阴沟肠杆菌感染

阴沟肠杆菌(Enterobacter cloacae)广泛存在于自然界中，在人和动物的粪便、水、泥土，植物中均可检出，是肠道正常菌种之一，但可作为条件致病菌，随着头孢菌素的广泛使用，阴沟肠杆菌已成为医院感染越来越重要的病原菌，其引起的细菌感染性疾病，常累及多个器官系统，包括皮肤软组织感染、泌尿道感染，呼吸道感染以及败血症等。由于阴沟肠杆菌能产生超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)和Amp C酶，耐药情况严重，给临床治疗带来了新的挑战。

(一)发病原因

阴沟肠杆菌是肠杆菌科肠杆菌属的成员之一，该菌为革兰阴性粗短杆菌，宽约0.6～1.1μm，长约1.2～3.0μm，有周身鞭毛(6～8条鞭毛)，动力阳性，无芽孢，无荚膜，其最适生长温度为30℃，兼性厌氧，在普通培养基上就能生长，形成大而湿润的黏液状菌落，在血琼脂上不溶血，在伊红-亚甲蓝琼脂(EMB)为粉红色且呈黏稠状，在麦康凯(MacConkey)琼脂上为粉红色或红色，呈黏稠状，在SS琼脂上若生长则呈白色或乳白色，不透明黏稠状，在糖类发酵中：乳糖，蔗糖，山梨醇，棉子糖，鼠李糖，蜜二糖均阳性，不能产生黄色色素，鸟氨酸脱羧酶试验(+)，精氨酸双水解酶试验(+)，赖氨酸脱羧酶试验(-)，吲哚(-)，阴沟肠杆菌具有O，H和K三种抗原成分，大多数菌株的培养物煮沸100℃ 1h后能强烈地与同源O血清发生凝集，而活菌与其凝集微弱或不凝集，表明具有一个K抗原，在O血清中不凝集的活菌培养物在经100℃加热1h，菌悬液经50%乙醇或1mol盐酸处理，37℃18h变为可凝集，但在60℃加热1h后仍不失其O不凝集性，用煮沸加热的菌悬液制备的抗血清不含有K凝集素，由阪崎建立的阴沟肠杆菌抗原表由53个O抗原群，56个H抗原及79个血清型所组成

①O抗原：玻片凝集试验是测定阴沟肠杆菌的常规方法，过夜琼脂培养物的浓盐水菌液，加热100℃1h，用离心法洗涤，与稀释的O血清用于凝集，虽然血清的效价在500～1000，但仍以1∶10稀释用于玻片凝集，较好的是使用更高稀释度的抗血清，在数秒内能发生强反应，而交叉反应更少一些，在不同O抗原间可观察到迟缓和单边反应，虽然大多数O抗原群能用适度稀释的未吸收血清进行测定，但经常需要使用吸收的群特异血清测定特异O抗原，

②H抗原：测定H抗原，常规方法是试管凝集试验，使用动力活泼的过夜肉汤培养物，培养基以含有0.2%葡萄糖的胰酶大豆肉汤和浸液肉汤，培养后在肉汤培养物中加入等量的0.6%甲醛盐水，未吸收的本菌效价10000～20000的血清通常稀释1∶1000，1∶100稀释的H血清0.1ml置于一小试管中，然后加入甲醛溶液1.0ml处理的肉汤培养物，试验小管在50℃水浴1～2h后读取结果，阴沟肠杆菌的菌属内，外抗原关系：虽然在肠杆菌属内有多个种，阴沟肠杆菌是惟一对其进行抗原研究的，因此在阴沟肠杆菌与其他肠杆菌属种间的抗原关系目前尚不清楚，以往曾报道过，大多数阴沟肠杆菌是可用克雷伯氏菌荚膜血清分型的，阪崎的研究证明阴沟肠杆菌产生的黏液不是真正的荚膜，在克雷伯氏菌和阴沟肠杆菌间没有明显的O抗原和K抗原关系。

(二)发病机制

作为革兰阴性细菌，内毒素起着致病作用，除此之外，该菌对消毒剂及抗生素有强烈的抵抗能力，这是渐增多的医院感染的重要因素，其原因是它能很快获得对抗生素，尤其是对β-内酰胺类抗生素的耐药性，应引起临床医师的重视。

