小儿预激综合征

预激综合征(pre-excitation syndrome)又称吾-巴-怀综合征(Wolff-Parkinson-White syndrome)，系心房与心室间存在附加传导束，又称房室旁道，使部分心室提前激动，小儿发病率为1/1000。跨经房室瓣环存在残留的非特异心肌纤维肌束，其连接心房心室肌，称之为房室旁路。这一异常房室旁路具有房室传导功能，导致心电生理异常表现和快速性心律失常，称之为预激综合征，又称Wolff-Parkinson-White(沃-帕-怀)综合征(WPW综合征)。这一存留的传导旁路是心脏发育过程异常所致，在胚胎发育早期，心房和心室是一连续结构。以后房室间肌性连接逐渐退化消失，以纤维环代替。右侧旁路的形成是由于胎儿在发育过程中不形成房室纤维环，仍由肌纤维束连接，这其中大部分在出生头6个月内肌性结构消失。如6个月后肌束未消失，或房室纤维环未形成者则形成旁路，左侧游离壁旁路的形成主要是胚胎发育过程中房室间肌性连接未退化所致。

(一)发病原因

多数预激综合征患者无器质性心脏病，少数见于三尖瓣下移畸形，纠正型大血管错位，三尖瓣闭锁，右位心，心内膜弹力纤维增生症及心肌病等，此外，尚有家族性发病的报道。

1.遗传学特性 预激综合征发病年龄因调查人群的基数不同而异，在正常健康人群中为0.01～0.3%，平均为0.15%，在先天性心脏病儿童中，预激综合征的发病率为0.3%～1.0%，预激综合征可发生于任何年龄组，从新生儿，婴儿，到老年，随年龄增长发生率减少，同卵双生子男性多于女性，大多数成人预激综合征心脏是正常的，少数可伴有后天性或先天性心脏病变，旁路虽然是先天的，但它的表现可以在以后数十年发现，呈现获得性疾病表现，预激综合征病人的亲属，特别是多旁路病人的亲属，预激发生率是增加的，提示为获得性遗传形式，Mehdirad报道4个家系发现预激综合征并心室肥厚型心肌病，存在常染色体显性遗传，基因位点7q3，萧建中发现1例为母系遗传的胰岛素依赖型糖尿病家系，患者均合并A型预激综合征，分子生物学检查发现线粒体tRNAILen基因3243位点突变，故认为预激综合征与染色体及基因异常有关，但确切的遗传方式有待深入研究。

2.旁路解剖特点 通过心脏电生理研究，目前已证实预激综合征是由于心房与心室间存在附加传导束引起，目前经组织学证实的房室附加传导束有：

(1)房室副束即肯氏(Kent)束：位于房室沟的左侧或右侧，连接心房与心室，预激综合征多由此束引起。

(2)房束副束即詹姆(James)束：为后结间束的另一纤维，绕过房室交界区的上部及中部而与房室束相连。

(3)束室副束又称马汉(Mahaim)束：连接房室交界区与室间隔，以上附加传导束可单独存在或并存，近年来对并发顽固性室上性心动过速的病例采用射频消融术或手术切断附加传导束，术后预激综合征及心动过速消失，进一步证实了这一论点。

(二)发病机制

根据旁路的解剖分型和旁路的生理特性及心电图特点，预激综合征分为：

①典型预激综合征(Kent束预激综合征);

②短P-R间期综合征;

③Mahaim预激综合征;

④间歇性预激综合征;

