血卟啉病

血卟啉病(hematoporphyria)原称紫质病，属少见病，大多是因遗传缺陷造成血红素合成途径中有关的酶缺乏导致卟啉代谢紊乱而发生的疾病。临床表现主要有光感性皮肤损害，腹痛及神经精神症状，卟啉前体可能为导致腹部和神经精神症状的物质基础。交感神经系统在腹痛和血压增高的发病中起一定的作用。根据卟啉代谢紊乱的部位，分为红细胞生成性血卟啉病，肝性血卟啉病。

(一)发病原因

急性间歇型血卟啉病较为多见，为常染色体显性遗传疾病，由PBG脱氨酶(尿卟啉原合成酶)缺乏所致，这种缺陷使肝内PBG转变成尿卟啉原Ⅲ减少，由此而发生的血红素合成障碍引起ALA合成酶的作用加强，结果使ALA及PBG的合成增多而自尿中排出增多。

(二)发病机制

卟啉代谢紊乱导致卟啉合成异常和卟啉及其前身物质包括△-氨基乙酰丙酸(ALA)及卟胆原(PBG)的产生增多和排泄异常，卟啉是人体惟一内源性光致敏剂，具有特殊的吸收光谱，以波长405nm最明显，卟啉及其衍生物吸收光波后被激活而发出红色荧光，破坏皮肤溶酶体，导致光感性皮肤损害，光感程度以尿卟啉最强，原卟啉及粪卟啉次之，而ALA和PBG无光感性，正常人的晒斑波在280～320nm，而体内卟啉增多的病人用玻璃滤去晒斑波后仍可发生光感性皮肤损害。

卟啉主要在红骨髓和肝内合成，根据卟啉代谢紊乱出现的部位，将血卟啉病分为红细胞生成性血卟啉病和肝性血卟啉病两大类，血红素合成过程中不同酶的缺乏导致不同类型的血卟啉病见图1所示，红细胞生成性血卟啉病又称骨髓性血卟啉病，由骨髓内卟啉代谢紊乱所致，根据生成的卟啉不同又分：①原卟啉型;②尿卟啉型;③粪卟啉型，肝性血卟啉病由肝内卟啉代谢紊乱所致，又分为4个亚型：急性间歇型卟啉病;迟发性皮肤型卟啉病;混合型卟啉病;遗传性粪卟啉病。

病人主要表现为间歇腹痛，神经精神症状和心动过速，由于病人体内卟啉并不增高，故无光感性皮肤损害。

(一)皮肤征状群：

多在婴儿期也可在成人出现(迟发性皮肤血卟啉病)，为光照后，在皮肤暴露部出现红斑，疱疹，甚至溃烂，结痂后遗留瘢痕，引起畸形和色素沉着，皮疹可为湿疹，荨麻疹，夏令痒疹或多形性红斑等类型，口腔粘膜可有红色斑点，牙呈棕红色，同时可并发眼损害如结膜炎，角膜炎及虹膜炎等，部分病人皮肤过敏炎症后期萎缩，黑色素沉着及类似硬皮病或皮肌炎的现象，严重者可有鼻，耳，手指皮肤结瘢变形，可有特殊紫色面容，红细胞生成性血卟啉病和迟发性皮肤型，可有多毛症，肝性血卟啉病除皮肤症状外，可同时或在病程演进中伴有腹部或神经精神症状，即为混合型。

(二)腹部征状群：

腹痛是最主要和突出的症状，发作性的绞痛有时虽可极轻，但大多较严重，甚至难以忍受，疼痛部位可以是局限的，也可波及整个腹部，或放射至背部或腰部，可伴有恶心，呕吐，常有顽固性便秘，检查时，腹部大多没有明显压痛，除略有胀气外，很少阳性发现，因此，不少病例被误诊为神经官能症，癔症，有的病人因有便秘，腹胀，呕吐，低热，白细胞增多和心率加快，被误诊为急腹症。

