阴道前壁膨出

阴道前壁膨出(bulge of paries anterior vaginase)非常多见，实际上是膀胱和尿道膨出常合并排尿功能的紊乱。轻度膨出一般没有任何症状;当脱出严重时，则出现临床症状，这时则需要治疗。妇女为了将尿排净，常需要压迫阴道或用手还纳脱垂的组织。

(一)发病原因

对于阴道前壁膨出的原因并不完全清楚，按个体的不同，发生膨出的因素班也不同，可以是先天的或后天的因素所致，阴道及其周围盆腔器官的正常结构的维持是有盆腔肌肉和结缔组织共同相互作用的结果，阴道上部位于提肛肌上，并通过上方和后方与之相连的结缔组织保持稳定;阴道的中部两侧与盆腔两侧的弓形韧带相连，由于起正常支持作用的神经，肌肉或结缔组织失去正常功能，如盆腔肌肉，结缔组织或二者同时损伤，可以导致阴道支持结构的丧失，巨大儿分娩，多产或手术产，产程延长引起耻骨膀胱宫颈筋膜伸展，变薄，撕裂，使部分膀胱后壁和膀胱三角区降入阴道前壁，导致膀胱膨出，尿道膨出常与膀胱膨出相伴，是分娩过程中胎头对尿道及其下方的耻骨联合施压的剪切力作用(shearing effect)所致，如分娩过程中，当胎头通过阴道时，如耻骨宫颈筋膜，膀胱宫颈韧带及肛提肌的耻尾肌过度伸张或撕裂，产褥期又未如期恢复，使膀胱底部失去支持力量，逐渐向阴道前壁膨出，导致阴道膨出。

(二)发病机制

将阴道前壁膨出分为扩张型和移位型两种，扩张型是由于阴道前壁被过度牵拉和变薄，发生的原因多与阴道分娩和随着年龄和绝经阴道萎缩有关，这一类型的特点为阴道前壁由于变薄或中线阴道筋膜缺失造成阴道皱襞消失，移位型是由于在前面偏向一侧的阴道支持组织到盆壁弓状韧带被病理性的分离和拉长，它可以是单侧的，也可以是双侧的，常与不同程度的膀胱膨出和尿道过度移动有关，阴道前壁膨出见图1,为阴道前壁及其内侧的膀胱底部一同病理性的下移。

阴道前壁膨出轻者可无症状，尿排不净感系膨出严重的表现，阴道前壁膨出的妇女最主要的症状就是阴道有脱出或有关的症状，自觉有物自阴道脱出，在劳动，咳嗽，用力等腹压增加或膀胱积尿时，该物增大并有尿液溢出;卧床休息或排尿后缩小，甚至消失，患者有阴道充实感，盆腔下坠感，压力性尿失禁或排尿不尽感，腰骶部痛久立后加重以及性交困难等，往往患者需自己上推膨出的阴道才能排空小便。

临床分度：

1.Ⅰ度(轻度) 阴道前壁膨出已达处女膜缘，尚未出阴道口外。

2.Ⅱ度(中度) 部分阴道前壁膨出已膨出阴道口外。

3.Ⅲ度(重度) 阴道前壁已全部膨出于阴道口外。

体征包括阴道有肿物脱出，压力性尿失禁，阴道前壁膨出发生压力性尿失禁的占39%。

在膀胱充盈情况下患者先取膀胱截石位检查外生殖器，如果没有发现相应的体征或不能肯定最大脱垂的程度，则行站立位检查，如没有发现明显的脱出组织，轻轻分开小阴唇暴露前庭和处女膜，评估会阴体的完整性，并估计脱出组织的大小，用窥器后叶压迫阴道后壁有助于暴露阴道前壁，然后让患者用力屏气或用力咳嗽，观察盆腔器官的脱出，并有助于鉴别侧壁缺损与中央缺损，前者表现为阴道侧沟的消失或分离;而中线膨出则表现为阴道侧沟的存在，阴道前壁下降就有膀胱下降，同时伴有或不伴有尿道过度移动，如并发尿道膨出，腹压增加时，尿道向下，向前呈旋转样滑动。

有研究表明，重度脱垂的妇女的排尿不畅感归因于尿道梗阻，当脱垂减轻后，尿道功能紊乱就暴露出来了，同时伴有压力性尿失禁，有重度脱垂的妇女，将脱垂物还位后，检查尿道功能是非常重要的，将膨出物还纳后，如患者排尿正常，但用力咳嗽或Valsalva运动仍有漏尿，则提示尿道括约肌功能障碍。

