新生儿寒冷损伤综合征

新生儿寒冷损伤综合征(cold injury syndrome)，简称新生儿冷伤，又称新生儿硬肿症(scleredema of newborn)，为一综合病征，主要由寒冷损伤引起，主要表现为低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿，多见于早产儿和寒冷的季节，也可发生在严重的败血症过程中，以皮肤、皮下脂肪组织硬化，水肿为特征，以早产、窒息、感染的新生儿为常见，重症可出现多器官功能损害。

(一)发病原因

寒冷，早产，感染，缺氧为本病的可能致病因素。

1.内因 新生儿尤其早产儿，体温调节功能尚未发育完全，体表面积相对较大，皮肤薄，血管分布较多，易于散热，皮下脂肪少(<1500g极低体重儿皮下脂肪极少)，缺少使饱和脂肪酸变为不饱和脂肪酸的酶，皮下脂肪组织中饱和脂肪酸含量高，软脂酸占29%，硬脂酸占3%，稍低温度极易发生凝固，早产儿主要从棕色脂肪代谢产热，但此脂肪储存不足，容易耗尽。

2.外因

(1)寒冷环境：寒冷使末梢血管收缩，去甲肾上腺素分泌增多，致棕色脂肪分解，增加产热以维持体温，寒冷时间长，则棕色脂肪耗竭，化学产热能力剧降，导致新生儿寒冷损伤，发生心肺功能抑制的恶性循环，胎儿娩出后体温随室温下降;窒息，麻醉，母用镇静药，感染及产伤等因素，均可影响体温调节，更易发生低体温。

(2)摄入量不足：早产儿热量摄入不足，加之新生儿糖原储备少，产热来源受限。

(3)疾病：肺炎，败血症，腹泻，窒息，严重先天性心脏病或畸形影响新生儿代谢和循环功能，特别是严重感染时，可导致微循环障碍和DIC，缺氧，酸中毒，休克可抑制神经反射调节及棕色脂肪产热。

(二)发病机制

近年来，对低温引起的病理生理的改变有了进一步的了解，国外学者提出多数细胞受到寒冷时，细胞及细胞内膜的结构发生严重变化，脂质首先凝固并与膜的成分分离，使膜结构失去通透屏障作用，因此寒冷损伤对机体影响广泛，国内学者提出硬肿症存在微循环障碍，休克和DIC病理过程，使全身主要脏器的代谢和功能发生改变。

1.体温调节的障碍 体温降至20～25℃后抑制了中枢神经系统。

2.心血管系统 寒冷使窦房结抑制，心率缓慢，体温<28℃时易出现心率失常;血管收缩，血黏度增高，肺循环和体循环阻力增高，中心静脉压上升;肢体血流图显示患处血流波幅下降，血流减少。

3.呼吸系统 呼吸频率，通气量和潮气量与体温成比例下降，体温16～20℃时出现呼吸暂停;体温<25℃肺血管紧张度下降，肺血容量增多，肺血管床随体温降低而扩张，出现肺水肿和肺出血。

4.中枢神经系统 低体温使脑血管收缩，血流量下降，逐渐出现感觉和运动障碍，瞳孔散大，昏迷，体温降至18～20℃时脑电图波形消失。

5.血液系统 随体温降低，血细胞比容逐渐增高，血浆容量下降，血小板和白细胞减少，红细胞变形，破碎红细胞增多，红细胞表面电荷减少，易发生凝聚，血氧离曲线左移，体温<29℃时凝血酶原时间延长，AT-Ⅲ，Ⅶ因子浓度减少，纤溶活性增加发生凝血障碍和弥漫性血管内凝血。

6.肾功能 随体温降低肾血流量减少，导致少尿，无尿，血肌酐增高。

7.胃肠道 肠蠕动减弱，肝脏解毒功能及星状细胞吞噬活性降低，白细胞趋化，吞噬及过氧化酶产物的功能明显降低容易发生感染，过氧化氢酶浓度下降，肾，心LDH同工酶活性相对增加。

8.代谢 摄氧和耗氧随核心温度平行下降，呼吸商低于正常，核心体温30℃时，呼吸商降至0.65;葡萄糖代谢率下降，利用减少，易发生低血糖;组织血流量减少，缺氧致乳酸堆积，产生代谢性酸中毒;呼吸中枢的抑制，使CO2排出减少，出现呼吸性酸中毒。

