新生儿泌尿系统感染

新生儿泌尿系统感染(urinary system infection of newborn)是指因某种细菌感染引起的菌尿或尿中白细胞或脓细胞增多，细菌可由血行播散或直接侵入尿路而引起感染，包括肾盂肾炎，膀胱炎和尿道炎，由于感染病变难以局限在尿路某一部位，临床上无法定位，统称为泌尿系感染。尿路感染的存在常提示我们是否有潜在的尿路畸形(输尿管疝，输尿管肾盂交界处梗阻)、膀胱输尿管反流或功能性膀胱异常。

(一)发病原因

1.病原菌 可由多种致病菌引起，以大肠埃希杆菌感染(Escherichia coli)最多，其次为副大肠杆菌，变形杆菌，产气杆菌，链球菌，克雷白杆菌，铜绿假单胞菌(pseudodomonas)，葡萄球菌，鼠伤寒沙门菌等，偶可由支原体，病毒或真菌引起。

2.感染途径 有以下几种：

(1)血行感染：为新生儿期泌尿系感染的最常见途径，常见于败血症(septicemia)，化脓性脑膜炎，肺炎(pneumonia)，脓疱病等过程中，与新生儿免疫功能较低有关。

(2)上行感染：新生儿尿路的特点是肾盂和输尿管较宽，输尿管管壁肌肉和弹力纤维发育不良，弯曲度大，易被压和扭转，易有尿潴留引流不畅而致感染;新生儿膀胱-输尿管连接处的瓣膜功能较弱，当膀胱充盈压力增高时，尿液易向上逆流而感染，新生儿女婴尿道仅长1cm(性成熟期为3～5cm)，外口暴露且距肛门甚近，故上行感染机会多，新生儿男婴虽尿道较长，但每次排尿时膀胱内尿液不易排空，尤其有包茎的小儿，污垢积聚也易发生上行感染，以上特点均为上行性感染易发生的因素。

(3)淋巴感染：肠道与肾脏，泌尿道之间有淋巴通路，新生儿肠道感染，尤其患大肠埃希杆菌性肠炎和鼠伤寒沙门菌肠炎时，易致泌尿系感染。

(4)直接感染：较少见，但邻近器官或组织有化脓性感染，如化脓性腹膜炎，肾周围脓肿等，可直接波及泌尿道而感染。

(二)发病机制

1.新生儿易患泌尿系统感染的因素

(1)生理特点：因使用尿布，尿道口易受粪便污染引起上行感染;新生儿抗菌能力差，易患败血症导致细菌血行播散，另外，某些患儿膀胱黏膜产生表面蛋白，其作为一种受体与细菌细胞壁上的抗原高度亲和而使这些患儿更易发生泌尿系统感染。

(2)先天性畸形(congenital deformity)及尿路梗阻(urinary obstruction)：输尿管肾盂连接处狭窄，后尿道瓣膜，输尿管囊肿或异位输尿管，可致引流不畅而继发感染。

(3)膀胱输尿管反流(vesicoureteric reflux)：在正常情况下，膀胱内尿液在充盈和排尿时，能压迫膀胱壁内行走的输尿管，使其闭合尿液不能反流，在新生儿期，由于膀胱壁内行走的输尿管短，排尿时输尿管关闭不全而易反流，当有膀胱输尿管反流时易发生肾盂肾炎(pyelitis)。

2.病原菌 病原菌大多为革兰阴性细菌，细菌毒力强和细菌产生菌毛，以致其能黏附于尿道，向上移行，易致病原播散至肾实质，治疗不彻底或伴尿路畸形者，细菌易产生耐药性，可致反复感染。

3.感染途径 新生儿以血行感染为主，另外，女婴，男婴泌尿系统的生理解剖特点，可致上行性感染。

4.泌尿系感染 当细菌进入肾实质后，引起感染及其一系列的炎症反应，如果未及时治疗，感染将导致严重的肾脏损害和瘢痕形成，更严重者，重复感染没有合理诊治，最终导致严重肾瘢痕形成和反流性肾病，进入终末期肾病。

