小儿胃肠道异物及异物性肠梗阻

小儿消化道异物引起的急性肠梗阻以粪块堵塞为主，偶然也有误吞异物或食用不能消化之食物引起。小儿特别是幼儿喜欢将其玩具及身边的各种东西放入口内，可因逗笑哭闹误将异物吞入消化道内,因此小儿消化道异物较成人常见，粪石梗阻，多因小儿有不良排便习惯或食入大量带核的不易消化的食物，使之积聚于小肠或结肠内不能排出，而造成肠梗阻。

(一)发病原因

异物进入胃肠道即为胃肠道异物，凡能通过食管狭窄进入胃肠道的异物，约95%可排出体外，其中食管异物最常见，其次是胃及肠道，消化道异物分为3类：

1.外源性 多因小儿将异物含在口中玩耍，不经意吞入消化道，也有因精神异常而吞入者，但在小儿中少见，异物种类很多，按其性质可分为金属性和非金属性两类，金属性的有：钱币，别针，螺钉，首饰，钉子，小刀，缝衣针，图钉，钥匙，证章等;更有甚者还有玩具小汽车，小飞机等，非金属性的有：果核，骨片，钮扣，积木，玻璃，肉团，鱼刺，硬塑料等，有人总结胃镜取出的上消化道异物62件中，金属类23件，玻璃类13件，硬塑料6件，果核9件，肉食团11件，说明了外源性异物的多样性。

2.内源性 此种异物在小儿中罕见，为体内消化道外所产生的，如胆结石，经胆囊-十二指肠瘘进入胃内，或进入肠道，有报告因胆石而引起肠梗阻者，蛔虫团经幽门进入胃或食管，也为内源性异物。

3.消化道内形成性 多因在短时间内食入大量富含纤维的食物，果品，或吞入毛发等，经过消化道和消化液的作用在胃内或肠道内形成的结块，在胃内者称“胃石”，在肠道内者称为“粪石”，消化道异物的临床表现和处理方法，与异物的性质和嵌顿的部位密切相关，多数异物可顺利排出，少数困难者可试用胃镜取出，只有少数个别病例需外科手术治疗。

(二)发病机制

小儿胃肠道异物以外源性最多见，其次为胃石和粪石，罕有内源性者，异物进入胃肠道即为胃肠道异物，较大异物可引起胃肠道梗阻，而锐利的异物可因胃肠黏膜的损伤和肛门的擦伤引起出血，尖锐异物还可扎在胃或肠的壁上，甚至引起穿孔，进入腹腔，穿孔后多与周围脏器粘连，故严重腹膜炎少见，异物过长不能通过十二指肠曲，有毒或腐蚀性异物则可引起严重并发症，内源性异物，如胆结石，在成人有引起肠梗阻的报道，小儿则很罕见，胃石与粪石本节中将专门讨论。

圆形，卵圆形或立方形无尖角的胃肠道异物，一般情况下均能很快自直肠排出体外，故患儿多无症状，个别尖锐细长的物体，如针，长钉，开着的别针等，亦很少刺破肠壁及胃壁，即使刺破，因是逐渐地穿出消化道，多能被纤维素包绕，不致形成急性穿孔性腹膜炎，多数情况下，这些异物皆能调转其钝端向前自行排出体外，不给小儿带来危害，可反复用X线追踪非X线透过异物的去向，如异物透X线，可吞服钡剂，观察有无充盈缺损，若异物在一处固定时间过长者, 多不能自行排出体外，若粪石引起了肠梗阻，一般多出现单纯性肠梗阻症状，发病较迟缓，早期腹部有不适感，以后发生脐周疼痛，腹痛逐渐加剧，待梗阻比较完全时，则出现频繁呕吐，胃石在胃内滞留，可引起消化不良，恶心，呕吐，食欲不振，胃部不适，轻度腹痛等症状，在上腹部检查时，多可触及巨大活动之硬块，小肠粪石则很难摸到，直肠内者肛门指检可以触到巨大坚硬之粪块。