疾病发生的前兆：轻者无明显症状。重者自觉下坠、腰酸，并有块状物自阴道脱出，实为膨出的阴道前壁。长久站立、激烈活动后或加腹压时块状物增大，下坠感更明显。若仅有阴道前壁合并膀胱膨出时，尿道膀胱后角变锐，常导致排尿困难而有尿潴留，甚至继发尿路感染。若膀胱膨出合并尿道膨出、阴道前壁完全膨出时，尿道膀胱后角消失，在咳嗽、用力屏气等增加腹压时有尿液溢出，称张力性尿失禁。

阴道前壁膨出西医治疗方法 　　

在治疗患有盆腔器官脱垂或大小便失禁的患者时，最重要的是要考虑盆腔起支持作用的组织、结构。手术医生要分析不同患者损伤部位的不同和特异性，这样才能达到使解剖和功能恢复，达到最终目的。当尿道括约肌功能障碍时，手术应选择一种方法既能解决阴道前壁膨出又能治疗压力性尿失禁。如果没有发现尿道括约肌功能障碍，尽管尿道和膀胱颈作为阴道前壁支撑组织的一部分，但也不必要行对抗压力性尿失禁的手术。 　　

1.手术治疗 　　

阴道前壁膨出的手术治疗指征是：

①重度膨出;

②脱垂导致尿潴留或反复性膀胱炎;

③伴有压力性尿失禁。 　　

(1)阴道前壁缝合术尿道下折叠术：阴道前壁缝合术的目的就是折叠缝合阴道肌肉和膀胱表面筋膜(耻骨宫颈筋膜)或阴道侧壁组织，使膨出的膀胱和阴道恢复正常位置。在很多情况下，没有考虑到患者有无尿失禁，在膀胱尿道连接处折叠缝合用于增强尿道后部支撑组织，以保证在手术时没有压力性尿失禁表现的患者，手术后也不会发生。如有压力性尿失禁症状，需辅助抗压力性尿失禁手术。 　　

(2)阴道旁侧修补术：阴道前壁膨出，行阴道旁缺损修补的目的是使分离的两侧阴道恢复到正常与之连接的盆壁弓状韧带水平(ATFP)，方法主要有阴道方法或耻骨后方法两种。 　　

(3)手术并发症：阴道前壁膨出修补术并发症相对来说很少，常见的有阴道前壁后血肿，在分离时损伤尿道或膀胱。膀胱损伤的修补常需要留置尿管7～14天，这样有利于膀胱的愈合。其他少见的并发症如输尿管损伤，缝合到膀胱或尿道内(出现有关的膀胱症状)，以及瘘的形成，如尿道阴道瘘、膀胱阴道瘘等。如果在修补时缝合线是永久不可吸收的或为网眼状缝合物质，将会出现侵蚀，窦道以及阴道慢性肉芽组织形成。这些并发症的实际发生率并不清楚。泌尿道感染很长见，但其他感染如盆腔或阴道脓肿等并不常见。 　　

在阴道前壁修补术后经常发生尿潴留，排空困难。这种情况更常见于在术前即有排空功能紊乱者。治疗即为尿管引流或导尿，到自然排空功能恢复大概要6周左右。还有一些妇女在术后出现性生活问题，一部分手术后性生活得到改善，一部分受到影响。前者常见于压力性尿失禁的患者，后者见于阴道会阴体修补术患者。 　　

2.其他特殊疗法 　　

轻度膨出不需治疗。中度膨出甚至重度膨出，如病人需生育或年老有严重内科疾病，可以采取保守性治疗。保守性治疗包括应用子宫托，Kegel锻炼和雌激素的使用。

应预防产伤，绝经妇女应积极锻炼身体，以增加盆腔肌群功能。

1.尿道和膀胱肿瘤 膀胱膨出柔软可还纳而肿瘤侧坚硬，固定。

2.尿道憩室 虽然巨大的尿道憩室酷似膀胱膨出，但往往偏向一侧，有触痛，压迫块物可自尿道口溢出脓性分泌物。

3.小肠膨出 极少数子宫切除术后病人，小肠可自阴道前壁膨出，可将探针经尿道插入膀胱膨出区，再以手经阴道触摸探针顶部，可以感觉膀胱壁与阴道壁之间有增厚的组织。

阴道前壁膨出常并发膀胱膨出，尿道梗阻，尿排出不畅，严重者可发生排尿困难，有残余尿易并发膀胱炎，而出现尿频，尿急，尿痛，有一少部分脱垂的妇女合并肾积水。