小儿硬脊膜外脓肿

硬脊膜外脓肿(spinal epidural abscess)是椎管内硬脊膜外间隙的局限性化脓性炎症，常表现为脊髓压迫或神经根刺激症状。由于胸段硬脊膜外腔较宽，含有丰富的脂肪和结缔组织，并有较多的静脉丛，脂肪组织抗感染能力差及静脉丛血流缓慢，故发生感染的机会较多，胸段发生硬脊膜脓肿者约占病人总数的50%，其次为腰骶段，约占总数的35%，颈段较少见，约占总数的15%。脓肿多位于脊髓神经节的后方(82%)，位于神经节前方者少见(18%)。

(一)发病原因

1.感染途径

(1)血源性：是脓肿最常见的感染途径(占26%～50%)，多见于周围皮肤的化脓性感染，如皮肤的疖肿(占15%)，静脉或肌内注射，细菌性心内膜炎，呼吸系统的感染和咽部口腔的局部脓肿也是常见的感染来源。

(2)直接扩散：腰骶部的褥疮，椎体结核所致的腰大肌脓肿，腹部和颈部的开放性外伤，口咽部的炎症，纵隔炎，肾周脓肿均可导致感染向相应脊髓节段硬脊膜外腔的直接扩散，形成脓肿。

(3)医源性：脊柱外科手术，硬膜外腔的置管麻醉及腰椎穿刺等医疗操作的不规范均可能将致病菌带入硬脊膜外腔，引发脓肿。

(4)外伤性：腰背部的开放性损伤和脊柱的贯通伤也是硬脊膜外脓肿形成的常见原因，约占30%。

(5)隐源性：约50%的患者可能并不能找到明确的感染来源，但多数隐源性感染也是血源性感染，只是因为机体抵抗力较强或大量抗生素的应用，使原发病灶表现不明显。

2.病原学 脓液的培养有助于明确致病菌的类型，当患者原先已应用大量抗生素治疗时，培养也可能为阴性，细菌培养找不到细菌者占总数的29%～50%，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌(占50%);其次为链球菌;铜绿假单胞菌，肠杆菌和沙门杆菌也是较为常见的致病菌，对于慢性硬脊膜外脓肿，多继发于椎体结核，因此结核杆菌是最常见的致病菌，约占病人总数的25%，溶组织隐球菌，曲霉菌，布杆菌和厌氧菌在慢性脓肿中也偶见报道，多种病原菌混合感染约占细菌培养阳性总数的10%，厌氧菌感染约占8%。

(二)发病机制

多数为急性硬脊膜外脓肿，少数为亚急性或慢性。

1.急性硬脊膜外脓肿 表现为硬脊膜外腔组织充血，渗出，大量白细胞浸润，继而脂肪组织坏死液化，形成脓液积存。

2.亚急性硬脊膜外脓肿 硬脊膜外腔有脓液和炎性肉芽组织并存，部分可有不完整的包膜。

3.慢性硬脊膜外脓肿 硬脊膜外腔以肉芽和结缔组织增生为主，脓液包裹形成脓肿，亚急性或慢性者常有局部脊膜的增厚，对脊神经产生压迫效应，既往的理论认为脊髓功能障碍归因于脓肿产生的压迫效应，近来的研究显示静脉回流的异常在神经功能障碍中起主要作用，病理证实未见明显脊神经节的动脉受累，但静脉的压迫与栓塞，脊神经节的水肿，硬脊膜外腔静脉丛的梗死及栓塞性静脉炎的形成比较常见，脊神经节本身也可因感染的直接扩散表现炎症反应。

典型的表现可分为3期：

1.脊柱和神经根痛期 多在发热，寒战，全身酸痛等感染中毒症状出现1～3天后，出现相应脊髓节段的神经根刺激症状，表现为难以耐受的疼痛，叩击脊柱时可出现受累节段的叩击疼痛，患儿不能表述症状时，常表现为哭闹不安，脊柱侧弯采取强迫体位来缓解疼痛，脓肿在胸腰段者可有剧烈的腹痛或下肢痛，临床易误诊“小儿急性阑尾炎”，此期全身感染症状较重，末梢血象可见白细胞明显增高。

2.脊髓功能障碍期 常在根痛期数小时或几天内发生脊髓横贯性损害症状，表现为双下肢麻木，肌力减退呈迅速进展性及括约肌功能障碍。

3.完全瘫痪期 由第二期很快进入肢体完全性软瘫，一切反射消失，大小便潴留。

(一)治疗

应在早期未出现完全性截瘫之前做出诊断并予以积极手术治疗，一旦延误出现完全性截瘫，则术后脊髓功能难以恢复，因此诊断一经明确，应实施紧急手术，手术的目的是：明确病原微生物的类型;清除脓液和肉芽组织;解除脊髓的机械性压迫;充分引流，手术应切除脓肿部位的椎板，切除的范围上下界应达正常硬脊膜，侧方要宽，但不要损伤关节面，如果脓肿累及节段太多可作椎板间断切除，以免影响脊柱的稳定性，术中应彻底清除脓液和肉芽组织，并用抗生素盐水反复冲洗，不可切开硬脊膜，以免感染向硬脊膜下腔扩散，术中应注意骨蜡，凝胶海绵不应留置伤口内，防止异物反应导致的伤口不愈合，硬脊膜外腔应放置引流条或橡皮管，以利于术后炎性渗出物的持续流出，必要时还可选用敏感的抗生素液体向残腔内反复冲洗，一般引流可在术后2～4天拔除，对于脓肿位于脊髓前方并合并有椎体骨髓炎的患儿，常常采用体腔外椎体后外侧入路清除脓肿，避免经腹腔或胸腔入路，以免感染向胸腹腔的播散，术中应清除坏死的椎骨碎片，术中脓液应常规作细菌培养和药物敏感试验，术后静脉点滴大剂量抗生素来控制感染，在未确定何种致病菌感染的情况下，多采用针对金黄色葡萄球菌的抗生素，可选用头孢三代抗生素，然后根据细菌培养得结果作相应的调整。

对于单纯的硬脊膜外脓肿，通常静脉点滴抗生素治疗3～4周后继续口服抗生素4周，而合并有椎体骨髓炎的患儿，抗生素静脉治疗的疗程需延长到6～8周。

(二)预后

本病的治疗效果与病程的缓急，致病菌的毒力，患儿的全身状况，脊髓的受压程度和手术时机的选择有直接关系，在第一或第二期手术，效果较好，若在截瘫出现6～12h后手术，则神经功能恢复者甚少，硬脊膜外脓肿患者的病死率为18%～23%，死亡的主要原因有：

①感染难以控制，死于败血症;

②死于术后并发症，如尿路感染或褥疮。

1.防止皮肤黏膜感染 做好小儿的皮肤黏膜护理，防止发生皮肤黏膜的化脓性感染。

2.防治呼吸道等各种感染 积极防治呼吸道感染性疾病，及其他各种感染性疾病。

3.做好各种预防接种工作。

4.防止医源性感染 各种治疗，操作严格无菌规定。

5.防止各种外伤 防止各种外伤造成腰肾部的开放性损伤。

典型的病史，病变部位脊柱的压痛或叩击痛，再结合实验室和辅助检查，对本病的诊断并不困难。

需和急性横贯性脊髓炎，脊神经节肿瘤及椎间盘突出相鉴别，胸腰段脓肿引起剧烈腹痛时，注意与急性阑尾炎相鉴别。

发生感染中毒症状或形成败血症，发生脊髓横贯性损害表现为双下肢麻木，完全性软瘫，大小便潴留等。