(一)治疗

一般消化道异物除食管异物需立刻经食管镜取出外，其余均不需治疗。在饮食方面仍用一般饮食，不改变食谱，可以增服一些富有纤维质的食物，增加大便量以利异物排出。禁忌使用泻药，以防引起肠蠕动紊乱，异物损伤肠壁。胃肠异物多不引起腹胀，如腹部柔软，并能触及异物团块者，如黑枣形成的胃石或结肠内果核粪石。可在麻醉下隔腹壁按压或肛门指检，将大块捏成小块，配合服用中药行消积化结治疗，多能自行排出而治愈。若异物长期固定一处，出现完全性肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎、肠出血者，须手术治疗。含化学性有害物质(如铅、汞等)的异物，不宜在肠道内停留时间过长，应积极早期取出。

1.一般仅作观察 等待异物自行排出，不宜使用泻剂和改变食谱，以免因胃肠运动增加，反而使异物易于嵌顿或发生胃、肠穿孔。

2.胃镜治疗 近年来应用胃镜治疗消化道异物的报道越来越多。一般认为下列情况可考虑使用胃镜取出异物：

①滞留于上消化道的异物;

②尖锐的异物、较长的异物，或毒性异物经过胃肠可导致中毒者;

③长针一类的异物(>5cm)，一般不易通过十二指肠曲。使用胃镜取出小儿消化道异物安全可靠，简便易行。李栓位报道胃镜紧急处理小儿上消化道异物62例，年龄最小5个月，最大12岁。食道异物28例，胃底34例。胃镜1次成功率95.2%(59例)，失效3例(4.8%)。少数术后略感咽痛、胸痛，勿须特殊处理。所取异物最重32g，最长10cm，平均每例费时5～10min。无并发症发生。故治疗消化道异物应作为首选方法。使用胃镜应严格按操作技术规范，由熟练者施行。如已穿孔者忌用。

(1)术前准备：

①详问病史(吞入原因、异物种类、大小、形态、数量、时间、地点、有否旁证);

②X线拍片定位定性;

③实验室查血常规、血小板计数;

④备好急救药品、器材以防意外;

⑤麻醉选择：可用1%～2%的丁卡因咽部喷洒，必要时请麻醉师协助;

⑥可酌情给予一定药物，如山莨菪碱(654-2)、地西泮(安定)、维生素K3等药物术前注射。

(2)选择仪器：<7岁幼儿可用直径较细的GIF-P2型全视式纤维胃镜，>7岁的儿童也可使用成人胃镜。依异物种类、形态、大小可备有各种不同类型的取物器。如圈套器、齿形抓、提篮式、网兜式等等，以供用时选择。

(3)操作步骤：当持内镜见到异物时，不要急于去取。可先吸取黏液或分泌物，并适当充气，送水冲洗，使异物更加显露。同时选择适当取物器。操作时手法宜谨慎、轻柔。当异物嵌顿的毗邻有重要脏器或大血管时，更应小心。且忌盲目强行提取。整个过程应严密观察呼吸，若口唇发绀或发生其他意外，需立即终止异物处理，并予以抢救。异物通过贲门、食管、会厌部时，应注意异物的方向，勿损伤黏膜。异物宜紧靠镜头端，以防滑脱。非金属异物可先用激光击断后再取。

(4)术后处理：术后可服去甲肾上腺素0.5～1mg加生理盐水25～50ml或氢氧化铝凝胶5～10ml，2～3次/d，连用3天，小婴儿酌情减量。术后1～2天内应监护体温、脉搏、血压、呼吸的变化情况。可禁食1～2天。勿进热饮或刺激性食物，可给予牛乳或流质饮食。

