小儿烫伤

烫伤(burn injuries)是指单纯由热水，蒸汽、火焰等高温所造成的热烧伤，小儿由于受好奇心强、对危险因素的认知能力不足的影响，在日常环境中存在危险因素时容易发生烫伤意外，重者可造成局部和全身严重伤害，甚至使患儿致残、致死。

(一)发病原因

小儿常见的烫伤病因：

1.皮肤接触高温物体或高温液体 多见于3岁以下，具有行走等初步活动能力的幼儿，在接触如尚未冷却饭菜，开水，烫锅，电热杯等，烫伤部位与正常组织边界较为清楚。

2.接触明火 多见于2岁以上小儿，在缺乏防护情况下接触炉火，火柴，易燃物突然燃烧后烫伤，其受伤边界通常呈不很清楚。

3.爆炸时烧伤 较少，见于烟花爆竹意外，受伤部位烫伤程度较均匀。

4.电击伤 较少，见于雷电击伤或接触高压电。

(二)发病机制

小儿烫伤的特点：

1.容易导致烫伤 小儿皮肤薄，即使接触温度不很高的热物，也可导致烫伤。

2.易发生较深的烫伤 对热的回避反射不够迅速，与热物接触时间较久，与成人相比更容易发生较深的烫伤。

3.易发生休克 小儿总血量与皮肤面积的比值较成人小得多，所以同样面积的烫伤和皮肤液体的渗出，对小儿的影响就大得多，也更易发生休克。

4.易发生脱水，酸中毒 烫伤的渗出以及烫伤后饮食失调也容易发生脱水，酸中毒。

5.易发生感染 对感染的抵抗力差，所以败血症与毒血症也较多。

6.易发生创面污染 小儿不能照顾自己，大小便污染创面的机会较多。

1.临床表现 小儿烫伤的程度取决于烫伤的方式和烫伤面积，其病理变化与临床表现主要反映在局部组织和全身变化两方面。

(1)局部变化：皮肤受高热后(超过60℃)，组织内蛋白即可发生凝固，以致细胞坏死，局部反应依热物的温度，接触的时间以及受伤皮肤厚薄而异，一般皮肤与70℃热物接触1s即发生水疱，而新生儿却常因50℃的热水袋烫伤，按局部组织坏死的深度小儿烫伤同样分为3度，但由于小儿皮肤很薄，分度有困难，一般临床经验是容易估计偏低。

(2)全身变化：严重烫伤者可出现休克，烫伤后早期出现休克多由于疼痛和精神刺激引起，一般为暂时性，不严重，而继发性休克是因为毛细血管渗出增加，使组织水肿和创面大量渗液，血浆损耗，血液浓缩和循环血量减少，继而出现组织缺氧，血压下降，脉搏低弱，低血钠与酸中毒，少尿或无尿等，烫伤后6～8h内液体渗出最快，并于36～48h达最高峰，通常超过淋巴回流的能力，以后逐渐减慢。

2.烫伤面积的计算 观察烫伤时应注意详细了解受伤面积，深度，对特殊部位如五官，关节，面部等部位，精确计算烫伤面积和估计深度，有助于判断损伤的严重性，估计预后，有利于治疗，同时也是液体补给的依据，烫伤面积的测算如下：

(1)手掌法：伤员自己五指并拢时的手掌面积，相当于全身体表面积的1%，此方法精确度稍差，常用于急诊室估计小面积的烫伤或用于估计小范围的3度烫伤。

(2)体表面积计算法：参照小儿身体各部在不同年龄时的面积百分率进行计算(表1)，此方法比较精确，但小儿年龄越小头部的比例越大，下肢比例越小，随着年龄的增大，小儿头部与下肢的比例逐渐与成人相接近，可参照下列公式校正：小儿头部面积(%)=9+(12-年龄)。

3.烫伤深度的估计 临床通常采用“三度四分”法进行评定，在烫伤早期，烫伤深度不易准确判断，尤其是深二度烫伤与三度烫伤间的创面界限较易混淆，故在治疗48h后重新核实修正；手掌，足底皮肤厚，早期易将二度误为三度，而婴幼儿皮肤很薄，易将三度误为二度，应加以注意，

