小儿言语和语言障碍

语言是学习，社会交往、个性发育中一个重要的能力。从广义上来说，儿童言语和语言障碍(language disorder)又称沟通障碍，并影响日后的阅读和书写。因此，早期发现、早期诊断和及时的治疗尤为重要。我国近年来已开展了儿童言语和语言障碍的临床诊治。

(一)发病原因

各种原因的听力障碍影响言语的障碍;各种原因的智能迟缓为言语障碍最常见原因;患有神经精神性疾病，如神经系统的病变，孤独症，焦虑症等，或社会环境问题的影响均可致言语障碍。

(二)发病机制

1.儿童语言发育 语言包括言语和非言语两种成分，这两者是动态的和相互作用的过程，这个过程起始于儿童早年的发育，语言发育由于受生物因素和环境的影响，个体差异很大，语言发育及有关语言的大脑功能存在着性别差异，最近使用功能性磁共振对语言的研究表明在语言信息处理中，女性较男性在神经系统中有更多的激活;男性大脑的激活具有一侧优势，主要在左脑下额叶角回区，而女性则两侧大脑的相应区域均较活跃，这可解释为什么在儿童早期，**的语言问题多于女性，语言发育进程如下：

(1)前语言期(出生～12个月)：当小儿在开口说话之前，已经有了语言的使用，而这时沟通的方式是非言语的，如眼神的交流，微笑等，而且在这种方式的沟通中，逐渐学会语言交往的规则，例如，成人与小儿玩“躲猫猫”游戏中体现了共同的参与，而且培养小儿在交往中的“轮流”行为，这一时期的小儿主要是开始发音，大约3～4个月时，小儿有反复的咿呀作声，8个月时，发声已有辅音和元音的组合，12个月时会使用1个字，同时用姿势表示意思，如挥手表示再见，用小手指点图片等。

(2)初语言期(1～3岁)：这时的小儿使用词语表示他们已经知道的事物，用词语与他人交流，但体现了以自我为中心的特点，尽管如此，小儿仍继续用非言语的方式，并且与说话的方式结合在一起进行交流，12～18个月的小儿会用单词，词汇增加到20个;18～24个月的小儿进入2个单词组合的阶段，如果小儿对某一事物很熟悉时，他们在交流中能按照规律组合词语，于是开始出现了句子，这个阶段的词汇增加到数百个，模仿能力增加，交流中的话题增多，显示较好的灵活性;24～36个月的小儿，词汇量明显增多，而且能将以前学到的词汇应用在交流中，例如能表达意图和数量，此时的小儿用词较恰当，而且能用特殊的方式表达自己的情绪，希望，兴趣等，3岁小儿能说出自己的姓名，年龄，性别，认识常见的物品，图画，遵循连续的2～3个指令。

(3)学前期(3～5岁)：小儿开始出现更复杂的语言形式，例如有了介词(在……上面，下面等)，条件句(如果……那么)，连接词(因为……所以，但是)，此时的小儿更为熟练地表达自己的意图和意思，在不同的情境下使用适当的交流，学前期小儿会讲故事，遵循3个连续的指令，懂得期待未来发生的事如“明天我们去……”，他们对问句“谁，何处，什么”能够作出应答，但对问句“怎样，为什么”难以回答(尽管他们常问别人为什么)，4岁的小儿即使在陌生人面前说话也清晰易懂。

(4)学龄早期(5～12岁)：当小儿入学后，环境对小儿的要求全部以语言的方式表示之，例如要求小儿在教室里保持安静，教师讲课传授知识，布置作业等，在大的群体中，要求小儿遵守“轮流”的规则，适当的，灵活的使用语言，保证学业的成功，并适应学校环境，在这过程中发展小儿的语义学，这一时期，小儿学习与学业有关的新词语，获得新的信息和指令，掌握特定的学科，7～8岁时，小儿使用抽象的语言思考问题，到12岁时，其认知和语言能力的很多方面如同成人。