1.宿主防御功能减退

(1)局部防御屏障受损：烧伤，创伤，手术，某些介入性操作造成皮肤，黏膜的损伤，使阴沟肠杆菌易于透过人体屏障而入侵。

(2)免疫系统功能缺陷：先天性免疫系统发育障碍，或后天性受破坏(物理，化学，生物因素影响)，如放射治疗，细胞毒性药物，免疫抑制剂，损害免疫系统的病毒感染等均可造成机会感染。

2.为病原体侵袭提供了机会 各种手术，留置导尿管，静脉穿刺导管，内镜检查，机械通气等的应用使得阴沟肠杆菌有了入侵机体的通路，从而可能导致感染。

3.阴沟肠杆菌产生β-内酰胺酶 阴沟肠杆菌既可产生ESBIs，又可产生Amp C酶，导致其对多种抗生素高度耐药，给临床治疗带来困难，浙江省144株阴沟肠杆菌的药敏检测显示对阿莫西林-克拉维酸，头孢呋辛，氨曲南，头孢噻肟，环丙沙星，哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的敏感率均在55%以下，对头孢哌酮-舒巴坦，头孢吡肟敏感率也只有60%左右，仅对亚胺培南的敏感率高达98.61%，其中高产Amp C酶菌株占24.31%，产ESBLs菌株占36.81%。

4.抗生素的广泛应用

(1)广谱抗菌药物可抑制人体各部的正常菌群，造成菌群失调。

(2)对抗生素敏感的菌株被抑制，使耐药菌株大量繁殖，容易造成医院感染细菌的传播和引起患者发病，近年来由于第三代头孢菌素的广泛使用，容易筛选出高产Amp C酶的阴沟肠杆菌，导致耐药菌的流行。

临床表现多种多样，大体上类似于其他的兼性革兰染色阴性杆菌，可表现为皮肤，软组织，呼吸道，泌尿道，中枢神经系统，胃肠道和其他的器官的感染。

1.败血症 多发生在老人或新生儿中，有时伴有其他细菌混合感染，在成人和儿童中常伴发热，并多有寒战，患者热型不一，可为稽留热，间歇热，弛张热等，可伴低血压或休克，患者多表现为白细胞增多，也有少部分患者表现为白细胞减少，偶尔报道有血小板减少症，出血，黄疸，弥散性血管内凝血者，大多同时有皮肤症状，如紫癜，出血性水疱，脓疱疮等。

2.下呼吸道感染 患者一般均有严重基础疾病尤以慢性阻塞性肺病及支气管肺癌为多，感染者常已在使用抗生素，并常有各种因素所致的免疫能力低下如使用免疫抑制剂，激素应用，化疗放疗等，诱发因素：以安置呼吸机最多，其他有气管切开，气管插管，胸腔穿刺，动静脉插管，导尿，全身麻醉等，可有发热甚至高热，多有咳痰，痰液可为白色，脓性或带血丝，但在老年人中症状较少甚至无症状，可有呼吸急促，心动过速，感染可以表现为支气管炎，肺炎，肺脓肿，胸腔积液，休克和转移性病灶少见，X线表现不一，可以是叶性，支气管炎性，空隙性或混合性，可以为单叶病变，多叶病变或弥漫性双侧病变等。

3.伤口感染 常见于烧伤创口，手术切口的感染，随着各种手术的开展，几乎各处都可有该菌感染，尤以胸骨纵隔和脊柱后方相对多见。

4.软组织感染 在社区中感染的常见形式，如指甲下血肿，摔伤后软组织感染。

5.心内膜炎 危险度最高的是静脉药瘾者，人工瓣膜术后，心脏手术后患

6.腹部感染 由于该菌的迁徙或肠道穿孔到达腹膜或其他脏器而发病，目前胃肠源性的感染中该菌渐受重视，尤其在肝移植相关性感染者中更为多见，其他如肝的气性坏疽，急性气肿性胆囊炎和逆行胰胆管造影术后败血症，胆石淤积所致间歇梗阻的急性化脓性胆管炎，不伴腹水或穿孔的继发于小肠梗阻后的腹膜炎等。

