞坏死脱落，形成浅表性上皮缺损，上皮缺损处由炎性纤维素膜覆盖，其下可见中性粒细胞及淋巴细胞，浆细胞浸润，炎症改变主要限于黏膜肌层以上，还可见到浅表部位毛细血管和纤维母细胞增生，形成慢性炎性或愈复性肉芽组织。

3.溃疡形成及炎性增生期 食管溃疡呈孤立性或融合性，环行性出现，组织学改变为溃疡经黏膜层扩展至黏膜下层，很少侵及肌层，溃疡处病变组织呈成层结构，表面为渗出性纤维素性物，其下为坏死组织，坏死组织下由新生毛细血管，增生之纤维母细胞，慢性炎细胞或混有数量不等的嗜中性粒细胞构成的肉芽组织，底部则为肉芽组织形成的瘢痕组织。

小儿胃食管反流的临床表现轻重不一，主要与反流的强度，持续时间，有无并发症以及小儿的年龄有关，小儿胃食管反流通常有以下4种表现：

1.反流本身引起的症状 主要表现为呕吐，奶后呕吐为典型表现，约85%患儿生后第1周即出现呕吐，65%的小儿虽未经临床治疗可在半年至1年内自行缓解，实际上这部分患儿属生理性反流范畴，临床不需特殊治疗，仅少数患儿表现为反复呕吐，并逐渐加重，由此可导致营养不良和生长发育迟缓，年长患儿可有反酸，打嗝等表现。

2.反流物刺激食管所引起的症状 由于胃内容或十二指肠内容含有大量的攻击因子，引起食管黏膜的损害，年长小儿可表现为烧心，胸骨后痛，吞咽性胸痛等症状，食管病变重者可表现为反流性食管炎而出现呕血或吐咖啡样物，此类患儿多见贫血，反流性食管炎症状持续存在者可进一步导致食管狭窄，Barrett食管等并发症。

3.食管以外的刺激症状 近年来，注意最多的是胃食管反流与反复呼吸道感染之间的因果关系，约l/3的患儿因吸入反流物而反复出现呛咳，哮喘，支气管炎和吸入性肺炎等呼吸道感染症状，反流引起的哮喘无季节性，常有夜间发作，反复发生的吸入性肺炎可导致肺间质纤维化，在新生儿，反流可引起突然窒息甚至死亡，少数病例可表现为Sandifer综合征，发作时呈特殊的“公鸡头样”姿势，同时伴反酸，杵状指，低蛋白和贫血等，个别病例甚至可因口腔溃疡及牙病在口腔科就诊，而反流症状却不明显或被忽略，食管镜检查可能缺乏食管炎的表现，经抗反流治疗后，口腔溃疡可减轻或愈合。

临床上小儿胃食管反流的表现轻重程度不一，而且相当一部分胃食管反流属生理现象，不同年龄小儿的胃食管反流表现又不尽相同，因此客观准确地判定反流及其性质十分重要。

1.手术治疗 　　

(1)适应证与禁忌证：小儿胃食管反流需行手术治疗的仅占全部患儿的5%～10%，故手术适应证需要慎重选择。下列情况为抗反流手术指征：

①内科系统治疗无效或停药后很快复发者;

②先天性膈疝引起反流者;

③有严重的反流并发症，如食管炎合并出血、溃疡、狭窄等;

④由反流引起的反复发作性肺感染、窒息等;

⑤客观检查证实为病理性反流者(如动态pH监测);

⑥碱性胃食管反流。 　　

需要慎行抗反流手术的情况有：

①内科治疗不充分：包括体位疗法，饮食调整及餐后和入睡前服用制酸剂等，若经过至少6周治疗，反流症状仍持续存在，可考虑行放射性核素检查胃排空情况，若胃排空障碍，可加用胃动力药，仍不能控制症状者，再考虑外科治疗。为有效治疗胃食管反流及其合并症，最好由消化儿科与儿外医师合作，制定全面的治疗方案。

②新生儿期及小婴儿的胃食管反流：绝大多数发生于此期的胃食管反流为生理性，随年龄增加，逐渐缓解、自愈。少部分病理性胃食管反流通过内科治疗也能收到良好的效果，故选择手术疗法应十分慎重。

