小儿心房扑动

小儿心房扑动(atrial flutter，AF)简称房扑，从胎儿期到各年龄组均可发病，虽不多见，但病情较重，应及时治疗。与成人不同，小儿心房扑动较心房颤动多见。

心房扑动是心电图上具有典型的锯齿样心房波的快速，规则的异位房性心律失常，其心房率婴幼儿期约为350～600次/min，儿童期约为250～350次/min。

扑动和颤动在儿童少见，但因其常导致严重的血流动力学改变，甚至死亡，故为儿科急症，需紧急处理。

病因

心房扑动可发生在正常心脏的小儿火罐网多见于婴儿、新生儿甚至胎儿鶒，其产生机制可能因心房肌及传导系统发育不完善，冲动在心房肌内或经房室旁路产生折返引起多数患儿有器质性心脏病，以先天性心脏病为主，尤其多见于大动脉错位经Mustard或Senning手术后的患儿。其他有心肌炎，扩张型心肌病，风湿性心脏病病态窦房结综合征以及心外因素如洋地黄中毒、低钾血症等电解质紊乱。Garson等报道由11所医院协作研究的AF 380例发病年龄1.1～25岁(中位数10.3岁)先天性心脏病占81%，主要有大动脉错位单心室复杂畸形房间隔缺损，法洛四联症，房室通道等，其中75%患者在发生AF之前至少做过一次心脏手术。心内手术创伤，瘢痕组织的形成可能为产生折返激动提供基础条件。

发病机制

1.分型

(1)心电图检查：临床根据心电图检查分为典型房扑和非典型房扑，典型房扑心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联的心房扑动波为负向锯齿波，又称为常见型;反之，不典型房扑心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联的心房扑动波为正向波，又称为不常见型。

(2)临床电生理检查：根据房扑对心房起搏的反应和房扑频率的不同分为Ⅰ型房扑及Ⅱ型房扑健康搜索。Ⅰ型房扑频率较慢，可被快速心房起搏中止而Ⅱ型房扑频率较快，且不能被快速心房起搏中止。

(3)新分类法：最近国外Scheinman根据对房扑的成功射频导管消融部位和折返环所围绕的解剖结构鶒，提出新的分类方法大致如下：①右心房房扑：三尖瓣环-下腔静脉的峡部作为房扑折返环的关键部位及峡部非依赖性房扑(包括外科手术后瘢痕房扑)。②左心房房扑：二尖瓣环部位房扑等。

2.电生理机制 房扑的发生机制目前为多数学者接受的是房内折返激动学说临床上大多数房扑健康搜索是由于房内折返引起，且部位多位于右房。Ⅰ型典型房扑的折返激动鶒在房间隔是尾头方向，在右房游离壁则为头尾方向，即逆钟向;Ⅱ型非典型房扑为顺钟向。房扑折返环的后下方多有一个缓慢传导区。经电生理及外科手术证实，缓慢传导区多位于冠状窦口、下腔静脉瓣和三尖瓣环周围的峡部。另外先天性心脏病手术后心房瘢痕处也可形成缓慢传导区而引起折返。

患儿的症状和体征与心脏病的轻重和心室率的快慢有关，轻者可无症状，重者可发生心力衰竭，晕厥，抽搐，心源性休克等，如心率快，持续时间长，发作频繁的房扑可引起心动过速性扩张型心肌病，体格检查时，心音低钝，强弱不等，可有脉搏脱漏，新生儿期房扑的临床表现可有两种类型：

1.先天性慢性房扑 多在生后即出现，患儿多能耐受，一般治疗无效，可在1岁内自愈。

2.阵发性房扑 多在生后数周或数月后发生，应用抗心律失常药如洋地黄有效，但易复发，正常心脏新生儿及婴儿AF常呈持续发作，少数为阵发性，房室传导可为1∶1，心室率极快，达250次/min以上，易致快速心律失常性心肌病，发生心力衰竭，如房室传导为2∶1或3∶1，患儿常可耐受，症状不明显，多于1岁之内自行消退，预后良好，AF伴有器质性心脏病者，多有头晕，心悸，乏力，严重者发生心力衰竭，晕厥或心脏性猝死，预后取决于心脏病的严重程度，左房大小及药物治疗能否控制AF发作，Garson报告的AF 380例，经随访0～13年，病死率高达16.6%，大多数为猝死，并认为扩张型心肌病和心脏复杂畸形，左房扩大内径达正常高值的150%及AF，难于控制的患者死亡率高。