⑤隐匿性预激综合征。

1.Kent束预激综合征 在小儿多见，预激综合征由Kent束引起，激动从心房下传到心室，同时通过房室间旁路及正常房室传导系统两条通路，因异常的房室传导束越过房室交接区的速度快，故激动提前到达心室，使一部分心室肌预先应激，因此P-R间期缩短，这些异常的传导束是由普通心肌细胞组成，激动下传到达心室后，在心室的传播是通过心室肌进行的，心室肌传导速度为300～400mm/s，比正常通过室内传导纤维传播的速度缓慢，只能使一部分心肌除极，故QRS波起始部分畸形而粗钝，形成预激波(δ波)，而由正常房室传导系统下传的激动到达心室，循心室的正常传导纤维-希氏束，束支及浦肯野纤维扩散，房室束传导速度为1000～1500mm/s，浦肯野纤维为4000mm/s，使尚未除极的大部分心室迅速除极，故预激综合征的QRS波较正常增宽，时间延长，而从P波开始至QRS波结束的时间(P-J时限)仍为正常(图1)，QRS波时间增加的部分相当于P-R间期缩短的时间，由此可见，预激综合征的QRS波实际上是室性融合波，室上性激动通过异常的房室旁路及正常房室传导途径两路下传，各自激动一部分心室肌，在心室内产生干扰。

2.短P-R间期综合征 临床上短P-R间期综合征并不少见，多见于儿童及青少年，但合并阵发性室上性心动过速者并不多见，当短P-R间期综合征并发心房扑动或心房颤动时，心室率更加快速，有引起猝死的危险性，短P-R间期综合征的产生机制有以下3种解释：

(1)James预激综合征：因James束绕过了房室结直达房室结下部，窦性激动直接经过James束抵达希氏束，避开了房室结的闸门作用，故P-R间期缩短，在此基础上反复发作心动过速者，称为LGL综合征。

(2)小房室结：即房室结发育短小。

(3)房室结内存在快径路。

3.Mahaim预激综合征 1941年Mahaim等首先描述了某些传导束起始于房室结的下部，希氏束，束支等部位，终止于室间隔嵴部或心室肌，分为结室旁路，束室旁路等，统称为Mahaim束，与Kent束相比长度较短，极其纤细，儿童多见，随年龄增长而减少， Mahaim束引起的预激综合征很少见，心电图特征是P-R间期正常或延长，QRS时限增宽，有预激波，出现继发性ST-T改变，P-T间期正常或略延长，可并发阵发性心动过速，近年的研究发现，心房与心室之间也存在着具有Mahaim束电生理特点的旁路，称Mahaim束型旁路，其组织结构及电生理特点都与房室结相似，该束起自右心房，多为单根，由于纤细，电阻性能高，传导速度慢，故P-R间期正常或延长，目前发现的Mahaim束都位于右房与右室之间，心室端位于右室心尖部，只有向前的传导性能，而无逆传功能，并发室上性心动过速时，QRS都宽大畸形，心电图对诊断Mahaim预激综合征有较高的特异性，可为临床提供可靠的证据，由于该束都位于右侧，下传QRS波群类似左束支阻滞图形，与左束支阻滞相比，又具有以下特点：

①患者多年轻，无器质性心脏病;

②有心动过速史;

③左束支阻滞时V1，，V2多呈rS或QS型，r波纤细，而Mahaim束下传的QRS波群在V1～V4导联多呈rS型，r波较宽;④因旁路终止于右室心尖部，QRS电轴显著左偏。

4.间歇性预激综合征 随着动态心电图技术的进步，间歇预激综合征的检出率不断增加，大多数预激综合征患者表现为间歇性，阵发性及一过性，像房室结一样，旁路也可发生一度至三度前向阻滞，房室传导正常，旁路发生一度阻滞时，预激波振幅和时间可明显减少或消失，房室结与旁路同时存在一度前向阻滞时，房室结传导速度慢于旁路前传速度时，表现为P-R间期延长加预激综合征图形，旁路发生二度前向阻滞，是产生间歇性预激综合征的电生理机制，有以下3种表现：

①旁路前传阻滞与心率变化无关;

②3相前向阻滞，心率加快时预激波形消失;