新生儿期的泌尿系感染多为血行感染，同时有全身或局部感染，症状极不一致，以全身症状为主，且缺乏特异性，表现为发热或低温，嗜睡，皮肤灰暗，吃奶差，呕吐或腹泻，腹胀，面色苍白，萎靡或不安及体重不增，可有黄疸或惊厥，如因尿道梗阻引起者，可于腹部触到胀大的膀胱，或肾盂积水的肿块或输尿管积水的肿块。

1.临床表现 新生儿期泌尿系统感染症状不典型，临床上当出现相关症状时要高度警惕，有报道在100例婴儿泌尿系统感染病例中，100%有发热，其中70%超过39℃, 60%激惹，50%喂养困难，40%有呕吐或腹泻，在生后最初几天的新生儿出现上述症状时应做血，尿，脑脊液常规和细菌培养，以明确诊断。

2.实验室检查

(1)尿培养：菌落数>10万/ml。

(2)尿常规：沉渣白细胞>5个/HP，或新生儿出现上述临床症状。

(3)病原菌检查：耻骨上穿刺取尿标本细菌阳性。

(一)治疗 　　

本病治疗关键在于积极控制感染、防止复发、支除诱因、纠正先天或后天尿路结构异常，防止肾功能损害。 　　

1.一般治疗 急性感染时应卧床休息，多饮水，勤排尿，减少细菌在膀胱内停留时间。女孩应注意外阴部清洁，积极治疗蛲虫。 　　

2.药物治疗 药物选择一般根据：

①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，而下尿路感染则应选择尿浓度高的药物如呋喃类或磺胺;

②尿培养及药物敏感结果;

③肾损害少的药物。急性初次感染经以下药物治疗，症状多于2～3天内好转、菌尿消失。如治疗2～3天症状仍不见好转或菌尿持续存在，多表明细菌对该药可能耐药，应及早调整，必要时可两种药物联合应用。 　　

(1)磺胺药：因其对大多数大肠杆菌有较强抑菌作用，尿中溶解度高，不易产生耐药性，价格便宜常为初次感染首选药物。常用制剂为磺胺甲基异恶唑(SME)，多与增效剂甲氧苄氨嘧啶(TMP)联合应用(即复方新诺明SMZco)。其剂量为50mg/(kg?d)分2次服。一般疗程为1～2周。为防止在尿中形成结晶应多饮水，肾功能不全时慎用。 　　

(2)吡哌酸(pipemidicacid,PPA)：对大肠杆菌引起的尿感，因其尿排出率高，疗效显著。适用于各种类型尿感。用量30～50mg/(kg?d)，分3～4次口服。副作用少，可用轻度胃部不适。幼儿慎用。 　　

(3)呋喃坦啶：抑菌范围广，对大肠杆菌效果显著，不易产生耐药性。剂量为8～10mg/(kg?d)，分3次口服。易致胃肠反应，农宜在饭后服用。亦可配合TMP使用。对顽固性感染需3～4个月连接治疗时更宜选用呋喃坦啶。 　　

(4)氟哌酸;为喹诺酮类全合成广谱抗菌药物，对革兰阴性、阳性菌增色有较强抗菌作用。剂量5～10mg/(kg?d)，分3～4次口服。因其抗菌作用较强，长期应用可导致菌群失调，使用时应注意。一般不用于幼儿。 　　

(5)氨基苄青霉素、先蜂霉素：均为广谱抗生素，有较好抑菌作用，常用于尿感的治疗。卡那霉素、庆大霉素虽有较好抑菌作用，但因其肾霉性较大，且对听力也有不良影响，使用时应慎重。亦可用头孢类抗生素，特别是第二、第三代对大多数致新生儿泌尿系统感染的病原菌均有效。新生儿泌尿系统感染患儿静脉抗生素治疗时间通常是10～14天，需随访尿培养，24h后尿培养转阴，表示所用药物有效，否则应按尿培养药敏试验结果调整用药。 　　