③缺乏反流性疾患的客观证据：如对反复发作的上呼吸道感染、窒息、不能完全肯定由反流引起者，不应贸然手术治疗。否则会扩大手术指征，导致不良的治疗结果。 　　

(2)手术原则：抗反流手术是通过胃底贲门部的解剖重建，恢复其正常的关闭能力，阻止反流发生，即能正常吞咽，又能在需要时发生呕吐。抗反流手术的基本原则是：

①提高食管下括约肌静息压力：一般恢复到胃静息压力的2倍水平，以维持食管胃之间的正压屏障，通常以胃底折叠环绕食管远端来实现。有关资料表明胃底折叠程度大小与括约肌压力增高成正比，以Nissen 360°胃底折叠术术后压力升高最为显著。

②维持足够长度的腹段食管：腹段食管处于腹腔正压环境之中，术中应游离腹段食管1.5～2.0cm长，以维持贲门部的关闭状态。临床上无论Nissen、Belsey和Hill手术平均可增加腹段食管长度1cm左右。

③重建的贲门部在吞咽时应能松弛：生理条件下，吞咽经迷走神经使食管下括约肌和胃底弛缓，持续10s左右，然后迅速恢复吞咽前的张力。术中应注意保护贲门部的神经支配，防止迷走神经损伤，否则可能导致贲门部松弛，张力丧失。 　　

(3)常用手术方法： 　　

①Nissen手术：即360°全胃底折叠术(图1)，是目前临床常用的抗反流手术。典型Nissen手术取左肋下切口，但临床多用上腹正中切口，进腹后切断左侧三角韧带，向右牵拉肝左叶，显露腹段食管，在其前面切开后腹膜，切开膈食管膜，游离足够长的腹段食管，以纱布条绕过牵引之。然后游离胃底，于小弯侧切开肝胃韧带上部，大弯侧切开脾韧带并离断胃短血管，胃底的游离应达到折叠缝合后没有张力。游离过程中注意保护迷走神经。将游离的胃底后壁经贲门后面拉向右侧，在食管下端前面与移位的胃前壁相遇，完成胃底对食管胃连接部的环行包绕。然后行胃底折叠缝合，折叠的胃底切忌缝合过紧，缝合部分应通过术者食指。在食管后面缝合左、右膈肌脚，以缩窄膈裂孔，缝合完毕，食管旁可容食指通过裂孔(图2)。 　　 　　 　　

实际上Nissen胃底折叠术经多位作者的改进，已包含了多种不同手术方法，其趋势是力求更短的胃底包绕缝合。De Meester倡导只缝一针的折叠术，以减少吞咽困难和气顶综合征(gas bloat syndrome，GBS)。其他改良术式还有如减少胃底包绕度数(小于360°)的部分胃底包绕术。 　　

此外，Nissen手术还可与其他手术联合进行，以治疗一些较为复杂的胃食管反流病人。如Collis-Nissen手术可用于短食管病人;Thal-Nissen用于消化性食管狭窄;对贲门失弛症行食管肌层切开同时行全胃底折叠术，这些手术的术后结果及其术式评价尚有争论。 　　

Nissen手术概括起来可有以下几方面：A.升高食管下括约肌压力，形成有效的食管胃抗反流正压屏障。B.增加腹段食管长度，充分维持贲门部的闭合状态。C.折叠的胃起活瓣作用，允许食管内容单方向通过;D.紧缩了膈食管裂孔。根据大量文献报道，Nissen手术治愈率可达88%，90%～96%病人术后症状缓解。De Meester与Goodill对13例和9例胃食管反流手术的动态pH监测显示，酸性反流指数均恢复至正常范围。Nissen手术一般经腹入路，下列情况应考虑经胸操作为宜：A.抗反流手术失败者，二次手术;B.伴有短食管;C.胸内有病变需处理者，如食管溃疡或膈上憩室等。 　　

②Belsey 4号手术(Belsey Mark Ⅳ)：为240°胃前壁部分折叠术，手术优点是：A.充分游离下段食管，使食管下括约肌恢复成较长的高压区带;B.左侧经胸入路暴露充分;C.尤其适合严重食管炎、食管运动障碍病人和复发性胃食管反流。其缺点是食管壁肌纤维薄弱，缝合后有切割、撕脱的可能。此外，部分胃底折叠能否充分有效防止反流尚有争论。 　　

③Hill手术：为经腹胃后固定术(transabdominal posterior gastropexy)，常用于食管裂孔疝修复，手术原则为：A.恢复腹段食管长度;B.增加胃食管角(His角);C.紧缩贲门部套索纤维，加强食管下括约肌功能;