(三)神经精神征状群：

神经系统的症状多种多样，如四肢神经痛，痛觉减退或麻木，痛觉消失的较少见，可有单肢肌无力直至四肢松弛性瘫痪，在瘫痪出现前或同时可有肌肉剧痛，特别是小腿，腱反射常常减低或消失，腹部，肋间或膈肌无力可导致呼吸麻痹而危及生命，还可出现视神经萎缩，眼肌麻痹，面神经瘫痪，吞咽困难和声带麻痹等症状。

不少病人在急性发作之前常有精神紧张，烦躁不安，容易激动，甚至出现幻觉，个别病人可暂时失明，严重者可发生惊厥，甚至昏迷，发作时脑电图可出现癫痫或类似电解质紊乱的变化，可有低热，出汗，血压正常或增高，也可出现体位性低血压，心动过速每于发作时出现，特别多见于发生神经精神症状时，缓解时消失，因此可作为本型活动的指征。

辅助检查：

诊断该病的最重要的依据是尿中存在着大量ALA及PBG，刚解出的尿颜色大多正常，但若将尿置于直接日光中，尿逐渐变成暗红色，甚至变成黑色，这是PBG在光的作用之下转变成红色的尿卟啉和卟胆素的结果，产生的尿卟啉有特殊的光谱，在紫外线照射下发出红色荧光，如将尿液变成强酸性，煮沸30min，尿色迅速变成暗红色或棕红色。

本病比较少见，易被忽视，遇到原因不明的腹痛必须考虑急性间歇性卟啉病的可能，原因不明的神经功能紊乱，特别是末梢神经症状，局部肌无力，松弛性瘫痪等，神经精神病或精神病因服用巴比妥酸盐而加重，或与月经来潮同时发作，或正在服用女性激素或避孕药时发作者都要怀疑卟啉病的可能。

一、治疗

主要为对症治疗和预防复发

(一)红细胞生成性血卟啉病

1、皮肤损害：避免阳光照射和创伤;外用3%二羟其丙酮(dihydroxyacetone)和0.13%散沫花素(lawsone)霜剂。穿防护衣。口服β-胡萝眩素60-180mg/d，或核黄素20-40mg/d，或每隔日口服阿的平50mg。

2、溶血性贫血：严重和长期溶血有脾切除指证，可能有良效且可降低对光敏感性。消胆胺4g 3次/d，餐前服用同时加用抗氧化剂维生素E，对防止肝病的进展有效。

(二)肝性血卟啉病

1、避免诱因：如过劳、精神刺激和饥锇、感染等。

2、宜高糖饮食、禁酒，急性发作时，静脉滴注10%葡萄糖液100-150ml/h，或25%葡萄糖液40-60ml/h，连续24h，配合高糖饮食能使症状迅速缓解。糖耐量减低者可并用胰岛素治疗。

3、激素：少数急性发作与月经周期有明显关系病例，应用雄激素、雌激素或口服女性避孕药有良效，但可出现持续性高血压，其机制不明。有体位性低血压的病人用强的松10-20mg，3次/d获良效。

4、对症治疗：氯丙嗪可减轻腹痛缓解神经精神症状，12.5-25mg 3次/d。甲派氯丙嗪疗效更好，5-10mg 3-4次/d。严重腹痛及四肢腰背疼痛者可用阿司匹林和丙氧基苯。

5、血红蛋白：是抢救危重急性血卟啉病的有效手段。剂量为每次3-6mg/kg体重，24h内不大于6mg/kg体重。用生理盐水稀释后静脉注射，速度不大于40mg/min，6-10min注毕;也可加入500ml生理盐水中静脉注射一次，第2次注射至少间隔12小时，疗程3-5d。

6、静脉放血：迟发性皮肤型血卟啉病静脉放血有疗效。每2-3周放血一次，每次300-500ml，总量常需2000-4000ml。尿卟啉排出显著减少或血红蛋白降至11g%时停止放血。可使症状消失6-9个月，生化改善12-24个月。个体差异较大。

7、氯喹：间断试用剂量，每次口服125mg，每周2次，尿卟啉排出降至低于100μg/d时停用。疗程可达数月至数年。对迟发性皮肤型病人可获完全缓解.治疗中应密切观察肝功(SGPT)情况。