如果怀疑有脑膜炎者应考虑使用第三代头孢菌素药物，用药应持续7～10天。 　　

2.尿路梗阻治疗 由于抗生素能随尿流到达感染处，早期抗感染治疗对大多数患儿有效。患急性肾盂肾炎新生儿，抗感染治疗72h后热不退，应怀疑有潜在梗阻的可能。已知有尿路梗阻的新生儿发生泌尿系统感染，必要时应行经皮肾造瘘术;对严重或有肾功能不全的泌尿系统感染新生儿，暂时性排尿措施亦有助于稳定病情。 　　

3.有尿路畸形等异常时 泌尿系统感染的新生儿，若怀疑有先天性尿路畸形、尿路梗阻和膀胱输尿管反流可能，在急性感染控制后，应预防性抗生素治疗(氨苄西林每天12.5mg/kg)，直至放射影像检查排除上述疾病可能。

(二)预后 　　

新生儿急性泌尿系统感染后，经合理抗感染治疗，大多能迅速恢复。定期随访也十分重要。反复发作者可损害肾功能，特别对伴有先天性尿路畸形或尿路梗阻者，如未及时矫治，预后不良。

若有外阴部皮肤感染时，应尽早处理。可用野菊花30克、金银花30克、黄柏15克、车前草30克，煎汤，冷却后温洗患处，每日3次。若皮肤有溃烂，洗后可用黄柏、枯矾各等分，加适量冰片，研细末擦敷;或用冰硼散或锡类散涂敷亦可。

新生儿和婴儿尿路感染的治疗：婴儿尿路感染易招致肾损害，此可能与正在发育成长的肾脏对肾盂肾炎性损害较成人敏感有关，在治疗新生儿尿路感染时，应注意几个问题：

1.新生儿尿路感染往往属于血源性，是全身感染败血症的一部分。

2.可能存在严重的尿路先天性畸形。

3.在新生儿第1周常存在重度膀胱输尿管逆流，随着年龄增长而逐渐改善或消失。

4.新生儿尤其是早产儿或肾功能尚未发育健全的婴儿，调节体液及电解质平衡及代谢变化的能力较差，并易因药物引起肾损害，因此选择抗菌药物时应注意其副作用。

5.新生儿之尿路感染，临床上以非特异症状为主，主要是发热，惊厥，烦躁，呕吐，厌食，腹胀，便秘及麻痹性肠梗阻，肤色苍白或青紫，呼吸不规则，体重不增加等，有时出现黄疸，这些都是全身性毒血症的表现，Bergstrom等报道新生儿有1.4%存在尿路感染，目前多主张先用灭菌塑料袋收集尿标本，若培养阳性，则进一步做耻骨上穿刺尿以证实诊断。

在治疗上，氨苄西林类及头孢菌素类均可选用，一般10天为1个疗程，菌尿反复出现，则一年内用小剂量抗菌药物预防再发，氨基糖苷类及喹诺酮类不宜使用，如发现有重度膀胱输尿管逆流或尿路梗阻存在，易发展成梗阻性肾病，应定期复查观察，必要时采取手术矫正。

根据临床特点加实验室检查符合第1，第2或第3条即可诊断，同时须注意有无尿路畸形，狭窄，结石，如果抗生素使用后效果不好或体检中有阳性发现(肾脏包块，生殖系及腰骶部中线异常，高血压，血清肌酐增高)时，应即刻做有关检查明确有无泌尿道畸形及反流。

应与新生儿感染性疾病，如败血症，颅内感染等相鉴别，须注意上述疾病可发生血行播散，造成泌尿系感染，依赖对本症的高度警惕和相应的实验室检查确诊。

可并发黄疸，惊厥，呕吐，腹胀，尿道梗阻可并发肾盂积水，也可并发肾瘢痕和反流性肾病，高血压等。