小儿遗传性口形细胞增多症

遗传性口形细胞增多症(hereditary stomatocytosis，HST)是一种罕见的常染色体显性遗传性溶血病，以血液中口形细胞明显增多并超过5%为特征。临床上常有中到重度溶血性贫血。外周血涂片可见红细胞中心淡染区有轮廓清晰的口形裂隙，在扫描电子显微镜下呈臼或研钵状，所以叫“口形细胞”。

发病原因

常染色体显性遗传性溶血性贫血。致病原因尚未明确，一般认为是红细胞膜的异常导致细胞缺陷，膜对na+、k+的通透性改变，na+的透入超过了k+的排出，结果na+与水在细胞内的含量增多，在血片中出现口形细胞。具体结构缺陷未明。在体外可用增加胞膜内层膜面积的药物使正常红细胞变为口形。

发病机制

用光学显微镜观察，在普通血片中该病红细胞中间有一细长的浅染或不染区，状似裂口，所以叫“口形细胞”。在正常人的血片中可见到少数口形细胞，但至多不超过4％。口形红细胞的主要病理生理是细胞内钠离子和水分明显增加，钾轻度减少。由于红细胞膜的钠离子通透性增加，使钠离子内流增加。即使钠泵活性显著增加也不能代偿钠内流的增加，从而导致细胞内水肿，体积增大，ATP和葡萄糖消耗增加，乳酸蓄积。引起红细胞膜上述离子通透性改变的分子病变尚不完全明了。最近发现，部分病人存在7.2b蛋白(stomatin)的减少或缺乏，而许多病人的带7蛋白和stomatin cDNA却正常。7.2b蛋白的部分或完全缺乏是原发性或继发性改变尚不清楚。口形红细胞变形性差，常被滞留于脾窦。在脾窦的酸性环境中，由于葡萄糖缺乏和ATP生成不足，从而使红细胞对钠离子的通透性进一步增加，因此红细胞在脾脏中大量破坏。

1、 缓慢起病呈慢性经过的溶血性贫血及黄疸贫血、黄疸多为中度年龄愈小病情愈重新生儿期黄疸重者可致胆红素脑病当有感染、创伤、劳累后可致贫血、黄疸加重甚至可发生“溶血危象”除贫血、黄疸急剧加重外还有发热、恶心、呕吐腰、腹、四肢痛软弱无力脉速甚至休克也可发生“再障危象”(多因感染微小病毒B19引起)表现为短期内贫血加重而黄疸不加重溶血危象及再障危象多于1～2周内自然缓解。

2、肝、脾多明显肿大以脾大为主可平脐或入盆腔。

新生儿期起病者，黄疸的发生率约50%，常于出生后48h内出现，并可因高胆红素血症而发生胆红素脑病。新生儿期后，黄疸大多很轻，呈间歇性发作，劳累、感染均可诱发或加重黄疸。

目前尚无特效治疗手段。轻者不需要或只需要对症治疗，贫血重者需要输血。 需慎重考虑脾切除手术。目前确切疗效不明。对同位素检查指示脾脏内有红细胞瘀积，同时有溶血过多的病例，采用脾切除，可取得较好的疗效。脾切除后，贫血可有不同程度的减轻，但溶血过度并不能完全控制。一小部分病人切脾后溶血减轻，贫血改善，另一些病人无效。

本病预后较好，但须加强支持治疗。

遗传性疾病，目前尚未有特效治疗手段。需重视预防措施，从孕前贯穿至产前。一旦出现异常结果，需要明确是否可治疗，预后如何等等，采取切实可行的诊治措施。

婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查(如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)、普通体检(如血压、心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史等，做好遗传病咨询工作。

孕妇尽可能避免危害因素，包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查。

诊断

根据临床表现、外周血口形红细胞大于10%和阳性家族史，多数即可明确诊断。口形细胞增多症亦可出现于多种遗传性或获得性疾病如谷胱甘肽缺乏症，遗 传性球形细胞增多症、轻型海洋性贫血、全身性红斑狼疮、传染性单核细胞增多症、癌及造血系统恶性疾病、心肌缺血、心力衰竭、肺部感染、胆结石、骨折、胃肠 道出血以及泌尿系统疾病等。

