小儿无甲状腺性克汀病

无甲状腺性克汀病(Kocher-Debré-Sémélaigne syndrome)又称Kocher-Debré-Sémélaigne综合征，简称KDS综合征、克汀病-肌肉肥大症、Debré-Sémélaigne综合征等，本病征指先天性甲状腺发育缺如引起的克汀病，常合并肌肉假性肥大。1892年瑞士医师Kocher首先指出无甲状腺肿克汀病患儿伴以肌肉肥大这一少见情况，1935年Debré及Sémélaigne对本病征作了详细的描述。故又称为KDS综合征。

(一)发病原因

本病征属先天性婴儿甲状腺功能减退的一种，Nell等曾将先天性婴儿甲状腺功能减退分为3型;Ⅰ型缺乏甲状腺组织;Ⅱ型有甲状腺组织，但不能释放足量的甲状腺激素;Ⅲ型机体组织细胞对甲状腺素不起反应，本病征即属Ⅰ型。

(二)发病机制

本病征可能为常染色体隐性遗传性疾患，有的患者可发现阳性家族史，Cross等报告一近亲结婚夫妇，其二子女同时患本病征。

甲状腺原泡上皮细胞的生产功能是合成并且分泌甲状腺激素，甲状腺激素的作用，主要是调节新陈代谢，生长，发育等基本生理过程，增强组织内糖和脂肪的氧化分解活动，促进蛋白质的合成，是维持正常生长和发育所不可缺少的，当无甲状腺时，至甲状腺功能低下则影响婴儿生长发育，脑发育障碍等。

甲状腺激素对人体的一些其他器官的影响同样是很重要的，如对中枢神经系统，由于甲状腺功能低下，会出现感觉迟钝，说话缓慢，疲倦思睡等，甲状腺激素对心血管系统及生殖系统也有比较明显的影响，但其作用机理至今仍未完全阐明。

当甲状腺激素缺乏时，全身代谢活动下降，以致引起临床综合征，在男性生殖系统方面，可出现性功能低下，性成熟推迟，副性征落后，性欲减退，阳痿和睾丸萎缩，在女性可有月经失调，经血过多或闭经，一般不孕，无论对男女病人的生育都会产生影响。

症状出现的时间比异位性和甲状腺肿性先甲低出现早且重，其临床表现除具有克汀病的特点与实验室检查特点外，还伴有肌群出现假性肥大。

1.有家族史 本征发病有家族倾向，可能是一种常染色体隐性遗传性疾病。

2.多见于儿童 个别成年人也可罹患。

3.克汀病样表现 出现甲状腺功能低下即克汀病样表现，大多数是甲状腺先天缺如，发育迟缓，智力低下，皮肤黏液性水肿等。

4.肌肉肥大 多见于四肢，舌肌，肥大僵硬，肌张力正常，肌肉按之有结实感，外观甚似强壮，有婴儿大力士之称，故又称黏液性水肿大力士综合征，但动作缓慢，活动不灵活，腱反射迟缓，寒冷时加重。

以下肢与前臂肌肉尤以腓肠肌为显著，肌肉较紧硬，给人以结实发达的感觉，某些运动时有疼痛感，检查可见肌张力正常，运动功能协调，肌肉收缩缓慢，步态笨拙，天气寒冷时可使运动滞缓(肌强直病)，由于大舌而有构音障碍，肌肉感觉尚正常，从临床观察可以肯定肌肉肥大与甲状腺功能减退本身有关，因为在给予甲状腺素片替代治疗后，肌肉肥大可逐渐消失。

一般来说，越早期失去甲状腺激素，智力发育预后越坏。随新生儿筛查，在第1个月内有适当的治疗，6岁时有正常的智商(IQ)，但将来学习成绩如何，尚待评价。甲低的临床表现开始出现晚时，智力发育的远景较好，2岁之后才开始出现甲低症状者，智力发育预后良好。

1.一般治疗

应树立信心坚持终身治疗，不能中断，否则前功尽弃;尚应加强辅导，经常教育患儿，使智力有所进步;饮食中应富有热卡、蛋白质及矿物质如钙、铁等。维生素A、B、C、D应长期按临床需要补充。 　　

2.药物替代治疗 　　

(1)左甲状腺素钠：比甲状腺片好，可同时供应T3与T4，与甲状腺粉(片)的比例为：左甲状腺素钠0.1mg等于甲状腺粉(片)60mg。 　　

(2)甲状腺粉(片)：甲状腺粉(片)药量过小会影响智力与体格生长发育，但药量过大又会造成人为甲亢。过量可致腹泻、多汗、烦躁不安、发热等。个别可有过敏反应，出现频繁期外收缩。 　　

