单纯性甲状腺肿

单纯性甲状腺肿又称非毒性甲状腺肿，是由于缺碘、碘过量，致甲状腺肿物质或先天性缺陷等因素，导致甲状腺激素生成障碍或需求增加，使甲状腺激素相对不足，垂体分泌TSH增多致甲状腺代偿性肿大，但不伴有甲状腺功能异常。肿大甲状腺组织继而不规则增生和再生，出现结节则称结节性甲状腺肿，分为地方性和散发性甲状腺肿。

(一)发病原因

①合成甲状腺激素原料(碘)的缺乏;这是引起单纯性甲状腺肿的主要原因，在我国离海较远的山区，如云贵高原和陕西，山西，宁夏等地，由于山区中土壤碘盐被冲洗流失，以至食物及饮水中含碘不足，故得此病者较多，又称为“地方性甲状腺肿”，在缺乏原料“碘”，而甲状腺功能仍需维持正常需要的情况下，垂体前叶促甲状腺激素的分泌就增加，因而促使甲状腺发生代偿性肿大。

②甲状腺激素的需要量增加：在青春期，妊娠期，哺乳期和绝经期，身体的代谢旺盛，甲状腺激素的需要量增加，引起长时期的促甲状腺激素的过多分泌，亦能促使甲状腺肿大，这种肿大是一种生理现象，常在成人或妊娠哺乳期后自行缩小。

③甲状腺激素生物合成和分泌的障碍，部分单纯性甲状腺肿的发生是由于腺激素生物合成和分泌过程中某一环节的障碍，如至甲状腺肿物质中的过氧酸盐，硫氧酸盐，硝酸盐等可妨碍甲状腺摄取无机碘化物：磺胺类药，硫脲类药以及含有硫脲类的蔬菜(萝卜，白菜)能阻止甲状腺激素的合成，由此而引起血中甲状腺激素的减少，因此，也就增强了垂体前叶促甲状腺激素的分泌，促使甲状腺肿大，同样，隐性遗传的先天缺陷如过氧化酶或蛋白水解酶等的缺乏，也能造成甲状腺激素生物合成或分泌障碍，而引起甲状腺肿。

(二)发病机制

近年来对单纯性甲状腺肿的发生机制增加新认识，即在这种病人中可能存在着一种甲状腺生长免疫球蛋白(TCI)，它具有TSH样刺激甲状腺生长作用，但又没有TSH或IgG样能促进甲状腺功能变异的作用，因此，患者都无甲亢，这种自身免疫机制所致的单纯性甲状腺肿患者及其亲属中可有其他自身免疫性疾病存在，当甲状腺肿过大做手术次全切除术后，其甲状腺肿易复发，临床上有发现，而详细机制有待研究。

Catz报告结节性甲状腺肿病人中，约21.7%可伴有桥本病，天津医科大学报告552例结节性甲状腺肿病理资料中，可有45例伴有不同程度的甲状腺炎(8.2%)，其中弥漫性炎症14例，灶性炎症30例，肉芽肿性炎症1例，比地方性甲状腺肿并发甲状腺炎明显增高，这种结节性甲状腺肿可能具有细胞免疫作用或是甲状腺自主性调节的结果，单纯性弥漫性甲状腺肿患者的血清TSH与无甲状腺肿者没有显著性差异，说明弥漫性甲状腺肿大并不依靠血清TSH水平的升高，结节性甲状腺肿的血清TSH较弥漫性和无肿大者为低，说明结节性甲状腺肿的甲状腺功能是属于自主调节的，下丘脑-垂体-甲状腺轴功能研究发现，TRH兴奋试验有61%，其TSH反应低于正常，甲状腺功能T3，T4为正常水平，少数患者的T3，T4水平可有增高或稍低。