1.病史 多发生在寒冷季节;早期新生儿和早产儿多见;有早产，窒息，产伤，感染，热量供给不足等病史，夏季发病大多由严重感染和缺氧引起。

2.症状

(1)低体温：体核温度(肛门内5cm处温度)常降至35℃，重症<30℃，仅26℃左右。

(2)一般表现：反应低下，哭声弱或低下，吸吮困难，全身及四肢冰冷，呼吸浅表，脉搏微弱。

(3)硬肿：全身皮下脂肪聚集的部位均可出现硬肿，水肿或硬而不肿，触及像橡皮样，常见于大腿两侧，臀部，小腿外侧，肩部，可波及背，胸，腹部及颊部，严重者手足心也可发硬，开始皮肤发红似熟蟹色，若伴有缺氧可呈紫红色，出血，循环障碍呈苍灰色，伴黄疸则苍黄似蜡样，病情分度按1999年第二届全国新生儿学术会议制定的标准，见表1，器官功能改变包括不吃，不哭，反应低下，心率慢或心电图，血生化异常等;器官功能衰竭指休克，心力衰竭，DIC，肺出血，肾功衰竭等，硬肿范围计算方法，头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%，体温<35℃时，腋-肛温差负值提示机体产热衰竭，0或正值为未衰竭。

(4)感染：并存感染者常并发肺炎，败血症。

(一)治疗 　　

1. 其目的是在体内产热不足的情况下，通过提高环境温度(减少失热或外加热)，以恢复和保持正常体温。新生儿由于腋窝部皮下含有较多棕色脂肪，冷伤初期，棕色脂肪代偿产热增加，则TA-R≥0oC;正常状态下，棕色脂肪不产热，TA-R<0oC;重症新生儿冷伤，因棕色脂肪耗尽，故TA-R也<0oC。因此，腋温-肛温差(TA-R)可作为判断棕色脂肪产热状态的指标。 　　

(1) 若肛温>30oC，TA-R≥0，提示体温虽低，但棕色脂肪产热较好，此时将患儿置于已预热至中性温度的暖箱中，一般在6～12小时内可恢复正常体温。 　　

(2) 当肛温<30oC时，多数患儿TA-R<0，提示体温很低，棕色脂肪被耗尽，肛温<30oC时，一般均应将患儿置于暖箱比肛温高1～2oC的暖箱中进行外加温。每小时提高箱温0.5～1oC(箱温不超过34oC)，在12～24小时内恢复正常体温。 　　

2. 供给充足的热量有助于复温和维持正常的体温。热量供给从每日210KJ/Kg(50Kcal/Kg)开始，逐渐增加至每日419～502KJ/Kg(100～120Kcal/Kg)。喂养困难者可给予部分或完全静脉营养。液体按0.24ml/KJ(1ml/Kcal)计算，有明显心、肾功能损害者，应严格控制输液速度及液体入量。 　　

3.控制感染 根据血培养和药敏结果应用抗生素。 　　

4.纠正器官功能紊乱 　　

(1)DIC治疗：重症硬肿常伴有DIC，是硬肿症死亡的重要原因，抓紧高凝期治疗是关键。 　　

①肝素：应慎用肝素，掌握好指征，出现重度微循环障碍时应用，肛温≤34℃，收缩压≤5.3kPa(40mmHg);实验室检查发现红细胞变形及红细胞碎片;有出血倾向，血小板≤6×109/L(6万/mm3)，纤维蛋白原≤1.5g/L(≤150mg/ml)，纤维蛋白裂解产物≥10µg/ml。亦有主张血小板≤10×109/L时，DIC高凝阶段及早应用肝素。 　　

常用量首次0.5～1mg/kg，以后每6～8小时1次，每次0.5mg/kg，随病情好转延长时间和减少用量，直至凝血恢复正常逐渐停止。为补充凝血因子可少量输鲜血或血浆。 　　