1.个体差异性大。在不同家族中表现相差很大，在同一家族中的不同个体，贫血程度也可不同。轻者仅有口形红细胞增多而无溶血。

2.黄疸：一般病儿于生后即出现轻度黄疸，多数病人于感染后出现苍白和黄疸，少数可发生贫血危象。

3.脾脏增大： 6个月后出现脾脏增大，3～4岁以后脾脏可明显增大。

鉴别诊断

1.继发性口形红细胞增多症：需与继发性口形红细胞增多症鉴别。后者主要见于肝病、肿瘤、急性酒精中毒和一些药物治疗后(长春新碱、氯丙嗪等)，亦可出现于多种遗传性或获得性疾病如谷胱甘肽缺乏症，遗传性球形细胞增多症、轻型海洋性贫血、全身性红斑狼疮、传染性单核细胞增多症、癌及造血系统恶性疾病、心肌缺血、心力衰竭、肺部感染、胆结石、骨折、胃肠道出血以及泌尿系统疾病等。除口形红细胞外，一般无溶血，具有原发疾病特点，无家族史。

2.Rh缺乏综合征(Rh deficiency syndrome)：该病为常染色体隐性遗传，罕见。临床上主要表现为轻到中度溶血性贫血，外周血涂片可见到口形细胞，有时还可见到球形细胞。主要是由于编码Rh抗原的基因缺失或基因表达障碍导致Rh血型抗原完全缺乏或显著减少，前者称为Rhnull，后者称为Rhmod。部分Rhnull病人红细胞渗透脆性增加、红细胞脱水。脾切除可以改善溶血。

3.遗传性干燥细胞增多症和中间体综合征：其机制尚不清楚。湿血膜中可见口形红细胞，但外周血中不易发现。可见到靶形红细胞、干燥红细胞和棘突红细胞，细胞血红蛋白在细胞外周疏松区聚集。临床症状表现为红细胞脱水、渗透脆性降低的常染色体显性遗传性溶血性贫血。患者有中、重度溶血，MCHC升高。现有的研究证实有细胞内K 的丢失不伴有Na 的成比例摄取使胞内离子浓度和水分均降低，2.3-DPG减少，除了膜相关的甘油-3-磷酸脱氢酶增加限制了区带3蛋白外，膜脂质蛋白分析未见异常。Lux和Becker将其归为中间体综合征，患者的特点为外周血中可有口形红细胞、靶形红细胞，渗透脆性可正常或轻度升高，Na 、K 通透性增加，但胞内阳离子浓度和红细胞体积可正常或轻度降低。有报道这些细胞谷胱甘肽含量低于正常，也有个例报道这种红细胞在体外5℃时溶解，因此称之为冷水细胞综合征。也有报道这种伴口形、靶形红细胞增多且渗透脆性降低的溶血性贫血患者，其中50%可以有细胞膜的异常。此病切脾治疗需慎重，因其可出现高凝状态导致严重的血栓形成，体外试验表明切脾后的口形红细胞内皮黏附性增高。

4.家族性高密度脂蛋白缺乏症(familial deficiency of high-density lipoproteins)：临床上可见到扁桃体大而呈橙色和肝脾肿大。因高密度脂蛋白严重或完全缺乏导致胆固醇酯在许多组织中蓄积。出现较重的溶血性贫血和口形细胞增多症。膜脂质分析显示：游离胆固醇减少，胆固醇/磷脂比值减低，卵磷脂相对增加。

5.刺状红细胞增多症(acanthocytosis)：刺状红细胞的形态特征是：红细胞致密、浓缩，中心淡染区消失，表面有许多(5～10)个细长的刺状突起。不同于棘形细胞(echinocytes，又称“burr”cells)。后者表面突起相当一致，呈短细钉状，血涂片上见到的棘形细胞可系人为因素造成(如pH值增高、接触玻璃或血液储存)，但也可见于长跑时轻度溶血性贫血以及低磷血症、低镁血症(可能由细胞内ATP储存减少引起)、尿毒症和丙酮酸激酶缺乏。主要见于先天性β脂蛋白缺乏症，偶见于McLeod表型和其他情况(如部分In表型、神经性厌食等)。另外，肝病病人外周血涂片也可见到棘形细胞(可能与导致棘形细胞的异常高密度脂蛋白结合到红细胞表面有关)。

并发黄疸、贫血、感染，重症发生贫血危象。

1.黄疸：由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。某些肝脏病、胆囊病和血液病经常会引发黄疸的症状。通常，血液的胆红素浓度高于2-3mg/dL（34-51）时，这些部份便会出现肉眼可辨别的颜色。

2.贫血：指全身循环血液中红细胞总量减少至正常值以下。沿海和平原地区，成年男子的血红蛋白如低于12.5g/dl，成年女子的血红蛋白低于11.0g/dl，可以认为有贫血。

3.贫血危象：新生儿贫血危象一般症状为肤色苍白，肌张力较差，精神反应差，呼吸浅促，吸吮、拥抱反射均消失等。