8、纠正水、电解质紊乱：对抗利尿激素释放过多者，应限制水分摄入，并加用去甲基金霉素，每次200-400mg 3次/d，5-10d为一疗程。如因出汗和胃肠道损失过量的钠和进水量不足者，则需补充盐类和水分。急性发作时偶见低镁血症性抽搐，应予补充镁盐。

二、预后

如能早期诊断、注意防治，预后不一定很差。长期反复发作者，预后欠佳。有神经症状者预后不良，病人常在一次急性发作中死于上升性瘫痪或呼吸麻痹，病死率为15%～20%。死亡病例大多是30岁以前的青年。早期发现病人，注意避免各种诱发因素，发作期间注意支持疗法和护理，特别对呼吸麻痹病人进行呼吸监护，合理应用血红素抢救治疗，病死率可大为降低。随着年龄的增长，本病倾向于减轻，预后较好。

1、避免诱因：如过劳，精神刺激和饥锇，感染等。

2、宜高糖饮食，禁酒，急性发作时，静脉滴注10%葡萄糖液100-150ml/h，或25%葡萄糖液40-60ml/h，连续24h，配合高糖饮食能使症状迅速缓解，糖耐量减低者可并用胰岛素治疗。

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。

鉴别诊断

1.急腹症 急性间歇型腹痛发作时，常被误诊为各种急腹症，甚至进行剖腹探查，但急腹症如急性阑尾炎，胆囊炎，胰腺炎，肠梗阻，肾绞痛等有各自的临床特征，腹部有固定的压痛及反跳痛，肌紧张等体征，尿液经曝晒，酸化加热后不变红色，PBG试验阴性。

2.铅中毒 铅中毒可引起卟啉代谢障碍且发生腹绞痛，与急性间歇型的发作相似，铅中毒病人有明确的铅接触史，血，尿铅含量均增高，虽然尿中△-ALA和粪卟啉增多，但PBG正常。

3.症状性卟啉尿 也称获得性卟啉病，卟啉尿是指尿中排出过多的卟啉，这些卟啉物质并不产生上述各种卟啉病的症状，因此卟啉尿不是卟啉病，症状性卟啉尿以粪卟啉为主，尿卟啉不显著，卟啉前体不增多，尿PBG试验阴性，多种药物如巴比妥类，格鲁米特，甲丙氨酯，利眠宁，磺胺类，甲苯磺丁脲，氯磺丙脲，苯妥英钠，苯甲琥胺，丙咪嗪，麦角制剂，灰黄霉素和氯霉素;铅，砷，金，四氯化碳，酒精，磷，硒，苯等中毒;肝脏疾病，结缔组织病，多种血液病均可引起症状性卟啉尿，另外，粪中的粪卟啉，尿卟啉也可来自食物，胃肠道出血等，因此如含量在200μg/g干粪以下为正常，对诊断没有意义。

4.皮肤型应与糙皮病鉴别。

5.表现精神，神经症状群时，应与脑炎，脊髓灰质炎，精神分裂相鉴别。

1、皮肤症状 多在婴儿期出现，但也可见于成人(迟发性皮肤血卟啉病)，主要由光线引起，最易致病的光波为405nm，能穿透玻璃窗，在皮肤暴露部如额，鼻，耳，颈，手等处出现红斑，继而变为疱疹，甚至溃烂，于结痂后常遗留瘢痕，引起畸形和色素沉着，皮疹可能为湿疹，荨麻疹，夏令痒疹或多形性红斑等类型，口腔黏膜可有红色斑点，牙呈棕红色，同时可并发眼损害如结膜炎，角膜炎及虹膜炎等，有部分病人皮肤不仅感光过敏，炎症后期可有萎缩，黑色素沉着及类似硬皮病或皮肌炎的现象，严重病例可因鼻，耳，手指的皮肤损害瘢痕形成而变形，病人可有特殊紫色面容，在红细胞生成性血卟啉病和迟发性皮肤型，都可有多毛症。

2、下肢疼痛，感觉异常。

3、脊髓神经病变，出现截瘫或四肢瘫痪。

4、大脑病变，产生神经，精神，植物神经症状，如腹痛，高血压等。