新生儿头颅血肿

头颅血肿和帽状腱膜下出血属新生儿产时损伤性出血，为胎儿头颅在产道受压、牵拉、器械助产等所致。头颅血肿，往往在出生后就发现，也可能生后数天方始明显。多见于头颅顶部，血肿边缘清楚，周界不超过骨缝，局部头皮正常，波动感明显。由于胎儿被迅速逼出产道时，胎头突然由高压下释放，使头颅骨膜下血管发生破裂而出血，血液积聚在局部形成血肿;此外，胎头负压吸引产有时可发生头颅血肿。

(一)发病原因

为产时胎儿头颅在产道受压，牵拉，器械助产等所致。

1.头盆不称或胎位不正 在分娩过程中，头盆不称，胎位不正，胎头抵达骨盆壁时头部受产道的骨性突起部位(如骶骨岬，耻骨联合)的压迫。

2.器械助产 产钳助产牵引而受伤。

3.易发因素 胎儿本身体质所引起，如血液中凝血酶原的低下，凝血功能较差，血管壁弹力纤维发育不完善等。

(二)发病机制

机体的出血止血是矛盾的统一，是极复杂的过程，包括血管的破裂和修复，血小板及凝血物质的作用。

新生儿生后1周内，处在新生儿生理性凝血因子缺乏和下降时期，因第Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ等因子较低，肝脏贮存维生素K较少，合成凝血因子也较少，新生儿血管壁弹力纤维发育不良，血管壁脆弱，足月新生儿毛细血管通透性2倍于成人，早产儿则6倍于成人，Cast1e等的资料807例新生儿血小板的测定中，22%有血小板降低，出生后最低点是第4天，在第10天恢复和年长儿一样，主要是血小板的破坏增加，是新生儿容易出血的内在因素，在有任何引起窒息的因素存在如缺氧或产伤等外因条件下，则更增加血小板的破坏，导致新生儿出血。

患儿多为足月儿，体重多超过2500g，出生时良好，数小时后发现头颅肿物，或发现在出生后1～4天。

1.头颅血肿 又称骨膜下血肿，肿物位居顶骨或后顶骨，常位于一侧或两侧顶骨部，两侧同患头颅血肿者偶或见之，额骨，枕骨及颞骨三处同时发生血肿者亦间或有之，由于骨膜下出血缓慢，血肿多在生后数小时或2～3天才明显，1周内达最大范围，以后渐吸收缩小，血肿界限清楚，不越过骨缝，有波动感，局部患处皮肤颜色无改变，个别患儿的血肿局部皮色发红，初起时中部肿处紧张，其后肿处顶部呈现波动，头颅血肿吸收较慢，因大小不同可在2周至3个月左右消退，吸收时惟周围基底的骨膜下，因有石灰盐存在，坚硬而参差不平，先在血肿边缘形成隆起的骨化的硬边，中央凹陷，呈火山口样改变，肿块中有渗出物，其吸收时间的长短，视肿块的大小而异，长者3～4个月，短者约2个月，所遗坚硬不平的边缘，亦能渐次消失，惟需时更长。

有时血液透过头颅的骨折部或裂隙，而在颅骨与顶脑膜之间形成一颅内血肿，此种血肿范围较小，但偶亦能压迫大脑而出现脑症状。

个别患儿头颅血肿甚大，波及眼睑及前额，患儿出现苍白，休克，可因突然循环衰竭而死亡，死后抽取头颅血肿之血量，约1/3～1/2病例可达100～150m1，头颅血肿可受凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ浓度的下降而加重。

2.帽状腱膜下血肿 生后不久即见头皮局限性肿胀，出血可通过软组织扩散，出血量较少时血肿范围较局限;出血量多时，肿胀范围逐渐扩大，可累及整个头皮，甚至波及额，眼周，枕或颈背部，血肿有波动感，常使前囟不易扪清，所覆皮肤可呈青紫色，出血严重时可致贫血或低血容量休克，若不及时治疗可引起死亡。