2.发病机制

(1)听力障碍：听觉是语言感受的一个重要的渠道，当小儿听力受损害后，不管是传导性的，还是感觉神经性的，都不能正确地察觉声音信号，产生程度不等的语言发育迟缓，其迟缓的严重度受多种因素的影响，诸如听力损害的程度，发生的年龄，矫治听力的年龄，矫治的合适性等等，传导性听力障碍伴有反复和长期的中耳炎，同时有渗出，这对早期言语和语言发育可产生不良的影响，虽然传导性听力障碍一般不超过20～30dB，最大可在50dB左右，但明显影响小儿言语的辨认，长期中耳渗出在儿童早期可引起语言表达延迟，在学龄初期出现语言问题，此外，也有研究听知觉和听觉辨认对语言的影响，表明中枢性的听觉信息处理问题使小儿对听觉刺激的辨认，分析和储存出现困难，特别在有相似音时更觉困难。

(2)智能迟缓：语言发育迟缓的最常见原因是智能迟缓，虽然语言发育进程是按照正常儿童的顺序，但其速度比正常儿童慢，当环境对儿童语言的要求增加时，语言的问题就更为明显了，某些染色体和遗传性疾病伴有语言障碍，例如21-三体综合征的儿童有程度不等的语言障碍;脆性X综合征儿童的语言障碍在韵律和语言内容上有特别的形式。

(3)孤独症：孤独症的一个重要特征即交流障碍，并伴有交往障碍和刻板的重复性动作，孤独症儿童的语言障碍可表现为完全不理解，没有语言，或言语过于刻板，学究式的，并有夸张的韵律，语言应用也出现问题，出现回声样语言或非言语的交流，几乎没有眼神交往，面部表情和姿势也很有限。

(4)神经系统疾病：脑性瘫痪儿童因神经运动通路的障碍而影响说话，常出现构音障碍，他们对语言的感受能力比表达好得多，儿童左侧大脑的病变对语言，阅读，书写的影响较右侧大脑病变的影响更大，临床上一些左脑病变的儿童往往保存了原有的语言能力，因为右脑代替了左脑的功能，这说明右脑具有可塑性的功能，大脑的损伤或肿瘤使儿童产生获得性失语症，即在儿童发展了说话成句的语言能力后，因为大脑的病灶致使语言损害，临床上出现不同类型的失语症，例如，儿童听觉理解障碍但言语流利的，称为感觉性失语症;对目标物不能命名的称为命名性失语症;难以找到适当词语表达的称为表达性失语症;言语不流利且费力的称为运动性失语症，近年来，一些少见的神经学因素引起的语言障碍引起人们的关注，这就是获得性失语综合征伴抽搐障碍，或称为Landau-Kleffer综合征，这个综合征使原来语言能力正常的患儿出现语言感受和(或)表达的倒退现象，其严重度可达到完全的听觉失认，即不能辨认环境的声音，患儿脑电图表现异常，有两侧的尖慢波，至少2/3患儿有各种类型的癫痫，有些患儿的语言能力可恢复，但50%的患儿有严重语言缺陷，有些脑积水的小儿在语言发育方面可表现的特征是：使用长的复合句，词汇较老练，但没有实质性内容。

(5)行为障碍：语言障碍和行为问题之间有密切的关系，两者可以互为因果，从原因方面来看，明显的情绪创伤或心理社会的不良因素可影响儿童语言发育或引起语言障碍，例如选择性缄默症是一种较少的语言障碍，通常在5岁前发病，患儿在某些特定的情境中如学校等不说话，这些小儿一般语言正常，但可能因为交流障碍所致，常需数月的治疗。

(6)环境剥夺：儿童的语言发展与环境有关，父母在和孩子交往中所使用的词汇量，在言语交流中如何重复和扩展词汇直接关系到儿童词汇量的增长和语言发展的速度，儿童语言能力的良好发展并非来自于电视或广播，如果儿童生活在缺乏语言刺激和环境中则可造成语言发育迟缓，而当这些儿童给予治疗性干预后，其语言功能出现明显的改善。