7.泌尿道感染 从无症状性细菌尿到肾盂肾炎均有报道。

8.中枢神经系统感染 阴沟肠杆菌可引起脑膜炎，脑室炎，脑脓肿等。

9.眼部感染 眼部手术是常见诱因，白内障手术多在老年人中进行，因而成为此类感染常见原因。

(一)治疗 　　

1.对症治疗 卧床休息，加强营养，补充适量维生素。加强护理，尤其是口腔的护理。维持水、电解质及酸碱平衡，监测心、肺、肾功能等。必要时给予输血、血浆、人血白蛋白(白蛋白)和人血丙种球蛋白(丙种球蛋白)，还需积极治疗原发病。采取有效措施及时、正确治疗严重创伤、烧伤等基础疾病，有助于保护和改善患者的机体免疫状态;对于肿瘤或白血病者，在放疗或化疗的同时加强支持治疗，适当应用免疫增强剂，有利于提高免疫功能，从而减少阴沟肠杆菌内源性感染的机会。高热时可给予物理降温，烦躁者给予镇静剂等。中毒症状严重、出现感染性休克及DIC者，在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期(3～5天)肾上腺皮质激素治疗。防治各种并发症和合并症。 　　

2.病原治疗 阴沟肠杆菌能产生超广谱β―内酰胺酶(ESBLs)和染色体头孢菌素酶(AmpC酶)，故耐药情况严重。阴沟肠杆菌对阿莫西林/克拉维酸钾(奥格门汀)、头孢呋辛的敏感率较低，均在25%以下，对氨曲南、头孢噻肟、环丙沙星、他唑西林和阿米卡星的敏感率也不高，仅在35%～55%之间。在治疗阴沟肠杆菌感染时，应根据药敏试验结果筛选合理的治疗方案，避免滥用抗生素。 　　

如果阴沟肠杆菌产生ESBLs，则首选碳青霉烯类抗生素如亚胺培南，复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦钠等和头霉素类抗生素也可选用，但需加大剂量，喹诺酮类抗生素如应根据各地的药敏情况来选用。 　　

如果阴沟肠杆菌产生Amp C酶，可选用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南和第四代头孢菌素如头孢吡肟、头孢匹罗，四代头孢菌素带有的氨基噻唑侧链对AmpC酶亲和力低，可以快速通过细胞外膜屏障，所以对高产AmpC酶菌株具有较强的抗菌活性。 　　

如果阴沟肠杆菌同时产上述两种酶，则应选用碳青霉烯类抗生素进行治疗，碳青霉烯类抗生素由于对β―内酰胺酶十分稳定，尽管有诱导头孢菌素酶产生的可能，但由于碳青霉烯类抗菌作用强大，往往在病原菌产生诱导酶之前已经把病原菌杀伤，所以仍是最有效的治疗ESBL和AmpC酶细菌的药物，但随着碳青霉烯类德广泛应用，碳青酶烯类耐药菌株出现增加趋势。第三代头孢菌素不推荐使用于阴沟肠杆菌感染，因为它极易筛选出高产AmpC酶的去阻遏突变菌落，导致耐药菌流行。 　　

(二)预后 　　

早期合理选择敏感抗菌药物治疗预后良好。如伴有严重基础疾病或基础疾病久治不愈，以及免疫力低者预后较差。

1.加强劳动保护，避免外伤及伤口感染，保护皮肤及黏膜的完整与清洁。

2.做好医院各病房的消毒隔离及防护工作，勤洗手，防止致病菌及条件致病菌在医院内的交叉感染，慢性带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗。

3.合理使用抗菌药物及肾上腺皮质激素，注意防止菌群失调，出现真菌和其他耐药菌株的感染时，应及时调整治疗。

4.在进行各种手术，器械检查，静脉穿刺，留置导管等技术操作时，应严密消毒，注意无菌操作。

5.积极控制，治疗白血病，糖尿病，慢性肝病等各种易导致感染的慢性疾病。

根据各系统的临床表现，实验室检查等可判断感染发生的部位，细菌培养到阴沟肠杆菌为确诊依据，应注意免疫力低下的患者感染的临床表现可不典型，阴沟肠杆菌感染应注意与其他革兰阴性杆菌感染相鉴别，确诊需培养或涂片检测到阴沟肠杆菌。

阴沟肠杆菌败血症需与伤寒或副伤寒进行鉴别。

并发症常见感染性休克或DIC，此外可引起肺脓肿，脑脓肿等。