3.手术治疗 对胃镜不能取出的下列异物均应考虑手术治疗：

(1)尖锐异物停滞不前或疑有穿孔者。

(2)巨大异物估计不能通过幽门，用胃镜失效者。

(3)溶解慢或不溶解的毒性异物，经胃肠道有危险者。

(4)肠道金属异物停滞一处，4～5天不再移动、有穿孔危险者。

(5)透光异物，4～5天未排出，腹部有压痛者。

(6)引起梗阻等并发症经一般治疗无效者，均应剖腹手术取出异物。

4.高纤维食物可帮助锐利异物排出 有人报道1例误将小刀吞入，胃内滞留呈开位。嘱食用高纤维食物，不切断的炒韭菜，第2天小刀被韭菜植物纤维包裹安全排出，无消化道损伤。前述李栓位报道胃镜治疗失败的3例上消化道异物中，2例为食管中段嵌顿锐利金属片2片，强行取出有穿孔危险，令其高纤维饮食，翌日异物已排出体外，无并发症。这说明高纤维饮食对尖锐异物有一定的保护作用，在暂时无其他治疗条件，或家长拒绝胃镜、手术治疗者，可在严密追踪下试用。

5.药物 有人认为，根据应该使异物容易通过的治疗原则，可给予石蜡油、惰性粉末如白陶土、铋剂等，以帮助异物顺利排出。 6.其他 有继发感染应及时给予抗感染治疗。有脱水、出血等应给予输液、输血、止血等相应治疗。

(二)预后

消化道异物排出或取出后，预后良好。但若发生穿孔，造成腹膜炎可发生粘连后遗症。

胃肠道异物是完全可以预防的，应广泛地向父母及保育员进行宣教，主要加强婴幼儿看护。

1.3岁以下的小儿臼齿尚未萌出者，不应给以花生，瓜子，豆类及其他带核的食物。

2.不选择有“危险”的玩具给小儿，对于幼儿可能吞下的物品，均不应作为玩具。

3.在小儿进食时不要乱跑乱跳，以免跌倒时将异物吞入。

4.进食时不可惊吓，逗乐或责骂，以免大哭，大笑而误吞。

5.教育儿童要改掉口含笔帽，哨及小玩具等坏习惯。

6.危重及昏迷病人进食时，应特别注意，以防误吞。

7.养成良好的排便习惯 粪石梗阻，多因小儿有不良排便习惯或食入大量带核的不易消化的食物，使之积聚于小肠或结肠内不能排出，而造成肠梗阻。

诊断

1.异物史 详问异物的性质，吞入的原因，时间，旁证，既往史等。

2.症状与体征(前述)。

3.辅助检查 可助诊断。

鉴别诊断

造成胃或肠梗阻时(内源性异物)，注意与其他病因引起的梗阻相鉴别，引起穿孔和腹膜炎时与阑尾炎，结核性腹膜炎等相鉴别，但是即便穿孔发生，因周围常有大网膜，肝或其他脏器粘连，能防止尖锐异物或感染性物质漏入腹腔，因而穿孔时腹痛，肌紧张，压痛，反跳痛等肌卫现象均不十分严重，王丽珠等曾报道一例12岁女童，吞针引起肠穿孔，腹膜感染，粘连，临床表现有发热，腹痛，轻度腹肌紧张，先后被诊为“阑尾炎”，“结核性腹膜炎”等，治疗不愈，剖腹探查发现3个7号缝衣针(约3cm长)，1个位于右上腹侧腹膜上，另2个位于十二指肠与空肠交界处，部分针体穿出肠壁，局部粘连成团块，取出后，病情迅速好转，追问病史，患儿数月前口含数针，交谈时不慎吞下，以后无不适而未在意，该患儿未认识到吞针的严重性，吞针后短期又无症状而将吞针史遗忘，导致后来发生穿孔，感染等并发症，误诊长达7个月之久，延误了治疗，较大的异物还可引起胃或肠梗阻，胃梗阻可表现为上腹痛，腹胀和呕吐。

较大或尖锐异物可引起腹绞痛，出血，肠穿孔和腹膜炎，还可并发胃或肠梗阻。