1.构音异常 即说话不清晰，有的小儿是个别发音的错误，有的则是很多的错误，以致他人听不懂，常见的构音异常有以下几种：

(1)舌根音化：即以舌根音如g，k，h代替大多数语音，例如把“耳朵”说成“耳郭”，“草莓”说成“考莓”，“头发太长”说成“头发盖扛”，这些儿童常常用舌根磨擦音代替舌前位的发音。

(2)舌前音化：即以舌前音d，t代替某些语音，例如“乌龟”说成“乌堆”，“公园”说成“东园”，“裤子”说成“兔子”。

(3)不送气音化：汉语中有许多音如p，t，k，c，s等是送气音，当儿童把送气音用不送气的音作替代，即为错误，如“婆婆”说成“跛跛”，“泡泡”说成“抱抱”，说明儿童气流与语音协调的问题。

(4)省略音化：即省略语音的某些部分，例如：“飞机”省略辅音“飞”后变“飞一”;或把复韵母ao，ie，iu，ang等省略或简单化，如把“蚊子”说成“无子”，“汪汪”说成“娃娃”。

2.嗓音问题 嗓音问题可以是功能性的，也可以是器质性的，表现为音调，响度，音质共鸣的异常，这些异常可以单独存在，但常同时存在言语或语言的问题，从而形成复合的沟通障碍。

最常见的音质问题是声音嘶哑，持久的或进行性的声音嘶哑，特别是伴有喘鸣或可听得见的呼吸音，需要进一步用纤维镜检查，以发现咽乳头状瘤，先天性声门蹼，或声带结节，儿童声带结节常常因为大声说话或不停地说话所致，声带襞麻痹表现为嗓音柔软或缺如，弱的，喘息样的哭声。

共鸣异常表现为鼻音过重或过轻，儿童腭裂，黏膜下腭裂，神经功能障碍影响声门关闭问题造成鼻音过重;而严重上呼吸道感染或鼻炎可造成鼻音过轻，儿童腺样增殖体肥大可出现慢性的无鼻音的发声。

3.流利性问题 儿童说话流利性问题表现为说话中有停顿，重复，延长和阻塞现象，常始于2岁半～4岁的儿童。

(1)重复：小儿在言语和语言发展过程中，重复可看作是正常现象，但是当重复过于频繁，每1000个词语中超过50次重复，需要干预。

(2)延长：在说某词语时拖长某一声音。

(3)联带动作：当小儿说话不流利时，伴随一些动作如面部扭曲，张大嘴，伸舌，瞪眼，下颌抽搐等。

(4)语言问题：儿童语言问题常用语言迟缓和语言障碍的术语，语言迟缓指儿童语言发育遵循正常儿童的顺序，但速度较慢，语言障碍指儿童语言发育偏离了正常的顺序，语言学习方式常有差异。

临床上明显的表现为语言表达问题，有些儿童迟迟不说话，有的说话明显少于同龄儿童，一般将儿童语言问题分为3种类型：

①语言表达障碍：小儿语言的理解正常，但表达特别困难，无生理性缺陷所致的发音困难。

②语言感受和表达的混合性障碍：小儿能听到声音，但不解其意;能理解手势或姿势，能学习阅读但不会表达。

③语言信息处理问题：小儿说话流利，但内容非常肤浅，而且在语言交流中，难以保持话题，小儿只关注自己所选择的话题上。

(一)治疗 　　

1.构音异常的治疗 　　

(1)构音程序：大多数发音错误的儿童并不意识到自己的问题，因此治疗开始时，需要夸大儿童的错误发音，并与正确音作比较，让儿童听录音机中正确的和错误的声音，要求其辨别，一旦儿童能完全辨别，而且意识到自己错误发音时，则进入下述各水平的治疗。 　　