1.多见于地方性甲状腺肿流行区，病程长，可数年或十数年。

2.始有双侧甲状腺弥漫性肿大，后在甲状腺内(一侧或两侧)出现单个或多个大小不等的结节。

3.结节质韧或较软，光滑，随吞咽上下移动，生长缓慢，一般很少发生压迫症状，胸骨后甲状腺肿可有头颈部静脉回流障碍症状，结节发生囊性变，短期内迅速增大，出现疼痛。

4.甲状腺功能一般正常。

5.部分患者合并甲亢，少数可发生癌变，表现为近期肿块迅速增长，并出现恶性变

早期单纯性甲状腺肿多无明显症状，常常是被他人发现有甲状腺轻中度增大，甲状腺肿大多在青春期，妊娠期及哺乳期发生，起病缓慢，甲状腺肿呈弥漫性肿大，质软，无血管杂音，无震颤，也无甲亢或甲减症状，晚期逐渐发展呈巨大甲状腺肿，并可有大小不等的结节，呈结节性甲状腺肿，同时有囊性感和坚硬感，腺外可见静脉曲张，部分病人中，因其有巨大甲状腺肿可引起压迫症状，如咳嗽，声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难或恶心，呕吐等，位于胸骨后的甲状腺肿尚可引起上腔静脉压迫综合征表现，有甲状腺囊肿出血时，病人甲状腺区出现突发疼痛，甲状腺急性增大，B超检查可以发现出血区，本病的甲状腺肿早期可在Ⅰ°和Ⅱ°之间，稍晚即可在Ⅲ°以上，当晚期出现巨大结节性甲状腺肿时，患者的腺体可肿大如儿头大小，下垂胸骨前，往往影响低头，转头和劳动，晚期时呈巨大结节性甲状腺肿时可有恶变，其甲状腺功能也可有变异，可发生甲亢或甲减表现。

散发性单纯性甲状腺肿的诊断是根据患者有弥漫性甲状腺肿，或结节性甲状腺肿或混合性甲状腺肿，而无临床甲亢或甲减症状，实验室检查多无甲状腺功能变化，或有PBI及尿碘降低，或有吸131Ⅰ率升高等，患者来自地方性甲状腺肿流行区或来自非流行区的散发性甲状腺肿的青春期，妊娠期及哺乳期妇女和其他青少年好发年龄组，应考虑本病。

(一)治疗

青春期单纯性甲状腺肿时大多可自行消退，勿须给药治疗。对碘缺乏性甲状腺肿病人，用食盐加碘及饮食少量碘剂即有疗效，不宜剂量过大，以防引起碘甲亢。近年来用左甲状腺素钠(L-T4 )片代替了干甲状腺制剂，来抑制TSH分泌，缓解甲状腺持续肿大与增生，进而缩小甲状腺肿。

1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带，紫菜等。

2.20岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。常用剂量为15～30mg ,每日两次，口服，3～6个月为一疗程。

3. 左甲状腺素钠(L-T4 )片 每天100～150μg治疗有效，且应长期治疗。Hansen观察45例患者，用L-T4片每天150μg 1年，治疗9个月以后50%有效，约31%病例甲状腺肿缩小至正常。当停用左甲状腺素钠(L-T4 )片3个月以后，又出现甲状腺肿，故应长期治疗。

4.L-T3片 有人观察到用左甲状腺素钠(L-T4 )片治疗不如用L-T3片疗效好。L-T3片治疗那些甲状腺结节不缩小的较T4片好，说明本病可能有T4脱碘为T3的机制障碍，每天用量为40～80μg。

5.干甲状腺制剂 多年应用本药治疗甲状腺肿，有一定疗效，一般用量为每天60～180mg，分1～3次服用，疗程3～6个月，停药后多有复发，故应长期治疗，以维持甲状腺正常大小，其间可调节用量。

