小儿心内膜弹力纤维增生症

心内膜弹力纤维增生症(endocardial fibroelastosis，EFE)又名心内膜硬化症，其病因尚未明了。为婴儿心肌病中较为常见的一种，又称原发性心内膜弹力纤维增生症，近十年来发病率有下降趋势。先天性心脏病如主动脉缩窄，主动脉瓣狭窄、主动脉瓣闭锁等并发心内膜弹力纤维增生症，称继发性心内膜弹力纤维增生症，其临床意义决定于原发的心脏畸形，不包括在此处叙述范围。心内膜弹力纤维增生症以往曾被称为“胎儿心内膜炎”，“硬化性心内膜炎”、“心内膜心肌弹力纤维增生症”等。主要病理改变为心内膜下弹力纤维及胶原纤维增生。

(一)发病原因

早在1816年即有人提出本病可能为宫内感染发生胎儿心内膜炎所致，至今病因仍未明，曾提出以下几种看法：

1.病毒感染 胎儿期或出生后病毒感染引起心肌炎症反应所致，认为柯萨奇B组病毒，腮腺炎病毒及传染性单核细胞增多症病毒感染与本病有关，曾从心内膜弹力纤维增生症死亡患儿的心肌中，分离出柯萨奇B组病毒，组织学上也见到心肌炎的改变，有人于鸡胚中接种腮腺炎病毒，孵出的鸡发生心内膜弹力纤维增生症，孕妇于妊娠早期患腮腺炎，出生之婴儿可发生本病，也有人报告传染性单核细胞增多症引起的弥漫性心肌炎，可发展为心内膜弹力纤维增生症，此外，从间质性心肌炎和心内膜弹力纤维增生症死亡病例的病理检查中，发现两者的病理改变常共同存在，而且病程短者心肌炎改变明显，心内膜弹力纤维增生不著;病程较长，从发病至死亡超过4个月以上者，心肌炎的改变轻微。

心内膜弹力纤维增生显著，故认为心肌炎与心内膜弹力纤维增生症可能为同一疾病的不同时期表现，心肌炎为心内膜弹力纤维增生症的前身，北京儿童医院原发性心内膜弹力纤维增生症102例临床病理资料中，65例有明显心肌炎改变，其中4例于新生儿期发病，但病程和心内膜弹力纤维增生及心肌炎轻重无相关，近年报告应用聚合酶链反应(PCR)及反转录酶-聚合酶链反应(RT-PCR)方法检查心肌中病毒核酸，研究心内膜弹力纤维增生症尸检的心肌标本29例，其他心脏病尸检的心肌标本65例(先天性心脏病53例，肥厚型心肌病12例)，结果表明心内膜弹力纤维增生症组病毒核酸阳性26例(90%)，其他心脏病组仅1例肠道病毒RNA阳性(1.5%)，心内膜弹力纤维增生症检出流行性腮腺炎病毒RNA 2l例(72%)，腺病毒DNA 8例(27.5%)，巨细胞病毒DNA及肠道病毒RNA各1例，流行性腮腺炎病毒阳性21例中，有5例并存其他病毒核酸：腺病毒3例，巨细胞病毒及肠道病毒各1例，该资料提示病毒感染是心内膜弹力纤维增生症病因之一，并支持心内膜弹力纤维增生症是病毒性心肌炎，尤其是流行性腮腺炎病毒性心肌炎的后果。

2.宫内缺氧 致心内膜发育障碍。

3.遗传因素 9%病例呈家族性发病，认为本病系常染色体遗传。

4.遗传代谢性缺陷 有报告心型糖原贮积病，黏多糖病及肉毒碱缺乏的患儿发生心内膜弹力纤维增生症。

5.继发于血流动力学的改变 心室高度扩大时，心室壁承受之应力增加，血流动力学的影响使心内膜弹力纤维增生，认为心内膜弹力纤维增生是非特异性的改变。

(二)发病机制

1.分类

(1)原发性：单纯左室，左房，右室，右房的心内膜弹力纤维增生，不伴其他畸形，可同时有瓣膜受累，主要是二尖瓣和主动脉瓣增厚，变形，常致二尖瓣关闭不全。

(2)继发性：与其他先天性心脏病并存，如主动脉缩窄，主动脉瓣闭锁，二尖瓣闭锁，左心发育不良综合征等。

2.病理分型 根据左室大小可分为扩张型(Ⅰ型，左室明显增大)和缩窄型(Ⅰ型，左室容量正常或减小，而左右心房和右室增大)。

3.血流动力学异常 由于心内膜增厚，心肌收缩及舒张受限，左室舒张压 明显升高，致使心搏出量减少，影响心肌功能，静脉压升高，肺水肿，终致心力衰竭。

2/3病儿的发病年龄都在1岁以内，临床表现以充血性心力衰竭为主，常在呼吸道感染之后发生。

1.一般症状 可按照症状的轻重缓急，分为3型：

(1)暴发型：起病急骤，突然出现呼吸困难，呕吐，拒食，口周发绀，面色苍白，烦躁不安，心动过速，肺部有散在性喘鸣音或干性啰音，肝脏肿大，还可见水肿，均系充血性心力衰竭的体征，少数患儿呈现心源性休克，可见烦躁，面色灰白，四肢湿冷及脉搏加速而微弱等症状，此型病儿的年龄多在6个月以内，可致猝死。