④缩窄膈裂孔。 　　

(4)手术疗效判定：抗反流手术疗效的判定可参考如下指标：

①胃食管反流症状及合并症完全消除;

②能够打嗝，排出胃内多余气体;

③必要时可呕吐;

④胃食管反流的客观检查如24h动态pH监测、胃食管动力学检查等恢复或接近正常范围。 　　

2.一般治疗

小儿尤其是新生儿、婴儿的胃食管反流治疗中，体位与饮食喂养十分重要。 　　

(1)前倾俯卧位：患儿体位以前倾俯卧30°位最佳(包括睡眠时间)。Meyers和Herbst相继证实，此种体位的优点是食管胃连接处位于最上方，减少了与酸性物的接触，较睡眠右侧卧位或上半身抬高位，更利于胃排空和减少反流。Orenstein等经观察证实：常用的体位治疗(常规的>45°或端坐位)反而促使胃食管反流加剧，Jolly椅坐位发生反流次数是前倾俯卧30°位的4倍。 　　

(2)高蛋白低脂肪餐：正常生理性胃食管反流很罕见发生在睡眠期，多数在餐后2h之内，所以喂养可采用黏稠厚糊状食物，少量、多餐以高蛋白低脂肪餐为主能改善症状或减少呕吐次数，晚餐后不宜再喝饮料以免发生反流，避免应用刺激性调味品和影响食管下括约肌张力的食物和药物。 　　

3.药物治疗

近10年来发展很快，主要药物为促胃肠动力剂与止酸剂两大类，合用对反流性食管炎疗效更佳。药物治疗胃食管反流在成年人与较大儿童中已积累了较多的经验，但在新生婴儿期目前仅处在观察、试用研究中，故对后者应用时要慎重。 　　

(1)促胃肠动力药： 　　

①氯贝胆碱(氨甲酰甲胆碱)(Bethanechol)：拟副交感神经药 ，增加食管下括约肌张力，减少胃食管反流，也能增进食管收缩幅度，有清除酸性物质及促进胃排空的作用，小儿剂量为8.7mg/m2体表面积。副作用主要表现腹部痉挛、腹泻、尿频与视力模糊等，但副作用轻、短暂。哮喘是用药的相对禁忌证。 　　

②甲氧氯普胺(Metoclopramide)：为周围与中枢神经系统多巴胺受体拮抗药，可促使节后神经末梢乙酰胆碱释放，增加食管收缩幅度和食管下括约肌张力，促进胃排空，对胃酸分泌无作用。小儿剂量每次0.1mg/kg，3～4次/d。但长期服用副作用严重，约1/3患儿服用后出现神经、精神症状，如焦虑、不安定、失眠及急性锥体外系症状，往往迫使中止服药，临床长期服用并不理想。 　　

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

小儿胃食管反流的诊断应根据以下原则：

①临床有明显的反流症状，如呕吐，反酸，烧心或与反流相关的反复呼吸道感染等;

②有明确的胃食管反流客观证据。

1.食管狭窄 长期反复的胃食管反流可引起食管炎，食管镜检查可见黏膜充血，水肿，糜烂，溃疡，纤维组织增生，进而瘢痕形成，导致食管狭窄甚至短缩，有报道8%～20%的反流性食管炎将发展成为食管狭窄，临床表现为吞咽困难，饮食质地改变，如进固体食物发噎，喜进软食或流食，严重者进食速度稍快，即可发生呕吐。

2.出血和穿孔 反流性食管炎由于黏膜充血糜烂，可发生少量出血，长期可引起小儿不同程度的缺铁性贫血，少数严重病例由于食管溃疡可发生较大量出血，甚至穿孔。

3.Barrett食管 为慢性胃食管反流的严重合并症，正常情况下食管下端鳞状上皮与贲门黏膜柱状上皮犬牙交错地移行，形成齿状线(Z线)，作为慢性反流性食管炎的后果，食管下段出现柱状上皮区，而正常的鳞状上皮区被破坏，由再生性更强的邻接区或腺导管柱状上皮所取代，即形成Barrett上皮，化生的上皮有胃，小肠和结肠的上皮，组织学上类似于黏液细胞，杯状细胞和绒毛结构，临床表现为典型的反流症状，在成人Barrett食管合并食管腺癌比一般人群高30～50倍。