③4相前向阻滞，心率减慢以后预激波形的数目小于正常室内传导，旁路发生几乎完全性前向阻滞时，偶见预激综合征波形，一旦出现三度前向阻滞，预激综合征图形消失，窦性心律伴发的间歇性预激综合征，有时很像舒张晚期室性期前收缩，应注意鉴别，预激综合征间歇出现时，P-R间期缩短，QRS时间增宽，QRS起始部有预激波，舒张晚期室性期前收缩出现于窦性P波结束之后时，很像间歇性预激综合征，鉴别要点是后者频发出现时，P-R间期不固定，P-R间期长到一定程度时，可出现波形变窄的室性融合波，联律问期变短时，其前无P波，此时可明确诊断。

5.隐匿性预激综合征 隐匿性旁路仅存在从心室向心房的单向传导，而不能反方向传导，在窦性心律，心室不能被预先激动，所以，常规12导联心电图没有WPW综合征的心电图表现，这种房室旁路称为隐匿性旁路，由于WPW综合征病人大多数心动过速的机制为经房室结-希氏束前传，经旁路逆传的大折返环所引起，所以隐匿性旁路即使仅存在逆传功能，仍然能成为折返环的一部分，参与房室折返性心动过速的形成，在心电图上。

心动过速时QRS波正常，逆传P波在QRS波之后的ST段或T波的上升支，往往提示为房室旁路参与逆传的心动过速，引起旁路传导单向阻滞的原因仍不清楚，可能与各种因素有关，在窦性心律时，心房冲动，进入旁路，但在接近旁路的心室插入部发生阻滞而出现左侧或右侧隐匿性旁路，在有前传旁路病人出现功能阻滞时，在左侧旁路，多见于在旁路的心室插入处，在右侧旁路，多发生在旁路的心房插入处，心动过速时，P波跟随QRS波，因为必须心室激动后冲动才能进入旁路，激动心房，所以逆行P波一定发生在心室激动后，在房室结折返性心动过速则不同，心房通常在心室激动时发生，逆行P波的形态与通常的逆行P波不同，因为心房的激动是偏心性的，也就是不同于正常逆传的顺序，在房室结折返性心动过速，逆传心房激动从低位右房中隔部开始，而隐匿性旁路，大多位于左侧，使得逆传心房激动从左房开始，引起在肢体导联Ⅰ导联上产生一个负面 的逆行P波。

预激综合征患者临床症状的发生率变异较大，轻者可无症状，重者导致明显血流动力学改变，症状主要由房室折返性心动过速所致，心率可达200～300次/min，大部分心动过速虽引起症状，但不致命，只有少数患者形成室颤并有猝死危险。

1.心动过速 房室旁路介导的心动过速最易发生在婴儿期，1岁之内60%～90%心动过速自然消失，但是，婴儿期自然消失的心动过速，约1/3在以后，尤其在4～6岁年龄段将再发作，多数婴幼儿心动过速发作因无明显症状而被漏诊，在“无休止性”心动过速，可表现为面色苍白，精神差，食欲差等。

2.心功能不全 持续异常的心动过速可导致心功能不全，最多见于持续性交界区反复性心动过速(permanent junctional reciprocating tachycardia，PJRT)，这种危险源于心室率过高与持续的心动过速，临床称为心动过速性心肌病，由于早期，特别是在儿童，心动过速不易被发现和诊断，常被误诊为扩张型心肌病，当心动过速经适当的治疗而被控制后，心动过速性心肌病多好转直至恢复正常。

3.猝死 在预激综合征儿童，房颤经由旁路快速传导引起室颤而有猝死的危险。

(一)治疗　　

预激本身不需特殊治疗。并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速。并发房颤或房扑时，如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导，可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。洋地黄加速旁路传导，维拉帕米和普萘洛尔减慢房室结内传导，都可能使心室率明显增快，甚至发展成室颤，因而不宜使用。如室上性心动过速或房颤、房扑发作频繁，宜应用上述抗心律失常药物长期口服预防发作。药物不能控制、电生理检查确定旁路不应期短或旁路不应期于快速心房调搏时间缩短、或房颤发作时心室率达200次/min左右者，有定位后用电、射频、激光或冷冻消融，或手术切断旁路，预防发作的适应征。这是目前惟一相对安全且有效的根治方法，成功率高而并发症低。　　