4.烫伤程度的分类

(1)轻度烫伤：总面积在10%以下，无三度烫伤。

(2)中度烫伤：总面积在11%～20%或三度在5%以下或二度烫伤在头面部，手，足，会阴部。

(3)重度烫伤：总面积在21%～50%或三度在5%～15%或合并有呼吸道烫伤，大面积软组织损伤，骨折，肾功能衰竭。

(4)特重烫伤：总面积在50%以上或三度在15%以上，由于小儿发育尚未成熟，对休克，感染等抵抗力较差，尤其2岁以下婴儿免疫力低下，更为危险，所以对小儿烫伤的严重程度应有足够的认识。根据病史，临床表现即可确诊。

急救措施： 　　

烧烫伤的程度不同，采取的救护措施也不同。 　　

1.对一度烧烫伤，应立即将伤处浸在凉水中进行“冷却治疗”，它有降温、减轻余热损伤、减轻肿胀、止痛、防止起泡等作用，如有冰抉，把冰决敷于伤处效果更佳。

“冷却”30分钟左右就能完全止痛。随后用鸡蛋清或万花油或烫伤膏涂于烫伤部位，这样只需3~5天便可自愈。 　　

应当注意，这种“冷却治疗”在烧烫伤后要立即进行，如过了5分钟后才浸泡在冷水中，则只能起止痛作用，不能保证不起水泡，因为这5分钟内烧烫的余热还继续损伤肌肤。 　　

如果烧烫伤部位不是手或足，不能将伤处浸泡在水中进行“冷却治疗”时，则可将受伤部位用毛巾包好，再在毛巾上浇水，用冰块敷效果可能更佳。 　　

如果穿著衣服或鞋袜部位被烫伤，千万不要急忙脱去被烫部位的鞋袜或衣裤，否则会使表皮随同鞋袜、衣裤一起脱落，这样不但痛苦，而且容易感染，延住病程。最好的方法就是马上用食醋(食醋有收敛、散疼、消肿、杀菌、止痛作用)或冷水隔着衣裤或鞋袜浇到伤处及周围，然后才脱去鞋袜或衣裤，这样可以防止揭掉表皮，发生水肿和感染，同时又能止痛。接着，再将伤处进行“冷却治疗”，最后涂抹鸡蛋清、万花油或烫伤膏便可。 　　

2.烧烫伤者经“冷却治疗”一定时间后，仍疼痛难受，且伤处长起了水泡，这说明是“二度烧烫伤”。这时不要弄破水泡，要迅速到医院治疗。 　　

3.对三度烧烫伤者，应立即用清洁的被单或衣服简单包扎，避免污染和再次损伤，创伤面不要涂擦药物，保持清洁，迅速送医院治疗。

主要包括早期处理、输液治疗、创面的处理、败血症的防治以及特殊部位烫伤的处理。 　　

1.早期处理 小面积烫伤，治疗重点在创面本身。对怀疑存在中度以上的烫伤或伴有头面部、会阴部烫伤的病孩，均应收住院治疗。处理时应注意保护创面，保持呼吸道通畅，并迅速建立静脉输液通道，使用镇静和止痛药物。边输液，边估计烫伤面积和深度，测体重和预算休克期输液量(可先输入电解质液如林格乳酸钠液或葡萄糖盐水);并进行血生化检测。对于大面积烫伤或会阴部烫伤，还应留置导尿管，并测定每小时尿量和尿比重，预防破伤风和感染。 　　

2.输液方法 输液总量按“累积损失量+生理需要量”计算。累积损失量是每1%体表烫伤面积每千克体重2～4ml，即累积损失量=每1%烫伤面积×每千克体重×(2～4)ml。选择溶液时，胶体液和晶体液的比例应根据烫伤的深度和面积决定。中、小面积浅度烫伤胶体和晶体液的比例为1∶1～1∶3，胶体液可采用右旋糖酐或代血浆，晶体可选用生理盐水或平衡液(2份生理盐水+1份1.25%碳酸氢钠溶液)。大面积深度烫伤者胶体和晶体液的比例按1∶1计算，其中胶体应以血浆为主。此外，由于三度烫伤红细胞破坏及损失较多，治疗中应注意输注全血。全血与血浆的比例可按1∶2计算。每天生理需要量可按1800ml/m2体表面积计算或按婴儿100～150ml/kg，儿童70～100ml/kg计算。 　　

