小腿动脉损伤

小腿动脉包括胫前动脉和胫后动脉，胫前动脉 由腘动脉分出后，穿小腿骨 间膜至小腿前群肌的深面下行，沿途发支布于小腿群肌和附近皮肤，此动脉下行至足背移行为足背动脉。足背动脉再分支到足背和趾背，并有分支穿至足底，称足底深支。胫后动脉 是腘动脉的延续，沿小腿后 面浅，深层之间下行，在起始处发出腓动脉，分支布于胫，腓骨和小腿后、外群肌，本干经内踝后方转入足底，分为足底内侧动脉和足底外侧动脉，分布于足底肌和皮肤。

(一)发病原因

多为胫腓骨折刺伤，亦有外来暴力及外来锐性物的刺伤引起。

(二)发病机制

小腿动脉指腘动脉以下分出的胫前动脉和胫腓动脉干2支，胫前动脉下行与足背动脉相接;胫腓动脉干长3.5～4cm，而后又分为胫后动脉和腓动脉，2支均沿深筋膜间隔下行，胫后动脉再分出足底内侧和足底外侧动脉2支，足背动脉和足底外侧动脉又构成了足底动脉弓，并再向远端分出趾动脉，小腿动脉致伤原因大多缘于胫腓骨骨折后(以胫骨上端为多发)，其次为外来暴力所致，包括锐性刺伤，小腿挤压伤等，胫骨上端骨折所引起的胫腓动脉干损伤是造成小腿急性缺血性挛缩的好发部位，小腿粉碎性骨折所引起血管损伤范围较广，不仅动脉，且静脉系统亦多受累，并易同时出现小腿肌间隔高压症候群而加重血管损伤程度。

具有多样性，视受累血管的数量，部位及伴发伤不同而在临床上出现轻重不一的症状与体征，但以下表现具有普遍性。

1.足背动脉搏动减弱或消失 为小腿动脉损伤的常见症状，胫前动脉受阻足背动脉一般多消失;而另外两根动脉干受累，由于肢体的反射作用亦可引起胫前动脉的痉挛而出现足背动脉搏动的减弱或消失。

2.小腿创伤反应严重 除了锐器直接刺伤血管外，一般能造成小腿动脉干损伤的暴力多较强烈，因此所引起的骨折及软组织损伤亦较明显，创伤性反应也多严重，加之小腿的肌间隔较多，易因引流不畅而加重病情。

3.易出现小腿肌间隔症候群 除暴力因素外，动脉损伤后的痉挛及受阻不仅直接造成肌肉及神经支缺血性改变，而且亦加剧了肌间隔内的高压状态，因此，小腿肌间隔症候群的发生率明显为高，并且两者可互为因果而形成恶势循环。

4.其他症状 小腿局部搏动性血肿及鲜血溢(喷)出则属动脉损伤特有的症状与体征，应仔细观察加以判定。

(一)治疗　　

单纯性小腿动脉损伤在治疗上较易处理，而伴有骨关节损伤及肌间隔症候群的复杂性动脉损伤，不仅治疗复杂，且疗效常不理想，因之在处理时应有充分准备，以争取最佳疗效。在治疗上应注意以下几点：　　

1.确定动脉损伤后立即施术 从某种意义上讲，小腿动脉损伤较之大腿损伤在处理上更为复杂，尤其是延误诊治引起并发症后，则往往本末倒置、主次难分，因此，务必抢在并发症(尤其是肌间隔症候群)出现之前明确诊断，立即施重建术。　　

2.可疑动脉损伤 难以确诊者应及早行探查术，在积极准备手术的同时，做好术中动脉造影的准备;一般在手术台上通过股动脉穿刺推注血管造影剂10～20ml即可显示小腿动脉受损情况，并以此作为进一步处理的依据。　　

3.复合性尤其是毁灭性小腿损伤应全面考虑，包括截肢 对恶性交通事故或工矿塌方等所引起的小腿损伤往往呈现毁灭性伤情，整个小腿可能被辗呈扁平状。在此情况下血管损伤已处于次要地位，应根据患者全身情况，肢体有无存活可能来决定伤肢的去留。由于当代假肢技术的进步，一个良好的义肢比一条伤痕累累且需长期医疗的残肢更容易为患者所接受。　　

4.处理血管损伤的同时应防治小腿肌间隔症候群 二者在发病机制及病理解剖上截然不同，但如果二者并发，则可能互为因果而加剧病情。为此，在处理血管损伤同时，应兼顾及观察骨关节及软组织的处理，包括骨折的复位固定，对高压肌间隔的切开、引流，皮肤及皮下的减张切开等均应全面考虑，力争在发生不可逆转病理改变以前，尤其是神经及肌肉组织，以求防患于未然。　　

5.晚期血管损伤并发症的处理 一般先行动脉造影，而后依据造影结果对假性动脉瘤或动静脉瘘进行确诊及治疗方案的选择。凡影响肢体远端血供的病变均应将其切除，并重建动脉的正常解剖状态与生理功能。当前对假性动脉瘤及动静脉瘘的处理技术均较成熟，包括自体静脉移植和人造血管的应用，可酌情选择相应术式。　　

(二)预后　　

视小腿动脉通畅及小腿其他组织的损伤情况其预后差别甚大，胫腓动脉干或有2支动脉受阻者，小腿以远肢体坏死率可达15%～20%以上;3根小腿动脉均受阻时可高达50%。因此，对小腿动脉损伤应像?动脉受累一样重视，力争在伤后6h以内重建动脉血供功能。超过6～8h，软组织将残留不可逆转的病理改变。

主要还是及时发现及时治疗。

主要依据外伤史及临床表现，约80%病例可获确诊，对临床症状明显无法确诊者，可行多普勒血流检测仪及超声血管成像技术检查，有助于诊断，危及肢体安全者应行手术探查。

常可并发小腿肌间隔症候群。