1、普罗帕酮：普罗帕酮属Ic类药，为较强的钠通道阻断药，明显减慢旁路传导速度，使房室前向传导或室房逆向传导阻滞。普罗帕酮可安全地用于终止房室结顺传导阻滞、房室折返性心动过速，具有良好的效果，而且副作用较少见。用药剂量为1～1.5mg/kg，以等倍葡萄糖溶液稀释缓慢静脉推注，如无效10～20min后可重复用药，总量。　

注意事项：　　

(1)普罗帕酮不良反应较少，主要者为口干，舌唇麻木，可能是由于其局部麻醉作用所致。此外，早期的不良反应还有头痛、头晕、闪耀；其后可出现胃肠道障碍，如恶心、呕吐、便秘等。　　

(2)心肌严重损害者慎用。　　

(3)窦房结功能障碍，严重房传导阻滞、双束支传导阻滞、心源性休克禁用；严重的心动过缓，肝、肾功能不全，明显低血压患者慎用。　　

2、地高辛：地高辛用于治疗所有室上性心动过速(SVT)病人。在心脏病患者，多无明显副作用。由于地高辛终止心动过速所需时间较长，目前已较少作为首选用药，除非伴有明显心功能不全。在预激综合征并发房扑、房颤或逆向型房室折返性心动过速时禁用。　　

注意事项：　　

(1)不宜与酸、碱类配伍。　　

(2)慎用：

①低钾血症；

②不完全性房室传导阻滞；

③高钙血症；

④甲状腺功能低下；

⑤缺血性心脏病；

⑥心肌梗死；

⑦心肌炎；

⑧肾功能损害。　　

(3)用药期间应注意随访检查：

①血压、心率及心律；

②心电图；

③心功能监测；

④电解质尤其钾、钙、镁；

⑤肾功能；

⑥疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测定。过量时，由于蓄积性小，-般于停药后1-2天中毒表现可以消退。　　

(4)应用时注意监测地高辛血药浓度。　　

(5)应用本品剂量应个体化。　　

3、腺苷或三磷腺苷：腺苷作用于心肌细胞的腺苷受体，通过抑制窦房结自律性和房室结传导终止心动过速。三磷腺苷(ATP)进入体内后迅速分解生成腺苷。三磷腺苷(ATP)终止房室折返性心动过速疗效好，起效快，由于其半衰期短，疗效持续时间心律失常，多为短暂的窦性停搏或房室传导阻滞，无需特殊处理。三磷腺苷(ATP)的用药剂量为0.2～0.4mg/kg，不稀释，快速“弹丸式”推注。腺苷剂量为50～250μg/kg。　

注意事项：　　

禁用慎用：病窦综合症，窦房结功能不全及老年人忌用。　　

不良反应：注入过快可引起低血压，眩晕，胸闷。可引起颅内压升高。　　

4、胺碘酮：胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物，电生理效应为延长心肌复极时间，明显抑制房室结和房室旁路的双向传导，终止心动过速具有较高的效果。在其他抗心律失常药物无效者，可选择静脉注射胺碘酮。剂量：5mg/kg，葡萄糖溶液稀释缓慢静脉滴注(30min)。必要时可维持用药10～15mg/(kg?d)。　　

(二)预后　　

预激综合征不伴发有器质性心脏病者，一般预后较好，部分病人可随年龄增长自然消失，偶尔有发生心房颤动导致室颤而死亡者。如并存心脏病者预后与心脏病严重程度有关，其严重性视原发心脏病而定。仅少数病人可发生严重的心律失常，甚至猝死。已知婴儿期房室旁路介导的心动过速在出生后第1年内自然消失率高达60%～90%。但是，心动过速在1岁内自然消失的患儿，大约1/3在以后，尤其在4～6岁年龄段会再发作。年龄>；5岁仍出现房室折返性心动过速或伴器质性心脏病，如Ebstein畸形合并的预激综合征，心动过速自然消失的可能极低，这时应考虑射频导管消融术治疗。