血肿的范围从未有越过颅骨缝者，因此处骨膜紧贴骨缝，不如他处的易于分离，须与脑膜膨出及先锋头区别。

婴儿在出生后1～2天，头颅血肿可隐于先锋头下，但先锋头消散后即见血肿的特殊波动，至于脑膨出与脑膜膨出皆出现于颅缝或囟门，常与呼吸共震动，压之见小。

血肿机化开始后，周围呈硬环，已如上述，由于中部柔软，易被误为颅裂兼脑膨出，应慎加判断。

(一)治疗 　　

1)经临床观察，新生儿出现头颅血肿者， 有精神欠佳、吃奶少、脱水、黄疸重等现象，如不对其进行及时而恰当的治疗和护理，会影响新生儿的生长发育，所以，及时有效地治疗头颅血肿，对新生儿健康十分重要。 　　

以往治疗新生儿头颅血肿通常怕发生感染，一般不主张穿刺抽血。血肿常需 周才能完全吸收，也有少数机化者持续数年仍有痕迹。本组病例治疗结果表明，只要严格无菌操作，穿刺抽血加压包扎的方法是可行的。 方法可缩短血肿的吸收时间，预防出院后的继发感染，并可减轻患儿家长的精神压力。 　　

出生后2~3天内用止血药及冷敷，使破裂的血管收缩并止血，抽净后加压包扎可防止再出血及渗液积聚。本组5例二次穿刺者均因穿刺后包扎不妥引起，因此，只要给予止血药及适当冷敷，抽净积血后立即包扎稳妥，即可收到满意的效果。 　　

2)头颅血肿多可自行(吸收，无需特殊治疗，出血较多引起贫血时，可适量输血;引起高胆红素血症时，需进行光疗。为避免感染不应抽吸血肿，若2个月后头颅血肿仍巨大，可手术清除之。可用维生素K1治疗，以防止因发生新生儿出血症而引起出血加重。 　　

(二)预后 　　

无并发症者预后佳。一般都在生后2周至3月自然吸收。若产时伤害累及颅骨、脑质及硬脑膜，或同时患脓毒病，则较为严重。巨大血肿可引起高胆红素血症，须积极防治高胆红素脑病，以免影响预后。巨大血肿也可致失血性贫血，甚至低血容量休克，须积极治疗，若不及时治疗可引起呼吸、循环衰竭而死亡。

1.做好围生期检查 产前明确诊断，防止难产和手术产。

2.加强产程监护 及时发现问题，及时采取相应措施。

3.改进手术助产方式 加强培训，提高接生技术，防止生产损伤。

诊断

1.病史 在分娩过程中，有头盆不称，胎位不正，产钳助产牵引史。

2.表现特点 发生于出生后1～4天，帽状腱膜下血肿表现特点为，血肿发生于头颅的帽状腱膜与骨膜之间，血肿大都在2～3天内缩小而逐渐消失， 头颅血肿部位多在顶部，多于出生后数小时至数天逐渐增大，血肿境界清楚，不超过骨缝范围，中心有波动感，无全身症状，血肿消退较慢。

3.辅助检查 必要时拍头颅X线片，或B超等检查，以助诊断和鉴别诊断。

鉴别诊断

1.头皮水肿及帽状腱膜下血肿 两者的范围均可超越骨缝，头皮水肿出生时即发现，界限不分明，压之柔软且可凹，无波动感，局部皮肤可呈红或紫色。

2.脑膜膨出 头颅血肿位于枕骨部位者，需与脑膜膨出鉴别，后者随呼吸有起伏感，头颅X线片可见局部颅骨有缺损，而头颅血肿颅骨完整，偶见颅骨有线样骨折。

3.凹陷性骨折 头颅血肿境界清楚，不超过骨缝范围，血肿吸收时先在血肿周围机化，钙化变硬呈硬环感，中心有波动感，易误诊为凹陷性骨折，X线摄片可鉴别。

巨大血肿可致失血性贫血，低血容量休克和并发高胆红素血症。