(2)急性型：起病也较快，但充血性心力衰竭的发展不如暴发型者急剧，常并发肺炎，伴有发热，肺部出现湿性啰音，有些患儿因附壁血栓的脱落而发生脑栓塞等，多数死于心力衰竭，少数经治疗可获缓解。

(3)慢性型：发病稍缓慢，年龄多在6个月以上，症状如急性型，但进展缓慢，有些患儿的生长发育受影响，经治疗可获缓解，活至成人期，也可因反复发作心力衰竭而死亡，大部分病儿属于急性型，慢性型约占1/3，新生儿期发病者较少，常为缩窄型，临床表现为左室梗阻的症状，偶有在宫内即发生心力衰竭者，出生后数小时即死亡。

2.体征方面 心脏呈中度以上扩大，在慢性患儿可见心前区隆起，心尖搏动减弱，心音钝，心动过速，可有奔马律，一般无杂音或仅有轻度的收缩期杂音，少数病儿合并二尖瓣关闭不全或因心脏扩大而产生相对的二尖瓣关闭不全者，可在心尖部听到收缩期杂音，一般为Ⅱ至Ⅲ级， 本病的特征为：

1.1岁以内婴儿多数于2～6个月时突然出现心力衰竭。

2.X线胸片心脏扩大以左室为主，心搏减弱。

3.心脏无明显杂音。

4.心电图表现为左室肥厚，或V5，6导联T波倒置。

5.超声心动图表现为左室扩大，心内膜回声增粗，收缩功能降低，组织学上确诊须行心内膜心肌活检。

(一)治疗

主要疗法为控制心力衰竭。急性心力衰竭需静脉注射地高辛或毛花苷C(西地兰)快速洋地黄化，或其他正性肌力药物和强效利尿药，并应长期服用地高辛维持量，可达2～3年或数年之久，至心脏回缩至正常，过早停药可导致病情恶化。近年加用卡托普利(开搏通)长期口服，对改善心功能有明显效果。危重病例加用多巴胺、多巴酚丁胺、呋塞米(速尿)及皮质激素治疗。宜用抗生素控制肺部感染。合并二尖瓣关闭不全者应做瓣膜换置术，术后心功能可改善。对于心脏重度扩大，射血分数严重降低及药物治疗反应差者，考虑进行心脏移植术。考虑本病发病机制可能与免疫功能失调有关，近年应用免疫抑制药治疗，主要用泼尼松(强地松)1.5mg/(kg·d)，服用8周后逐渐减量，每隔2周减1.25～2.5mg，至每天0.25～0.5mg/kg作为维持量，至心电图正常，X线胸片心脏接近正常，逐渐停药，疗程1～1.5年。 　　

(二)预后

本病预后严重，单纯心内膜弹力纤维增生症不予治疗大多于2岁前死亡，病死率最高在最初6个月。病死率约20%～25%。发病年龄较大，对洋地黄治疗反应好的又能坚持长期治疗者，预后较好，经长期服用地高辛和卡托普利可获临床痊愈。治疗中应定期复查心电图、胸片及超声心动图，后者恢复最晚，应于各项检查均正常后方可停药。确诊为本病的52例的长期随访研究，随访时间平均47个月(1～228个月)，存活率半年为93%，1年为83%，4年为77%。并认为心脏指数和射血分数明显下降者，预后不良，多于发病早期死亡。

应做好妊期保健，积极预防各种感染，尤其是病毒感染性疾病;预防胎儿宫内缺氧，积极防治孕妇高血压，糖尿病等各种疾病;同时亦要做好遗传病咨询工作。

根据临床表现及检查进行诊断。

本病须与婴儿期出现心力衰竭，无明显杂音及左室增大为主的心脏病鉴别：

1.急性病毒性心肌炎 有病毒感染的历史，心电图表现以QRS波低电压，Q-T间期延长及ST-T改变为主;而心内膜弹力纤维增生症则为左室肥厚，RV5，6电压高，TV5，6倒置，有时需进行心内膜心肌活检方能区别。

2.左冠状动脉起源于肺动脉畸形 因心肌缺血，患儿极度烦躁不安，哭闹，心绞痛，心电图常示前壁心肌梗死之图型，Ⅰ，aVL及V5，6导联ST段上升或降低及QS波型，心脏彩超可明确诊断。

3.Ⅱ型糖原贮积症 患儿肌力低下，舌大，心电图P-R间期常缩短，骨骼肌活检可资鉴别。

4.主动脉缩窄 下肢动脉搏动减弱或消失，上肢血压升高，脉搏增强可资鉴别。

5.扩张型心肌病 多见于2岁以上小儿，此外，尚须与肺炎，毛细支气管炎，心包炎及心包积液相鉴别，特别应注意本症在临床上极易误诊为肺炎，必须重视心脏检查，从而引致早期诊断和治疗，胸部X线及超声心动图检查对本病的诊断非常重要，由于巨大心脏的左心缘贴近胸壁，而误诊为胸腔积液或纵隔肿瘤，应予警惕。

可并发心力衰竭，心源性休克，肺炎，脑栓塞，二尖瓣关闭不全等。