对长期预防复发的治疗，并不是药物对每个病人都有效，事实上，一些药物可增加房室折返心动过速的发生频率，这是因为药物仅延长旁路前传不应期，而不延长旁路逆传不应期，因此房性期前收缩时，更易在旁路发生前传阻滞而诱发心动过速，口服两种药物，如奎尼丁和普萘洛尔，或普鲁卡因胺和维拉帕米，能够影响折返环的前传，逆传两支的传导能力，Ⅲ类药物，如胺碘酮或索他洛尔对延长房室结和房室旁路传导可能会有效，根据临床情况，对房室折返性心动过速，用药史或电生理药物筛选可用来决定最合适的药物治疗，对于心房颤动伴快速心室率者，当病人接受治疗后应做诱发心房颤动实验，确定心室率是否被控制，病人旁路不应期很短，不是药物治疗的对象，因为常规药物治疗不能使旁路不应期产生有意义的延长。

预激综合征为一心电图诊断，常于心电图检查时偶然被发现，或因发生阵发性室上性心动过速而引起注意，新生儿期预激综合征多于1岁以后可自行消失，或演变为隐型，此与新生儿期传导系统尚保留胚胎期的房室之间心肌纤维的连续有关，大约一半以上的患儿发生阵发性室上性心动过速，有时出现期前收缩，此种心动过速往往反复发作，尤其初次发病年龄在1岁以后者更易复发，预激综合征，心室激动顺序异常，故可产生与心室肥厚或束支传导阻滞相类似的图形，如不注意P-R间期缩短，而仅注意QRS波增宽，往往可造成误诊，B型预激综合征可误诊为左束支传导阻滞，C型可误诊为右束支传导阻滞，鉴别见表1，A型可误诊为右室肥厚，但后者电轴右偏，P-R间期正常。

预激综合征患者存在房室旁路，其电生理性能和正常房室传导系统不同，故易发生折返性心律失常，如阵发性室上心动过速，心房颤动，期前收缩等，其中以阵发性室上性心动过速最常见，发生率为60%～70%。

1.预激综合征合并阵发性室上性心动过速 房室旁路具有短不应期和传导上全或无的特点，不出现递减传导或传导延缓，房室旁路可前传及逆传，小儿前传及逆传有效不应期平均值分别为231ms及310ms，和正常房室传导系统有完全不同的生理特性，房室交界区前传不应期较房室旁路短，传导时间较旁路慢，从而形成了折返环路，此环路包括心房肌，房室传导系统，心室肌及房室旁路，适时的房性或室性期前收缩(以房性为多)，正值其中一条径路未脱离不应期而不能下传时，激动只能从另一条径路下传到心室，当心室激动波抵达前一径路远端时，该径路已脱离不应期而能应激，激动遂能通过并逆传到心房，形成房室间折返激动(reentry)，如循环不已，即为环形运动性心动过速(circus movement tachycardia，CMT)，激动在折返环路运行的时间长于环路中任何部分的有效不应期，有可激动的间隙，故环形运动可持续进行，预激综合征并发的CMT分为顺传型和逆传型，因房室旁路的传导慢，不应期长，激动大多通过正常通道下传即顺传型，而逆传型少见，房室旁路具有逆传功能，不能前传，称为隐匿性房室旁路，在窦性心律时，P-R间期正常，QRS波时限正常，无预激波，这类病人仍然可以发生顺向型环形运动性心动过速，据报道，阵发性室上性心动过速病例中，大约30%为隐匿型房室旁路引起，发生顺传型CMT的心电图特征与显性房室旁路一致，但隐性房室旁路并发心房颤动时，由于旁路无前传功能，故心房颤动的心室率不致过快，预激综合征有两条旁路，环形运动在两条房室旁路中环行，也可出现类同逆传型CMT的心电图表现，但甚为少见。

