小儿铁粒幼红细胞性贫血

铁粒幼红细胞性贫血(sideroblastic anaemias，SA)是由一组病因不同的血红素合成障碍和铁利用不良所引起的贫血。特点是骨髓中出现大量“环形”铁粒幼红细胞，且铁剂治疗无效。

(一)发病原因

遗传性：分为性联遗传或常染色体隐性遗传。

1.X染色体伴性遗传：是最多见的类型。这种家族中只有男性出现贫血，女性携带者一般无贫血，但红细胞群常呈明显的双相性。还有的家族中子代只有女性患病，可能为X连锁显性遗传，因男性不能生存，而无男患者出现。目前在X伴性遗传方面尚未完全定论。

2.常染色体遗传 有些家系表现为父子间的垂直遗传，另有些家族发现兄弟姐妹之间同患本病，且程度也相同，提示遗传方式为常染色体隐性遗传或常染色体显性遗传。获得性：获得性又可按病因分为原发性和继发性。 原发性：原因不明，多见于青壮年。虽然原因未明，但能完全排除接触有害的化学或物理因素的可能性。 继发性：各种细胞毒药物，例如治疗恶性肿瘤与白血病药物如氮芥、环磷酰胺。6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、氨甲喋呤和阿霉素等。其他化学因素如苯、油漆、汽油、农药等也与再障发生有关。各种电离辐射，急、慢性感染，包括细菌(伤寒等)、病毒(肝炎、EBV、CMV、B19等病毒)、寄生虫(疟原虫等)。也可继发于各种血液疾病。 某些疾病可导致铁代谢异常，如骨髓异常增生综合症、白血病、淋巴瘤、和其它系统的癌症、类风湿性关节炎、卟啉病、恶性贫血、吸收不良综合症、溶血性贫血、粘液性水肿等，这些疾病可引起铁代 谢异常，而并发铁粒幼细胞贫血。 不论遗传或获得性患儿均以对吡哆醇(维生素B6)治疗反应的效果而进一步定为效应性或无效性，其中以遗传性者对维生素B6反应较佳。

(二)发病机制

遗传性：在血红素生物合成过程中，某些酶缺乏或生化过程中产生障碍时，即可导致幼红细胞内非血红素铁的过量蓄积，产生病态性铁粒幼红细胞。在红细胞的线粒体中，作为卟啉生物合成的第一步，甘氨酸与琥珀酸辅酶A结合成δ-氨基γ酮戊酸(ALA)。吡哆醇(维生素B6)则在体内转变成具有生物活性的5-磷酸吡哆醛(PLP)，后者作为ALA合成过程不可缺少的辅酶参与这一反应。

有证据表明本病的发生是由于这一生化过程存在着遗传缺陷，而各家族的生化缺陷不一定相同。 获得性： PLP的拮抗物能抑制骨髓细胞的RNA合成，更重要的是抑制线粒体的蛋白质，包括某些细胞色素和细胞色素氧化酶的合成。可能与线粒体中的细胞色素的损害相关，可抑制吡哆醇转变为PLP，可以抑制ALA脱水酶血红素合成酶及抑制粪卟啉原Ⅲ转变为原卟啉Ⅲ，因而在慢性铅中毒时可发生铁粒幼细胞贫血。

病理改变：正常人骨髓的幼红细胞胞浆内可见少量铁存在，用铁染色时可见30%～60%的幼红细胞中有细小的铁粒，但数量仅1～2粒，最多不超过5粒。而本病的幼红细胞则不但含粗大的铁粒，数量多且质呈现病态。在光镜下可见铁粒在幼红细胞核的周围呈环状或至少1/3环形。在电镜下此种异常的线粒体变形、肿胀、破裂，铁以尘状或斑状沉积于线粒体的内嵴，失去铁蛋白或含铁血黄素的超微结构。由于铁沉积，也抑制了中幼红细胞进入细胞增殖周期，以致出现红细胞无效造血现象。

遗传性SA中性联遗传者男性发病，发病年龄多在6～30岁，也有婴儿期或50岁以上发病者;女性为携带者，少数常染色体遗传者男女均可发病，获得性SA男女均可发病，以中老年人较多，亦可见于青少年，遗传性或获得性铁粒幼红细胞性贫血的临床表现均相似，病程发展多缓慢呈良性过程，常以贫血表现来就诊，有皮肤黏膜不同程度的苍白或轻度黄疸，半数有脾或肝大但较轻，故有时不能触及，出血表现仅偶见，在遗传性病例中多为家庭中的长子首先发病，性联隐性遗传者多为男性发病而由女性传递，由于传递者均无严重贫血;故临床上甚少女性严重患者，而特发性者，男女均可发病，继发性患者除有本症的特点外，尚有原发病的症状或有应用药物的病史， 这种病儿多半由于贫血及周围血检查有异常而经骨髓检查确诊，而体检发现则不多。

1.注意合理用药，避免接触苯等有害化学物质。

2.孕期要注意各种不良因素的影响，做好相应的产检，有家族史的要进行遗传咨询。

3.日常生活中要注意增减衣服，避免受凉。做好个人卫生，保持皮肤清洁，勤洗澡、更衣、剪指甲。加强体育锻炼，注意饮食卫生，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力，防止感染继发再障。

注意平时的生活饮食，注意个人习惯，及时发现症状及时治疗。

诊断依据主要有以下3点：

1.低色素性贫血，网织红细胞不高。

2.骨髓红细胞系增生，骨髓涂片用铁染色后出现大量“环形”铁粒幼红细胞。

3.血清铁含量增高，铁饱和度大于正常，诊断一般并不困难，误诊和漏诊多由于未作骨髓铁染色检查所致，患儿若近期有服药史或正在服药中，则应详问其药物名称、用量及其原发病，如服用易并发本病的药物或制剂，于停用后，症状大多可较快消失，试行停药亦可作为本病继发于药物或毒物的反证诊断。

鉴别诊断

1.两种铁粒幼细胞贫血相鉴别，必须根据详细的病史与体检综合考虑，以及进行家族调查。获得性常有明显的原发病因可寻。

2.与其他贫血类型鉴别 缺铁性贫血：缺铁性贫血是体内铁的储存不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。是由于铁摄入量不足、吸收量减少、需要量增加、铁利用障碍或丢失过多所至。形态学表现为小细胞低色素性贫血。 地中海贫血：有家族史，血片可见大量靶形红细胞，血红蛋白A2增加，血清铁蛋白及骨髓可染铁增加。 慢性炎症性贫血：总铁结合力正常或降低，血清铁蛋白增高。

3.与其他表现类似的疾病鉴别 遗传性SA容易MDS中RAS相混淆，应注意鉴别。MDS是一组干细胞异常综合征，造血系统表现为红系、粒系和巨核细胞系分化紊乱的形态学特点，即所谓“病态造血”表现。贫血为大细胞性或正细胞正色素性，而遗传性SA多为低色素小细胞性贫血，无病态造血表现，除红细胞系外，其他系造血细胞无异常。此外，RAS仅少数对维生素B6治疗有反应，而遗传性SA应用大剂量维生素B6治疗部分病例有效。

铁过多是本病常见的并发症，可因铁大量沉积而合并血色病、糖尿病、肝硬化、心肌病等。在疾病晚期，可导致死亡。此外，铁过多可导致免疫功能低下，可因并发感染而致死。 常可见肝脾轻度至中度肿大，肝功能正常或轻度异常。重症可并发心力衰竭、肝功不全等。 约有1/3的患者出现糖尿病，偶见皮肤色素沉着。贫血严重的幼儿及少儿生长发育迟缓。 可并发消化道、泌尿道等出血。