②双嘧达莫(潘生丁)：有抑制血小板凝集、降低血黏度作用，常用量1～2mg/(kg?d)，加入葡萄糖液中静滴，注意不与其他药物混合，以免发生沉淀。 　　

(2)血管活性药物：抗休克、改善微循环应用血管活性药物。 　　

①莨菪碱类药物：能改善微循环，抑制血小板凝集，调节副交感神经功能，常用微调Ⅱ号(每支含东莨菪碱0.6mg、阿托品0.2mg)，每次1/2～1支，1～2次/d;或用东莨菪碱每次0.1～0.2mg/kg或东莨菪碱(654-2)每次1～2mg/kg，病情严重者除静滴外可临时加静推。 　　

②多巴胺：能增加心脏收缩力，增快心率，选择性扩张肾血管，5～10mg/次加入10%葡萄糖液内静滴，速度5～10µg/(min?kg)。 　　

③酚妥拉明(单用或加多巴胺)：有抗休克、改善微循环、解除肺血管痉挛的作用，开始剂量按每次0.1～1mg/kg，常用1mg试验治疗后以1～2µg/(min?kg)维持，应用中注意血压。 　　

(3)肾功能衰竭：可用呋塞米每次1mg/kg静注，严格控制液体量，无效者加用多巴胺或氨茶碱。 　　

(4)机械正压通气：肺出血早期使用机械正压通气治疗。 　　

4.抗生素 控制感染针对病原菌选用相应的抗生素，肾毒性抗生素慎用或不用。 　　

5.中药 复方丹参注射液2ml加入葡萄糖液中静滴;红花油、消肿膏等外用可能有一定疗效。 　　

(二)预后 　　

1.做好围生期保健工作，宣传预防新生儿冷伤的知识。 　　

2.避免早产、产伤和窒息等，及时治疗诱发冷伤的各种疾病。 　

3.尽早开始喂养，保证充足的热量供应。 　　

4.注意保暖，产房温度不宜低于24oC，生后应立即擦干皮肤，用预热的被毯包裹。有条件者放置暖箱中数小时，待体温稳定后再放入婴儿床中。

预防重于治疗。

1.做好围生期保健 做好围生期保健(尤其是农村)和宣教，加强产前检查，防止妊娠并发症，避免早产，低出生体重儿及产伤。

2.做好保暖 寒冷季节和地区应为产房装配保暖设备，新生儿一旦娩出即用预暖的毛巾包裹，做好保暖，使新生儿体温稳定，特别对高危儿做好体温监护，保证供给足够热量。

3.积极治疗感染 积极治疗引起硬肿症的基础疾病，如感染，颅内出血，畸形，窒息，产伤等。

诊断

根据病史，临床表现及实验室检查可做出诊断，根据硬肿范围，一般状况，体温，以及有无休克，肺出血而分为轻，中，重度。

1.皮肤硬肿范围诊断 按照皮肤硬肿范围大小分轻，中，重三度，轻度：硬肿范围小于30%;中度：硬肿范围在30%～50%;重度：硬肿范围大于50%。

2.硬肿症皮下脂肪韧度诊断分度 Ⅰ度：皮下脂肪稍硬，肤色轻度发红;Ⅱ度：水肿较明显，皮下脂肪弹性基本消失，肤色稍暗红;Ⅲ度：水肿明显，皮下脂肪弹性消失，似橡皮样硬度，肤色暗红。

3.危重硬肿症诊断标准 依据卫生部妇幼司儿童急救项目办公室所拟定的“危重病例评分法试行方案”，规定以下两项指标：

(1)肛温在30℃以下，硬肿Ⅱ度以上，不论范围大小。

(2)肛温在33℃以下，硬肿Ⅱ度以上，范围超过60%。

凡符合上述两项之一者，即可诊断为危重硬肿症。

鉴别诊断

1.新生儿水肿 本症需要与新生儿水肿鉴别，新生儿水肿在先天性心脏病，功能不全，新生儿溶血，低蛋白血症，低血钙及维生素B1，维生素E缺乏者易发生，新**婴可有暂时性局部阴唇水肿，有时正常新生儿特别是早产儿可发生于足背，头皮，眼睑体位性水肿，与钠，氯排泄功能不足有关。

2.皮下坏疽 还需与皮下坏疽，皮下脂肪坏死鉴别。

重度硬肿症常发生休克及弥漫性血管内凝血(DIC)，血压低，心音低钝，少尿甚至无尿;临终前常有肺，消化道，皮肤黏膜等出血。