小儿选择性免疫球蛋白A缺乏症

选择性免疫球蛋白A缺乏症(SIgAD)是最常见PID，是一种体液免疫缺陷病。

(一)发病原因

病因尚不清楚，多数认为本病是由多种病因导致的一组综合征，除遗传因素外，环境因素亦很重要。

(二)发病机制

本症的发病机制与普通变异性免疫缺陷病(CVID)相似，可为常染色体隐性遗传或常染色体显性遗传，也可为散发性，第6对染色体上的MHC(人类为HLA)位点，特别是HLAⅡ的DR，DQ和DP位点氨基酸或表位的多态性与本病密切有关，与MHCⅢ的C4A或21羟化酶(CYP21)位点突变也有关联，IgA缺陷病与第9对染色体上的PAX5基因突变可能有关，但还未得到确认，IgA1或IgA2亚类缺乏是由于第14对染色体的免疫球蛋白重链基因缺失所致，许多病例的TH细胞功能异常，B细胞得不到T细胞提供的有效辅助刺激信号，不能合成转换IgA，已证实T细胞分泌的转化生长因子-β1(TGF-β1)不足是原因之一。

最轻者可长期无任何症状，不少患者仅表现轻度的上呼吸道感染，也有的患者发生各种伴发病，特别是自身免疫病，过敏性疾病，反复感染等，诊断年龄自6个月～12岁，与国外相比，神经系统疾病，自身免疫病及过敏性疾病的发生率相对少见，而呼吸道感染和肠道疾病则较多见。

呼吸道感染症状可能在婴幼儿期开始，部分患儿可持续到青春期，此后有所缓解，还有一些患者在成人期开始出现症状，甚至可推迟至50～60岁才发病。

部分病例存在胃肠道症状，如腹泻和吸收障碍，小肠活检可发现黏膜固有层中几乎都是IgM浆细胞，而缺乏IgA浆细胞，本症可伴发溃疡性结肠炎，节段性小肠炎，萎缩性胃炎，胃溃疡，肠淋巴管扩张症，肠道贾第虫感染，胰腺炎和肝炎等。

约50%的病例伴有自身免疫病，慢性活动性肝炎，系统性红斑狼疮，皮肌炎，类风湿性关节炎，结节性动脉周围炎，慢性甲状腺炎，混合结缔组织病，特发性肾上腺皮质功能低下症，自身免疫性溶血性贫血和特发性血小板减少性紫癜等，常见有自身免疫现象(仅有自身抗体，而无症状)，包括抗IgA抗体，抗IgG抗体，抗IgM抗体，抗甲状腺球蛋白抗体，类风湿因子，抗核抗体，抗脱氧核蛋白抗体，抗平滑肌抗体，抗线粒体抗体，抗基底膜抗体，抗壁细胞抗体等。

有些患者伴有智能低下和感觉神经异常，与原发性癫痫也有密切关系，还可伴发哮喘或荨麻疹，约10%的欧美哮喘患者为选择性IgA缺乏症。

输注含IgA的血浆，全血或IVIG(含微量IgA)可使病儿致敏，产生高浓度抗IgA抗体，当再次输注含IgA的血制品时，则可发生严重过敏反应，包括过敏性休克，既往并无输注历史者也可发生过敏反应，这可能与母子胎盘输注和喝牛奶造成的对IgA致敏有关。

选择性IgA缺陷患者有时伴发恶性肿瘤，如肺癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，乳腺癌，卵巢癌，子宫癌，胸腺瘤，白血病和淋巴瘤等。