音素水平的治疗：当儿童出现数个错误发音时，治疗总是选择正常儿童最早出现的音(也即最容易的音)入手，这个音称为目标音，首先帮助儿童认识正确发目标音的口形及其他特征，其次进行听觉训练，即区分目标音和另外一个声音，接着让儿童比较自己发目标音和正确目标音之间的差别，建立正确的感知，最后用语音定位法，让儿童看着发目标音时，治疗人员的唇、舌、下颌的运动和口形，让儿童对着镜子模仿发音。有的儿童在这过程中并不能立即学会发目标音，于是，治疗人员要寻找与目标音接近，而且儿童又会发的过渡音，从过渡音的模仿学习逐渐延伸到目标音，其间要求儿童以镜子为视觉反馈，观察自己的唇、舌、下颌位置，有的发音甚至要用手体会声带振动情况。当儿童学会发目标音后，则继续下一步治疗。 　　

音节水平的治疗：一个新的目标音在初学时往往是脆弱而不稳定的，如果不放在音节及其以后水平的治疗中进行强化，就很容易丢失或仍旧回到原来的错误发音。音节水平治疗即把目标音与其他的元音或辅音组成无意义的音节，让儿童在学习发音节时巩固目标音，只有在完全正确地发出音节后，才可顺延至下一级水平的治疗。 　　

单词水平的治疗：治疗人员在这时把目标音应用到有意义的单词中。这个新的发音可以放在单词的开始、中间或末尾，单词的水平要符合儿童的认知水平，而且是日常生活中经常出现的。治疗中可将单词与相对应的图片结合起来，增加趣味性。 　　

句子水平的治疗：治疗人员选择一些符合儿童的句子，采用放慢说话速度、重复说、模仿说、与儿童一起说等方式。在重复说时，儿童必须跟随治疗人员说话的音调、强度和节奏。治疗人员有意在说话时发出儿童以往不正确的发音，训练儿童能否善于发现并自行纠正。 　　

(2)口功能训练：口腔运动功能问题会影响说话的清晰度。因此，临床上发现这类问题的儿童必须进行口功能训练;包括增强口腔黏膜的本体感，即要求每天按压或轻柔快速地弹击儿童的面颊、下颌、唇部;用软硬适中的牙刷或硅胶棒刺激口腔内的舌、牙龈、颊黏膜和硬腭;改善食物质地，从软向硬。改善口腔协调运动如教吹泡泡、喇叭、用吸管吸食，模仿动物叫声、口腔快速轮替运动等。 　　

2.语言异常的治疗 语言治疗包括4个方面，即制定目标、方法、策略和家庭的配合。 　　

(1)制定目标：在制定语言治疗的目标时，维果斯基(Vygotsky)的“最接近发育水平”理论是主导原则，即所定的目标应略高于个体儿童的发育水平，但又能使儿童在帮助下能够达到的。例如，当儿童只会讲一个字时，在治疗时可用叠词，然后向两个字的词语发展;当儿童只会说短语不会成句时，治疗中略为扩展词语，让儿童模仿，使他建立一个模式，逐渐向句子过渡。 　　

(2)治疗方法：语言治疗应在有意义的情景中进行，并伴随着玩具和游戏活动，语言治疗方法有两种。一种是以治疗人员为中心的方法，主要采用练习、游戏中操练和塑造三种形式： 　　

①练习：即给儿童任务，告诉他给予应答，如学说字或单词这种形式比较单调，儿童常缺乏动力。 　　

②游戏中操练：即先给儿童一个游戏活动，要求儿童按要求学习所定的语言目标，当目标完成后，给予儿童感兴趣的游戏活动强化目标的应答。 　　

③塑造：是给儿童听觉刺激，逐步诱导儿童产生接近目标的反应。 　　

这3种形式均在治疗人员有结构的安排下进行的，适用于年幼儿童或严重语言异常的儿童。另一种是以儿童为中心的方法。治疗人员将制定的目标作为游戏中的一个部分，跟儿童边说边玩，有意引导儿童，一旦儿童达到所定的目标，治疗人员立即给予反馈，与其交流。治疗人员与儿童互动过程中，不断地应用模仿、组词、扩展的技能作为示范，该方法适用于固执、怕羞的儿童，也适用于有一定语言能力的学前儿童。 　　