开始量应由小至大，尤其病久基础代谢率低下者，更应小心以防心力衰竭出现。每人需要量不同，可间隔5～7天渐加量一次。 　　

用药最合适的剂量应根据血TSH浓度正常和T4正常偏高值，以备一部分转变为T3，还可以根据临床维持每天一次正常大便，还应随年龄增长不断增加剂量，以满足机体需要。 　　

甲状腺粉(片)所含T3及T4量不稳定，各地产品所含之量亦不统一，故应定期检查T4和TSH及临床密切观察其剂量足够与否。

预后 　　

未经治疗的小儿可成为智力低下性侏儒。甲状腺激素治疗的结果，可使身长、骨成熟和性发育均正常，然而智力发育不可预测。甲状腺素对小儿脑发育在婴儿生后数月是关键，因此必须早期诊断，诊断后应立即治疗。本病征长期服用甲状腺片治疗，可使症状完全缓解。 　　

影响预后的因素： 　　

①用甲状腺激素治疗量; 　　

②治疗开始的时间; 　　

③甲状腺激素缺乏的程度; 　　

④是否有规则地服药等。 　　

尚未发现预防原发性甲减的方法;可参考遗传性疾病预防方法;应由政府大力推行碘化食盐消灭地方性甲状腺肿，孕妇妊娠末3～4个月可加服碘化钾(1%溶液每天10～12滴)，或肌注碘油1次2ml，多吃含碘食物，对有甲低表现者应早诊早治，聋哑者应受专门训练。

预防措施参照出生缺陷性疾病，预防应从孕前贯穿至产前： 　　

婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括普通体检(如血压、心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史、血清学检查(如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)等。 　　

在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查。 　　

孕妇尽可能避免危害因素，包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。 　　

应由政府大力推行碘化食盐消灭地方性甲状腺肿，孕妇妊娠末3～4个月可加服碘化钾(1%溶液每天10～12滴)，或肌注碘油1次2ml。多吃含碘食物。对有甲低表现者应早诊早治，聋哑者应受专门训练。 　　

病因尚未完全阐明，应作好遗传学咨询工作，作好孕期的各项保健工作。一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠;胎儿在宫内的安危;出生后是否存在后遗症，是否可治疗，预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。 　

诊断

根据以下特点可以诊断，肌张力经常低下，全身肌肉肥厚，由于肌肉假性肥大可有运动员样外观，尤其是腓肠肌，发病机制不明，治疗后肌活检的非特异性组织化学和超微结构改变恢复正常，**易患本综合征，曾见于血缘婚配所生的同胞，受累者患病时间长，且严重。

1.临床特点 甲状腺减退的临床表现及实验室所见，24h甲状腺131Ⅰ吸碘率不超过10%。

2.甲状腺不能触及 131Ⅰ甲状腺扫描不能发现甲状腺组织，手术或尸体解剖时亦不能发现明显的甲状腺组织。

鉴别诊断

注意婴儿和儿童身长和生长发育曲线，生长速度的减速常能提出第一个诊断线索，一旦怀疑本病，诊断并不困难，一般可用甲状腺功能检查进行诊断。

在新生儿期从先甲低的所有症状中应当鉴别的疾病，有各种原因的黄疸，心脏病，呼吸道疾病，只要做甲状腺功能检查(先甲低T4降低和TSH升高)就易鉴别。

在有呼吸窘迫的早产儿，脐带血的TSH升高，T4和T3降低，这种改变在生后数周内消失。

曾有报告在足月儿也可有暂时性甲低，即在生后第2天和第6周血滤纸及第6周血清TSH呈高值，T4呈低值，生后第8周复查T4，TSH，甲状腺扫描和生长发育均正常，以后8个月时检查也正常。

根据中国医大附属第二医院的资料，先甲低常在外地误诊为下列疾病：

1.佝偻病 它是因维生素D缺乏引起的一种骨骼发育障碍性疾病，出汗多，常兴奋，无先甲低的特殊病容，皮肤不干燥反而湿润。

2.大脑发育不全 此症虽有智力障碍，但发育均衡，无先甲低的舌大，便秘，皮肤干燥等临床表现。

3.先天性巨结肠 此症虽有大便秘结和腹胀等症状，但无特殊面容，皮肤干燥，少汗和低体温等一系列症状。

伴有假性肥大样肌群，以下肢与前臂肌肉尤以腓肠肌为显著，天气寒冷时可伴发肌强直病，至运动功能失调;因舌大可有构音障碍，可并发黏液水肿性昏迷，是甲减危及生命的并发症;容易发生感染;对甲减替代治疗过度，可导致肾上腺危象;可发生不育;长期过量的替代治疗可导致骨质疏松。