眼眶神经纤维瘤

神经纤维瘤(neurofibroma)亦是周围神经的一种良性肿瘤，与神经鞘瘤不同在于病理组织内除神经鞘细胞增生外，还混杂有神经内成纤维细胞的增生。临床表现也较神经鞘瘤多样化。

(一)发病原因

病因目前不清。

(二)发病机制

发病机制尚不了解。

局限型者多发生于青年和中年人，男女患病率无区别，多发生于一侧眼眶，症状和体征类同于神经鞘瘤，发生于眶深部者引起慢性进行性视力下降，眼球突出和复视，由感觉神经发生的肿瘤，患者可感觉异常，迟钝或丧失，来源于运动神经，早期出现眼球运动障碍，眶前部可扪及肿物，边界清楚，可以推动，较一般良性肿瘤为硬，Krohel等报告局限神经纤维瘤中有12%伴有神经纤维瘤病。

眼眶丛状神经纤维瘤多为神经纤维瘤病的眼部表现，只有少数病例缺乏其他部位病变，此类型发病年龄与局限者不同，在出生后或幼年时期即出现症状和体征，侵犯范围广泛，包括眼睑，眶内软组织，眶骨和邻近的脑，颞部等，眼部最早和最多见为上，下睑软性肥厚，皮下瘤组织增生，使上，下睑隆起，眼睑皮肤常有淡棕色色素斑，眼球向前突出和向下移位，眼球突出虽然很显著，但向眶内纳入并不困难，肿瘤组织可直接侵犯眶内各种结构，上睑提肌首先被波及，引起上睑下垂，上举不足或不能，有的病例仅保留上睑提肌内侧部分功能，眼外肌侵犯引起眼球运动障碍，早期发生上转不足，视神经被侵犯引起视力减退，眼睑病变常累及上睑板，开始于外侧，结节状肿大，引起上睑外翻，结膜充血，肥厚，皮下肿瘤增长，眼睑皮肤肥大可呈袋状，下垂至面颊部，形成所谓马面样神经纤维瘤，眼部扪诊，皮下可触及索条状，结节状或弥漫的软性肿物，缺乏边界，眶骨骨骼缺失，发生在前部，眶缘不整齐凹陷;发生在眶后部继发后部脑膜脑膨出，可引起搏动性眼球突出，眶深部并可扪及搏动性肿物，为膨出眶内脑膜脑组织，眼眶，眼睑部肿瘤常向颞部和颜面部蔓延，显示颞部肿胀，皮下软性肿物及骨缺失，颜面部肿大下垂，同侧鼻翼下垂，搏动性眼球突出，躯干皮肤软性瘤和棕色色素斑。

弥漫型神经纤维瘤主要见于皮肤，发生于眶内者比较罕见，如肿瘤侵犯 皮下组织，眶内脂肪，眼外肌和其他软组织，发生眼睑厚，眼球突出和眼球运动受限，临床表现与丛状神经纤维瘤类同。

(一)治疗 　　

局限性神经纤维瘤术前定性诊断较为困难，临床症状和影像学所见与一般眶内良性肿瘤类同。肿物增长可影响视力和眼球运动，手术切除是必要的。手术进路应根据病变位置和范围而定。眶前、中段肿瘤，前路开眶可完整切除病变，眶后段或肌肉圆锥内者往往需要外侧开眶。肿瘤缺乏包膜，在眶尖部粘连较多，应在直视下分离，以免损伤重要结构。发生肿瘤的神经束往往需要切除，但手术时很难辨认。眼眶丛状神经纤维瘤的治疗是一个困难问题。本病对放射线照射和药物反应不敏感。病变弥散浸润，缺乏明显边界，且侵犯范围广泛，手术治疗只能是反复的部分切除。每次手术暂时改善外观，如眼部变形不明显尽量推迟治疗。手术切除有一些问题应予注意。 　　

1.眼睑病变的切除 目的主要是为了改善外观，属于美容、成形性手术。在上睑皮肤皱褶处切口。眼睑病变应尽量多的切除，如睑板肥厚或结节状肿大，可切除部分或全部睑板，保留睑缘。如睑缘长于对侧，可从外侧切除一部分，使两侧对称。下睑外侧及外眦以外也常被侵犯，应从下睑睫毛下切开皮肤，切口沿外眦皮肤皱褶延长，以便切除邻近病变。处理眼睑病变时尽量不用电凝止血，以免遗留过多的瘢痕，使眼睑硬化畸形。 　　

2.眶内病变的处理 周围手术间隙病变应尽量多的切除。眶尖和肌肉圆锥内肿瘤只去除容易分离的部分，避免损伤神经和肌肉。 　　

3.提上睑肌的处理 丛状神经纤维瘤多发生于眶上部，侵犯上睑提肌发生上睑下垂，加之眼睑肥厚过长，显得上睑下垂更为明显。有的病例只保留上睑提肌内侧一小部分肌束功能，有的病例睑上举功能完全丧失。不论哪种情况，只要上睑下垂和眼睑上举不足，在眼睑病变及睑板切除后，进行上睑提肌缩短，保留5～7mm睑裂。术后既可暴露瞳孔，改进外观，又不形成兔眼及暴露性角膜炎。 　　

4.眶骨缺失的处理 小范围骨缺损，未形成眶后部脑膨出者，可不予处理。如因大脑额叶和颞叶疝入眶内，则需与神经外科合作，先使脑复位，以钛板或有机玻璃成形修补骨缺损。 　　

Moras等根据具体情况对症治疗，除肿瘤切除、上睑下垂矫正之外，当眶内大部分组织被肿瘤侵犯，视力丧失，尚可作眶内容摘除及颞肌移植，进行眼眶重建。 　　

(二)预后 　　

眼眶神经纤维瘤因类型不同预后也有区别。局限性肿瘤切除后很少复发。丛状和弥漫性肿瘤，侵犯范围广，缺乏明显边界，手术难以完全切除，术后往往继续增长，上睑下垂矫治和整形效果也差。个别病例可恶变为恶性神经鞘瘤。

时注意一下生活习惯，早发现早治疗。

X线平片对本病有一定的价值，尤其显示伴有神经纤维瘤的病人，可清楚显示“空眶征”，B超对本病的价值不大，可显示眶内较大的病变，但难以定性诊断，也难以显示病变的范围，CT可清楚显示病变，尤其对眶壁及邻近骨质显示最佳，但难以准确显示眶内病变与视神经及眼外肌的关系，也难以显示颅内，外伴发的肿瘤，MRI可准确显示病变的范围，尤其显示病变与邻近结构的关系，也可清楚显示其他部位伴发的肿瘤，但难以清晰显示眶壁骨质改变，孤立神经纤维瘤以MRI诊断为主，丛状神经纤维瘤以CT诊断为主，伴有神经纤维瘤病时检查方法包括X线平片，CT及MRI。

可以借助影像学检查与神经鞘瘤，海绵状血管瘤进行鉴别。

身体其他部位如皮肤，皮下组织，骨骼，内脏等也可发现神经纤维瘤病变。