(3)治疗策略：对尚未开口，只有理解的儿童，治疗采用前语言阶段的干预。干预的内容包括对声音、物品的注意，与他人共同玩耍，可玩一些轮流性和想象性的游戏。在干预中所用的策略如下： 　　

①用单词或叠词作语言刺激，反复应用于环境中，称为“听力轰炸”。 　　

②将儿童感兴趣的物品和玩具与单词相匹配。 　　

③鼓励儿童用姿势、发声作交流，不必理会其发音不佳。 　　

④用最简单的语言与儿童交流。 　　

⑤纠正哭叫、发怒、扔物等不良的交流。 　　

⑥创造情景，促使儿童与他人交流，并迅速给予应答。 　　

对已经有语言，但内容少、形式简单的儿童，要求其模仿治疗人员的说话，诱导自发性的表达，并应用在生活中。干预中用的策略是在想象性游戏中，使儿童模仿。治疗人员在示范性语言中用手势和动作加强儿童的感受;激励儿童有意识的交流;创造各种机会与儿童对话;在角色扮演的游戏中教儿童生活用语，如去商店购物，接待来访朋友，礼仪等。 　　

(4)家庭配合：父母和抚养者在儿童语言发育和语言治疗中起着非常重要的作用。父母需要积极地参与，在生活中应用语言治疗的方法和策略，向着治疗的既定目标努力。如今临床的语言治疗模式就是治疗人员与家庭之间的协作和配合，在实践中已证实是富有成效的。 　　

3.嗓音问题的治疗 在儿科领域中，嗓音治疗主要用于对听力障碍和智能迟缓儿童的发声训练，包括音调、响度、清浊音、起音和声时的训练。目前国内已利用电脑的多媒体功能，采用临床医学软件作为一种治疗手段，结合个体治疗中的其他方法如改变响度、喉部按摩、半吞咽、改变舌位、减少硬起音、放松、呼吸训练等，达到治疗效果。 　　

4.语言不流利的治疗 年幼儿童的语言不流利与口吃难以区分，当这种不流利现象十分频繁时，常常采用非直接的治疗，如儿童的游戏、父母的指导、改变父母与儿童的交往方式，调整环境等。之所以采用间接的治疗方法是因为避免让儿童因刻意矫治语言不流利而引起的紧张。治疗人员要劝告家人不要指正孩子的不流利说话，让他重说和复诵。可设计一些游戏性情境如故事接龙、儿歌、童谣等促进语言的流利性。 　　

(二)预后 　　

影响预后的因素很多，如智商、家庭状况。随访研究显示长期言语和语言障碍预后一般较差，如辍学率高，就业率低，社会经济地位低等。言语和语言障碍与品行障碍、情绪障碍和青少年犯罪的关系尚待进一步调查和探讨。

小儿自出生后，应生活在丰富的语言环境中，并且定期进行听力筛查和发育监测，一旦发现异常，立即进行干预，在临床中，及早识别语言发育异常的警告信号是非常重要的，以进一步证实问题的存在，及早干预。

