小儿原发性腹膜炎

原发性腹膜炎(primary peritonitis)包括自发性细菌性腹膜炎(腹水发生感染，常与慢性肝脏疾病或肾病综合征有关)和结核分枝杆菌，肺炎球菌和奈瑟菌感染相关的腹膜炎(后者易发生在青春期前女孩)，是指腹腔内无明显的原发病感染灶，病原体经血液，淋巴或经肠壁、女性生殖系进入腹腔而引起的急性化脓性感染。自抗生素广泛应用以来，该病的发病率显著降低，同时由于诊断水平的提高，使很多病例都能获得及时的治疗，预后有了很大改善。

(一)发病原因

原发性腹膜炎大多数是因为身体其他部位病灶的细菌通过血液循环进入腹腔，少数患儿也可通过淋巴系统，胃肠道和女性生殖器(在青春前期局部pH值和黏膜适合于细菌生长)上行进入腹腔而感染，肾病，肝病患儿腹腔内大量腹水，常因其免疫功能低下,补体缺乏而发生腹膜腔的感染，本病最多见的致病菌是A组链球菌，肺炎双球菌，肠球菌，葡萄球菌及大肠埃希菌。

(二)发病机制

细菌进入腹腔后，引起腹膜充血，水肿及渗出，渗液内含大量中性白细胞，坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，一般呈混浊性渗液或呈稀薄脓性液，因渗液量大而纤维蛋白含量较少，形成局限性脓肿者较少，链球菌脓液稀，很少产生纤维蛋白性粘连，葡萄球菌，大肠埃希杆菌及肺炎球菌引起的脓较稠，粘连较多，感染控制后，脓液即被吸收，腹腔内纤维蛋白性粘连也于1周内吸收，部分患儿腹内有浆膜破坏或坏死组织，即会留下广泛而顽固的肠粘连，为引起粘连性肠梗阻的潜在因素，由于渗出液刺激的肠壁水肿导致肠蠕动受抑制，肠膨胀，麻痹;大量的细胞外液渗出引起脱水，电解质紊乱，严重时循环血量减少，导致循环衰竭;同时大量的细菌和毒素被腹膜吸收，可产生毒血症，败血症或中毒性休克。

典型的原发性腹膜炎起病急骤，以高热为初期主要症状，继之出现呕吐，腹痛及腹胀。

1.中毒症状严重 患儿全身中毒症状严重，面色苍白，烦躁或精神萎靡，对外界反应迟钝，检查发现病儿神志模糊，体温可高达40℃，脉搏增快而细弱，小婴儿体温可正常，仅以腹胀，肠鸣音消失为重要体征，患儿多有严重脱水及中毒症状，但没有继发性腹膜炎明显，晚期病例一般情况较差，呈半昏迷状态，有谵语，面容憔悴，呼吸困难，口唇有疱疹，皮肤干燥，呈严重脱水状态，但在早期用抗生素治疗的病例，症状较轻，一般情况较好，肾病综合征并发腹膜炎，多见于学龄儿童，一般病情较为缓和，中毒症状也较轻。

2.消化道症状 腹痛常较剧烈，遍及全腹，常以下腹为重，呕吐频繁，吐出食物残渣及胆汁，初起时偶有腹泻，以后因腹胀肠麻痹，多发生便秘或不排气，部分病例因肠壁或盆腔受刺激而出现腹泻或尿频，有时甚至有黏液血便。

3.体征 腹膨胀，无肠型，全腹都有压痛及肌紧张，但在婴幼儿腹肌紧张常不明显，腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张不如继发性腹膜炎那样明显，叩诊多数可呈鼓音并有移动性浊音，腹水多者有腹腔积液征，即震颤传导征，听诊早期肠鸣音可正常，以后肠鸣音减弱或消失，肾病综合征并发腹膜炎，患儿突然腹痛伴发热，腹壁及阴囊水肿加重，肝脏疾病并发腹膜炎可见腹壁静脉怒张，并常见脐下腹壁发红，有压痛，常疑为女性生殖道上行性感染，腹痛及腹部体征以下腹部最显著，直肠指诊，在直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹有触痛。

(一)治疗　　

1.非手术治疗 原发性腹膜炎病情较轻或肾病腹水合并腹膜炎者，应以非手术治疗为主，多数患儿可治愈。非手术疗法应包括4部分：　　

(1)抗生素治疗：根据腹腔穿刺液涂片或细菌培养的结果，选择相应的大剂量抗生素。　　

①革兰阳性细菌感染：如果原发性腹膜炎致病菌是单一革兰阳性细菌，如链球菌及肺炎球菌感染，首选青霉素，青霉素对革兰阳性菌疗效明确，价格低廉，特别是大剂量应用时疗效更佳。但青霉素过敏者和肝肾功能差的病人不宜使用，有部分病人对青霉素耐药。如青霉素过敏则用红霉素或头孢菌素。以新青霉素或头孢菌素治疗葡萄球菌感染;氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素治疗大肠埃希菌感染。　　