(一)治疗

由于洋地黄中毒，电解质紊乱引起的AF，首先应消除病因。 　　

1.药物治疗 正常心脏新生儿或婴儿AF，1∶1房室传导，心室率极快，或持续发作，易致心肌病，发生心力衰竭，选用地高辛或奎尼丁维持量，以防复发。如房室传导为2∶1～3∶1，心室率在150次/min以下，患儿无明显症状，则无需用药，多数可望于1岁左右自行缓解。伴有心脏病或AF呈持续性的患者，应及时终止发作，除选用地高辛加奎尼丁外，尚可用普萘洛尔(心得安)，维拉帕米(异搏定)，普罗帕酮(心律平)，索他洛尔，胺碘酮等，但疗效较差。预激综合征并发AF禁用地高辛，有导致严重室性心律失常，发生心脏性猝死的危险。病态窦房结综合征并发AF用药物复律，可致心脏停搏，这点也需注意。 　　

2.电击复律 同步直流电击复律效果好，用于新生儿、小婴儿无明显心脏病者更佳。接受地高辛治疗的病人，进行电击复律可引起严重室性心律失常，术前一天宜停服地高辛。如需紧急电击复律，应于术前静脉注射利多卡因1mg/kg，以预防发生室性心动过速。电能量1.0～2.0J/kg,，新生儿5～10J，最大量不超过20J，婴幼儿10～20J，最大量不超过50J，儿童20～50J，最大量不超过100J。每次治疗，电击不宜超过3次。复律后，用地高辛和(或)奎尼丁维持量6～12个月，以防复发。病态窦房结综合征患儿不宜电击复律。 　　

3.心房起搏 右房内起搏或经食管心房起搏，以超速抑制法或短阵快速刺激(burst)终止AF。开始起搏周长为心房扑动周长的90%，随后每次重复起搏周长以10%递减，直至心律转复或出现心房不应期，每次起搏时间5～20s。如未转复，可延长起搏时间再重复。经食管心房起搏设备简单，安全易行，除起搏期间患者诉前胸烧灼感外，无不良反应，据报道成功率达73%。 　　

4.射频消融术 可用于难治病例。 　　

(二)预后

取决于原发性疾病的严重程度，若房扑不能有效控制，常致心力衰竭。先天性心脏病或旁路者50%手术后房扑可消失。部分可并发心房内血栓，可致猝死。发生于正常婴儿的房扑，大多于1岁后消失，其余正常儿童房扑可经治疗数月至数年后获痊愈。

参见先心病;防治电解质紊乱和酸碱失衡，积极治疗原发病，如各种胃肠疾患，尿毒症，风湿热，川崎病，神经系统因素，低温，麻醉与药物中毒(如洋地黄中毒等)等引起的心律失常;改善手术方法减少术后因创伤或瘢痕引致的房扑。

房扑的临床诊断依据主要是心室率150～250次/min，规则的，锯齿状的，形态一致的心房波或有器质性心脏病史患儿，心电图诊断仍是可靠的诊断 依据，Ⅰ型房扑心房率250～350次/min，多在300次/min左右，P波消失代以锯齿样F波，在Ⅱ,Ⅲ，aVF导联为明显负向波，等电位线消失， 房室2∶1，甚至1∶1传导，心室率150～250次/min，Ⅱ型房扑房率多在350次/min以上。

常规心电图检查诊断不明时，可采用特殊检查，如动态心电图，经食管心房调搏术记录食管P波，高度怀疑时，还可行介入性心内电生理检查。

鉴别诊断包括窦速，阵发性房速，房颤及室速等。

可并发心力衰竭，心源性休克，扩张型心肌病，甚至猝死。