语言发育异常的警告信号：

1.12个月内

(1)2个月对熟悉的声音和脸无微笑。

(2)3个月对他人无微笑。

(3)4个月不能试图模仿声音。

(4)8个月无牙牙学语。

(5)8个月不能玩“躲猫猫”游戏或对此无兴趣。

(6)12个月不能说一个字的词。

(7)12个月无任何手势，如挥手“再见”或摇头。

(8)12个月不能指点任何物品或图片。

2.12～24个月

(1)18个月不能使用15个单词。

(2)18个月用手势代替说话表示需求。

(3)18个月不愿模仿声音，或有限地运用辅音和元音。

(4)2岁不能讲2个字的话。

(5)2岁不能模仿单词或动作。

(6)2岁不能听从简单的指令。

3.24～36个月

(1)3岁不能将单词组成短语或句子。

(2)3岁不能自发地与人交流。

(3)3岁不能正确发“b，p，m，d，t，n，l，g，k，h”。

(4)与人交流时常常表达受挫。

(5)局限于玩某些玩具或反复玩某些玩具。

(6)词汇有限。

(7)不能与他人交往或游戏。

4.4岁

(1)外人(非家庭成员)不懂其说的话。

(2)不能复述简单的故事，或不能清楚地回忆最近发生的事件。

(3)句子发音错误多，或替代或遗漏一些音。

1.病史 主要由父母和抚养者提供信息，了解目前小儿的语言情况，说话清晰度，发声状况，表达的流利性等，还应了解小儿认知，社交和行为表现，以往的情况包括出生史，发育史，疾病史，家庭史等。

2.体格检查 一般的体格检查，并注意口腔器官的异常，如畸齿，腭裂，舌系带问题等，口腔运动功能的检查包括下颌的位置是否居中，嘴唇的运动，舌的位置和运动，口的轮替运动，发声情况等。

3.行为观察 行为观察常常在与小儿的游戏中获得信息，观察内容包括游戏的技巧，眼手协调，大运动，注意力，自发语言和沟通技能等，了解儿童认知水平及言语语言能力。

4.听力测试 儿童构音异常，说话不清晰，迟迟不开口说话均应常规作听力测试，可用声阻抗测听法，耳声发射，脑干诱发电位以排除听力障碍对儿童言语和语言的影响。

5.言语评估 儿童构音是有一定的发育进程的，普通话的音素发育进程见表1，根据该进程，对小儿作相应的言语评估。

6.语言评估 语言评估包括语言理解和语言表达。

(1)语言理解：儿童语言发育中，理解先于表达，如果一个儿童只说少量的词语，事实上他应该懂得更多，评估儿童语言理解能力时，注意不能给予任何暗 示，也应避免一些情景性的联系，评估中要符合儿童整体的发育水平，较小的儿童可用实物或玩具测试，较大的儿童可看图片回答，了解其否懂得主体，动作，定 位，属性等词汇。

(2)语言表达：在评估儿童中的语言表达能力中，一个十分重要的条件是要给孩子机会去表达而不是问太多的问题，年幼儿童可通过游戏化的情境下诱导之，观察其表达能力，语言的流利性等，并记录下来。

由于我国语言治疗开展的时间不长，至今尚无完整的标准化语言评估测试，但是，非标准化的测试和观察也能客观地反映儿童的语言水平，应用中更为随意和自然，能获得可靠的信息，在当前更具有现实的意义

7.标准化测试

(1)图片词汇测试：该测试于20世纪70年代末期进行了标准化，最初作为儿童智力筛查的工具，由于该测试采用图片和词汇联系的方式，它反映了儿童的语言感受能力，故多用于儿童语言迟缓或障碍的评估

(2)丹佛发育筛查测试：这是一项发育筛查，早已有我国的量表，主要用以了解婴幼儿的发育水平，寻找与发育有关的语言发育迟缓，并为语言治疗提供适合发育年龄的可行方案。

(3)韦氏智力测验：包括学龄前和学龄初期，学龄期两种韦氏智力测验，主要用以了解年长儿童的认知水平，认知中的语言状况，并根据其中的操作智商将语言障碍与智能迟缓区分开来。

与智力低下，抑郁和注意缺陷等影响学习和交往等相鉴别。

可有咽乳头状瘤，先天性声门蹼，或声带结节，声带襞麻痹表现;有上呼吸道感染或鼻炎，腺样增殖体肥大影响发声;儿童腭裂，黏膜下腭裂，神经功能障碍等，影响声门关闭;学龄期可致学习成绩明显落后，与人交往困难等。