2.预激综合征合并束支阻滞

(1)预激综合征并右束支阻滞：不完全性A型预激综合征并不完全性与完全性右束支阻滞时，右束支阻滞的QRS起始部有预激波;

②QRS终末部分宽钝，Ⅰ，aVL，V5，V6仍有较宽的S波，V1由rsR型转为RsR’或R型，完全性预激综合征合并不完全性或完全性右束支阻滞时，右束支阻滞图形波完全掩盖，预激综合征图形消失以后，可显示出右束支阻滞图形，不完全性B型预激综合征合并不完全性与完全性右束支阻滞时，可掩盖部分右束支阻滞的特征，QRS起始部有预激波，QRS终末向量仍指向右前，在V1导联形成qR，QR或R型，V5，V6似呈RS型，完全性B型预激综合征可完全掩盖不完全性右束支阻滞图形，合并完全性右束支阻滞时，V1可呈Qr型，r波的存在，是完全性右束支阻滞惟一的表现，短P-R间期综合征合并右束支阻滞，表现为P-R间期<0.12s，QRS波群呈完全性或不完全性右束支阻滞图形。

(2)预激综合征合并左束支阻滞：预激综合征并左束支阻滞的机会更少见，可使诊断更为困难，A型预激综合征并左束支阻滞时，仅表现为预激综合征，左束支阻滞图形被掩盖，B型预激综合征本身的心电图特征就与左束支阻滞图形有着相似之处，即使合并有完全性左束支阻滞，也无法作出明确的诊断，预激波消除后，才能显示出左束支阻滞的存在，短P-R间期综合征合并左束支阻滞时，应与B型预激综合征相鉴别，前者V1～V3导联r波振幅较小，占时间较短，而后者r波较宽，在V3以左导联多呈高大R波。

3.预激综合征合并心房颤动和扑动 儿童预激综合征合并心房颤动及扑动较成人少见(2%～5%)，且心房颤动明显多见于心房扑动，预激综合征合并心房颤动的发生机制有：

①房室反复性心动过速触发心房颤动;

②旁路本身的作用，旁路心室端成树根状，旁路插入心室端的心肌传导阻力小，逆传速度比前传速度快，多条旁路同时参与传导时，激动可逆传心房，如心房肌处于易颤期，则可诱发心房颤动，除旁路以后，心房颤动可消失;

③心房肌电生理异常，心房扩大和压力升高等是心房颤动不易终止的重要因素，心电图特征：

①P波消失，代之以f波;

②心室率快速不匀齐，一般比单纯心房颤动时的心室率快，可达180次/min以上;

③QRS波群宽大畸形，典型的预激综合征图形，QRS起始部有预激波;

④QRS波群易变性大，心室率快速时，QRS波群宽大畸形的程度加重，心室率减慢以后，预激波减小，QRS畸形的程度较轻;

⑤心房颤动终止后，窦性心律呈预激综合征图形;

⑥心房颤动多由期前收缩诱发;

⑦P-R周期<220ms者，易发生心室颤动。

4.预激综合征并发心室颤动 预激综合征不仅易并发心房颤动，而且在心房颤动的基础上又可诱发心室颤动，但少见，其机制：

①旁路不应期缩短，多条旁路参与传导，适时的房性期前收缩经旁路下传进入心室肌易颤期，诱发室性心动过速及心室颤动;

②预激综合征诱发心房颤动以后，快速的心室率可使心排血量下降，心肌缺血缺氧，使室颤阈值下降，快速的心房激动经旁路下传心室，诱发心室颤动。

心电图表现：

①窦性心律呈预激综合征图形，适时的房性期前收缩下传心室触发心室颤动;

②预激综合征合并心房颤动，心室率快速时诱发室性心动过速或心室颤动。

本病本身可并发心动过速性心肌病，室颤，甚至猝死。