6.中药治疗 多采用化痰软坚治疗原则，可选用海藻、昆布、海带、紫菜、海蛤粉、海螵蛸、海浮石及生牡蛎等含碘丰富食品，但不宜过久，以防碘甲亢。

7.西医治疗 如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺大部切除术。

①已发展成结节性甲状腺肿者

②压迫气管、食管、喉返神经或交感神经节而引起临床症状者。

③胸骨后甲状腺肿。

④巨大甲状腺肿，影响工作生活者。

⑤结节性甲状腺肿继发有功能亢进者。

⑥结节性甲状腺肿疑有恶变者。

多行次全切除术，术后应给予甲状腺素替代治疗，并且需长期治疗，停药后几个月常有复发。

1.对地方性甲状腺肿流行地区居民需做集体性预防处理，在缺碘区，以碘化食盐最为有效方便，浓度一般采用1：10000，碘油肌注适用于婴幼儿，肌注后可形成碘库，吸收极慢，效果优于碘化食盐，<1岁者，用125mg(含碘量)，1～4岁250mg，5～9岁750mg，> 10岁1000mg。

2.40岁以上特别是结节性甲状腺肿患者，应避免食太多含碘物质，以免发生碘甲状腺功能亢进症。

散发性高碘性甲状腺肿，尽量避免应用碘剂或减少其用量进行密切观察与随访，对孕妇用碘也应注意，避免新生儿患高碘性甲状腺肿，甚至窒息死亡，对地方性高碘性甲状腺肿应对水源及食物进行过滤吸附，降低碘量。

碘缺乏的散在性甲状腺肿，应以食盐加碘，即食盐中加碘化钠或碘化钾，多采用1∶10000(0.01%)，每天摄碘150～200μg已达预防所需，世界各国所用碘盐含量不一，应视具体需要条件而定，多采用1∶10万～1∶1万(0.001%～0.01%)范围，近年来国内还应用碘油肌注法来预防和治疗，一般成人一次性注射碘油2.5ml(含碘1000mg)，可维持疗效5年，甲状腺可明显缩小，儿童需要量比成人要大(按公斤体重计算)，1岁左右为125mg含碘量，2～4岁为250mg含碘量，5～9岁为750mg含碘量，10岁以上可用成人量达900～1000mg含碘量，因碘油在体内吸收极慢，用后应每年随访，观察疗效。

我国幅员辽阔，地势不一，内陆中有高碘地区如山西省孝义县，可与内陆缺碘并存，沿海高碘区如山东省日照县，可与山区缺碘并存，故多有相互为邻的现象，因而不能统一都用碘剂防治，因为对高碘甲状腺肿患者不利，易导致甲亢的发生，应引起注意，防治甲状腺肿必须各省市进行分别调查，取得基本资料后进行分析，分别对待才能有效防治散发性单纯性甲状腺肿和地方性甲状腺肿。

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。

单纯性甲状腺肿结节内出血时，扫描示冷结节，可误诊为亚急性甲状腺炎，甲状腺癌，应作甲状腺针刺活检，此外还应与桥本氏甲状腺炎作鉴别，后者常甲状腺球蛋白抗体及微粒体抗体明显增高。

主要应与甲亢作区别，甲亢除有甲状腺肿以外，其甲亢症状较明显，甲状腺功能变化较突出，即有明显的T3，T4，FT3，FT4，rT3升高及TSH下降，其TRAb，TSI，TGA均可阳性，TMA多呈阳性，131Ⅰ吸碘率升高，尿碘升高，但单纯性甲状腺肿兼患神经官能症时，则鉴别诊断稍有困难，如吸131Ⅰ率都有升高，此时作T3抑制试验可有帮助，单纯性甲状腺肿有囊性变及出血时，应与亚急性甲状腺炎作鉴别诊断，亚急性甲状腺炎的甲状腺肿大程度不如单纯性大，且其病程较短有助于鉴别诊断，单纯性甲状腺肿病情不重时可伴有轻度甲减，后期有多结节肿大时可伴有甲亢，多有自主功能变化，且应与桥本病作鉴别诊断，只能靠TGA，TMA及病理解剖变化来鉴别，同时在后期有巨大结节性甲状腺肿时还应与甲状腺癌作鉴别诊断。

过肿大的甲状腺有可能压迫气管，引起呼吸困难甚至窒息，流行区的地方性甲状腺肿母亲或散发性单纯性甲状腺肿母亲的婴幼儿呆小病发病率较高，故应以预防为主，减少残儿出生率。