(1)输液量和速度：烫伤患儿应按以下的输液量和速度进行： 　　

①第1个24h液量： 　　

A.第1个8h：输液量=1/2累积损失量+1/3每天生理需要量。 　　

B.第2个8h：输液量=1/4累积损失量+1/3每天生理需要量。 　　

C.第3个8h：输液量=1/4累积损失量+1/3每天生理需要量。 　　

②第2个24h全天输液量：首天累积损失量×0.5+每天生理需要量。在无休克和灌注不良情况下，补液可按24h内均匀输注方式进行。48h以后的输液应根据具体情况而定，如无异常情况可按第2个24h液量给予。 　　

(2)输液时注意点： 　　

①实际烫伤面积计算时，一度烫伤一般不予计算在内。 　　

②50%以上的大面积烫伤以不超过50%面积烫伤的输液量为原则，时间计算是以被烫伤的时间算起。 　　

③胶体液、晶体液须交替输注，不要在短时间内集中输入某一种液体。 　　

④如有休克，则应加大胶体和晶体溶液输注量。 　　

⑤头面部烫伤及特重烫伤，输液量应酌情增加。 　　

(3)理想目标：以下是临床输液治疗的理想目标： 　　

①尿量及比重：尿量在1～1.5ml/(kg?h)以上，不同年龄的小儿每天尿量见表3，尿比重为1.015～1.020。 　　

②精神状态：安静无烦躁，精神状态良好。 　　

③心率：在140次/min以下。 　　

④周围循环：周围循环灌注良好。 　　

⑤血压和中心静脉压：收缩血压维持在：年龄×2+10.64kPa(80mmHg)以上，中心静脉压在0.78～1.17kPa(8～12cmH2O)范围。 　　 　　

3.创面的处理 四肢、躯干部位的烫伤可采用包扎法(创面涂抹磺胺嘧啶银)。头面部、会阴部因受进食、呼吸及两便排泄的影响，在渗出量较多时可采用暴露法。深度烫伤者的创面应早期切痂，以期减少疤痕增生而造成的畸形和功能障碍。 　　

4.败血症的防治 烫伤感染以金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌最多。感染的最大危害期是早期水肿回收期(48h后)的毒血症或败血症以及三度烫伤脱痂期(2～3周)的败血症，局部组织坏死，使浅度变为深创面不能如期愈合。 　　

5.特殊部位烫伤的处理 头面部烫伤由于渗出多，水肿严重，创面宜采用暴露法，并加强护理，注意呼吸、进食、五官分泌物等变化。手部烫伤后易形成疤痕挛缩，常造成畸形和功能障碍，因此在初次清创后以包扎为宜，并放置功能位;同时尽量抬高患肢以减少水肿。会阴部烫伤除采用暴露法外，还应加强局部护理和清洁，避免尿、粪污染创面。对于明确三度烫伤部分，创面宜早期切痂，移植大片自体皮，并在创面愈合后及早开始功能锻炼及理疗。

预防小儿烫伤应加强卫生宣传，教育小儿要远离危险，提高父母和保育人员对烫伤事故的警惕性，加强防范措施，如热水瓶等对小儿具有危险性的物品应放在小儿碰不到的地方，要加护栏，洗澡时要先放冷水再加热水，以防小儿烫伤等等。

烫伤严重程度的鉴别(详见临床表现所述)。

严重烫伤者可出现休克，肾功能衰竭，少尿或无尿等，出现低血钠与酸中毒，可合并有呼吸道烫伤，大面积软组织损伤，骨折，可发生感染，发生败血症多见铜绿假单胞菌败血症。