(一)治疗 　　

主要治疗各种伴发病，如伴系统性红斑狼疮，应用免疫抑制剂。如发生感染则以敏感抗生素或中药积极抗感染。对于腹泻患者可考虑口服含有丰富的分泌型Ig的人初乳。 　　

禁忌输含IgA的新鲜血和免疫球蛋白制剂。当患者需要输血时，血液的供者也应当是选择性IgA缺乏症患者，或输给洗过的红细胞。 　　

尚无满意的治疗方法。虽有些患者能自发的恢复IGA的合成，但通常缺陷是持续存在的。输入的纯IgA制品可使患者致敏，产生抗IgA抗体，当再次接受含IgA制品时，患者可发生严重过敏反应。另外，输入的IgA几乎不能进入外分泌液。故输入纯IgA既不安全，又无多大应用价值。患者需要输血时，应选择SIgAD供血者的血液，对于吸收不良和腹泻，有人输新鲜血浆，使血清IgA恢复到正常水平，疗效较为满意，但治疗前和治疗中应检查患者是否存在抗IgA抗体，如果存在，则应禁忌输入新鲜血浆。在严重腹泻时也可采用初乳疗法，以补充IgA。胸腺素与其他肽类制剂可促进血清IgA水平增高。国内报道用胸腺素与干扰素联合治疗获良好疗效。胸腺素剂量为10mg/次，每周2次，连用2个月;干扰素每周1次，每次1.5×104U，最短用1年，最长3～5年。 　　对各种特异的伴发病应进行相应的抗感染、抗过敏、抗肿瘤和免疫抑制治疗。 　　

(二)预后 　　

本症是临床经过较轻，一些患者到50～60岁几乎仍未发现异常表现，或只有轻度反复呼吸道感染。相当一部分婴儿患者未经治疗可以自然痊愈，常在5岁以内IgA水平达到正常。由于本症的预后主要取决于伴发病，故应仔细检查有无伴发病，以便早期治疗。

病因尚不清，目前重点是做好遗传疾病防治工作，如：

1.对患者家庭成员进行筛选检查。

2.遗传咨询，检出致病基因携带者，指导生育。

3.产前诊断等。

诊断

诊断本症时采用Stiehm的诊断标准：

①血清IgA含量<50mg/L;

②血清IgG，IgM水平正常或升高;

③细胞免疫功能正常或减低;

④排除其他原因引起的血清IgA低下，但诊断时应注意IgA系统发育与年龄关系密切，1岁内婴儿，尤其是<6个月婴儿血清IgA呈缺乏状态， 且SIgAD有自然恢复倾向，故对SIgAD的诊断应持慎重态度，此外，一般血清IgA量可间接反映SIgA的状态，但个别患者血清IgA正常，却存在分 泌成分缺乏，故疑为SIgAD的患者应检测唾液的SIgA，以除外分泌成分缺乏。

鉴别诊断

免疫缺陷性疾病其特点均为反复感染，且可发生不常见的严重感染，感染持久不愈，治疗效果不佳等等，体液免疫缺陷多见革兰阳性菌感染，细胞免疫缺陷多见革兰阴性菌，真菌，原虫，病毒，分枝杆菌等感染;X线检查在婴儿期缺乏胸腺者提示细胞免疫缺陷或联合免疫缺陷，本症属体液免疫缺陷性疾病，应注意与其他体液免疫缺陷病相鉴别，如先天性低丙种球蛋白血症，婴幼儿暂时性低丙种球蛋白血症及选择性IgM缺乏症等，血清IgA定量测定，IgA<0.05g/L提示为IgA缺乏症，同时SIgA缺乏，而其他Ig正常;临床表现相对于其他体液免疫缺陷病症状较轻，部分患者可无症状;婴儿期反复呼吸道或胃肠道感染，并常伴过敏性疾病或自身免疫性疾病;其他体液免疫缺陷病一般预后严重，易致患儿早期死亡。

常伴发自身免疫病，如红斑狼疮，皮肌炎，类风湿性关节炎，结节性动脉周围炎，慢性甲状腺炎，混合结缔组织病，自身免疫性溶血性贫血和特发性血小板减少性紫癜等;可伴有过敏性疾病，反复感染等;有吸收障碍，可至营养性疾病，可伴发溃疡性结肠炎，节段性小肠炎，萎缩性胃炎，胃溃疡，胰腺炎和肝炎等;可有智能低下，癫痫，可伴发哮喘或荨麻疹，输注含IgA的血使病儿致敏，可发生严重过敏反应;可伴发恶性肿瘤。