②混合感染：如果原发性腹膜炎为混合感染，选用头孢曲松(头孢三嗪)或头孢曲松，头孢曲松抗菌谱广，对革兰阳性和阴性细菌都有良好的疗效，半衰期长12h，每天只需静脉注射1次，对呼吸道感染疗效好，肝脏和肾脏毒副作用小。但价格较高，青霉素过敏慎用，有部分病人对头孢曲松出现耐药性。喹诺酮类抗生素对革兰阳性和阴性细菌都有效，对呼吸道和泌尿系感染疗效特别好，出现耐药性的少，但该类药物影响儿童骨骼发育，不适于儿童使用。总之，对原发性腹膜炎要用高效、广谱、低副作用的抗生素。肾病综合征发生腹膜炎，用抗生素等疗法多可痊愈，不需手术治疗。　　

(2)支持治疗：给予新鲜冰冻血浆或新鲜血，进行肠外营养支持，以及大量多种维生素，以改进一般情况。　　

(3)纠正脱水及电解质紊乱。　　

(4)持续胃肠减压，以减轻腹胀，并使胃肠道休息。　　

2.手术治疗 对药物治疗无效的原发性腹膜炎或不能排除继发性腹膜炎的病人，应及早行剖腹探查术。虽然剖腹探查有一定的误诊率，但对于拯救病人生命，仍是利大于弊。目前对原发性腹膜炎的治疗原则，多以手术治疗为主，因手术可以证实诊断，除外一部分继发性腹膜炎(如阑尾穿孔引起者)，并可将脓液引出，减少毒素吸收改善中毒症状，吸出的脓液可作细菌培养及药物敏感试验，以利于抗生素的选择。术前均应按非手术疗法的4项内容进行准备。　　

(二)预后

除未及时诊治外，病死率不高，若出现并发症，病程将迁延，但多数预后较好。同时预后须视原发疾病，如肾病综合征、慢性肝脏疾病的病情演变情况。

成人可用诺弗沙星或TMP-SMZ预防原发性腹膜炎，但不推荐腹水患儿用抗生素预防本病，2岁以下儿童和年长儿患肾病综合征或慢性肾功能衰竭(和有腹水可能的慢性肝脏疾病)需复种肺炎球菌疫苗。

诊断

小儿突发剧烈腹痛，呕吐，伴有高热或神志改变，迅速出现全腹压痛及肌紧张肠鸣消失者，应考虑原发性腹膜炎，为确诊可考虑做腹腔穿刺，如抽出稀薄脓液，涂片革兰染色找到双球菌或球菌即可确诊，如诊断仍有困难即行腹腔镜或剖腹探查术。

鉴别诊断

1.继发性腹膜炎 原发性腹膜炎的症状，体征与继发性腹膜炎相似，实验室检查结果亦多相同，但只能采取非手术疗法则与继发性腹膜炎迥异，故应注意鉴别，原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的鉴别要点如下：

(1)原发性腹膜炎主要见于肝硬化腹水，肾病综合征等免疫功能减退的病儿，尤其是10岁以下的女孩，而继发性腹膜炎则大多无此类局限。

(2)发生于肝硬化腹水者的原发性腹膜炎起病较缓，腹部体征中的“腹膜炎三联征”往往不甚明显，发生于婴幼儿的原发性腹膜炎起病较急，“腹膜炎三联征”亦多不及继发性腹膜炎明显。

(3)腹腔内无原发感染病灶是原发性腹膜炎与继发性腹膜炎区别的关键，X线检查如发现膈下游离气体则是继发性腹膜炎的证据。

(4)腹腔穿刺，取腹水或腹腔渗液做细菌涂片与培养检查，原发性腹膜炎多为单一细菌感染而继发性腹膜炎几乎皆是混合性细菌感染，如阑尾穿孔性腹膜炎，这是鉴别诊断中最重要的疾病，该病没有原发性腹膜炎发病急骤，体温，脉搏，神志的变化比较轻微，呕吐次数比较少，患阑尾炎时腹部疼痛和腹肌紧张以右下腹为显著，而原发性腹膜炎则一开始就呈广泛性腹胀，肌紧张和压痛，阑尾炎的白细胞增多也不及原发性腹膜炎。

2.急性阑尾炎并发腹膜炎 病程缓慢，中毒症状出现在晚期病人，腹部压痛，肌紧张以右下腹最显著，白细胞多在(15～20)×10⁹/L(1.5万～2万/mm9)。

3.急性坏死性小肠炎 起病急骤，早期亦可出现中毒性休克，然而其大便多为洗肉水样血便，伴有腥臭味，腹部X线照片有其特殊征象，如肠间隙增宽，门静脉积气等。

4.肺炎 小儿肺炎早期，胸部症状不明显时，如有高热，腹痛，呕吐，腹胀及肌紧张等，酷似原发性腹膜炎的现象，应认真观察，随着病情发展，患儿可出现呼吸急促，鼻翼扇动，胸部X线可明确诊断。

5.新生儿败血症或脐部感染 引起的腹膜炎，临床表现为突然发生呕吐，腹胀，便秘。

多有严重脱水及中毒，常有腹泻和尿频，重症可出现中毒性休克和多脏器功能衰竭。