小儿水杨酸盐类中毒

临床常用的水杨酸盐类(salicylates)药物有阿司匹林(醋柳酸，乙酰水杨酸)、复方阿司匹林、水杨酸钠，水杨酸钠合剂、水杨酸甲酯(冬绿油)以及其他含有水杨酸盐类的酊剂、软膏等，多因误服或有意识大量服用所致，儿童多数为误服。水杨酸盐的毒性作用广泛，可涉及全身多个系统，故中毒时表现极为复杂。

(一)发病原因

水杨酸盐类药物中毒多为一次用量过大或长期大量应用所致，外用水杨酸油膏或粉类于皮肤大面积破损处，可经皮肤吸收中毒，在有脱水，肝，肾功能不全，低凝血酶原血症的病人更易发生严重毒性反应，水杨酸盐类可以透过胎盘屏障，孕妇服用过量，常致胎儿或新生儿中毒。

小儿摄入阿司匹林或水杨酸钠等治疗量的2～4倍可以出现中毒症状，阿司匹林的最小致死量为0.3～0.4g/kg，水杨酸钠的最小致死量约为0.15g/kg，小儿内服冬绿油的致死量约为4ml。

(二)发病机制

口服水杨酸盐类药物后，很快由胃及小肠上部吸收，2h后，血浆内浓度达到高峰，水杨酸盐主要由肾脏排泄，肾功能正常者内服后，几分钟即可见于尿中，24h约可排出中毒量的一半;如尿为碱性(pH7.5以上)，则排泄加快3倍，6h就可把血中水杨酸盐下降一半。

中毒后引起的病理生理变化主要有以下几个方面：

1.呼吸性碱中毒 高浓度的水杨酸盐刺激呼吸中枢，发生呼气过度，结果大量CO2在呼气中排出，引致呼吸性碱中毒(血液pH上升)，多见于5岁以上病儿。

2.代谢性酸中毒 随着上述中枢性病理生理变化，由于呼吸性碱中毒的存在，发生肾脏代偿，结果使钾，钠随尿大量排出;同时由于呕吐，失水，失钠，以及水杨酸盐对脱氢酶和氨基转移酶的抑制，阻断三羧循环，使碳水化合物代谢紊乱，终致血酮等上升，形成代谢性酸中毒，特别在婴儿时期，第2阶段的病理生理过程发展甚快，使酸中毒成为主要表现。

3.周围循环衰竭 中毒剂量的水杨酸盐可直接作用于血管平滑肌，使周围血管扩张，血压下降;并可使血管运动中枢麻痹，导致周围循环衰竭。

4.出血倾向全血减少 水杨酸盐能抑制肝脏合成凝血酶原，阿司匹林还影响血小板功能，如ATP的形成等，均为发生出血倾向的因素，阿司匹林为弱酸性物质，对胃黏膜有刺激作用，长期内服可诱发胃肠道溃疡病和慢性出血，还可由于骨髓造血功能受到抑制，引起严重贫血，甚至发生全血减少。

5.肾脏损害 水杨酸盐中毒并可引起，肾脏损害，重症可以发生肾小管坏死，导致急性肾功能衰竭，长期大剂量应用可引起肾乳头，肾小管坏死，肾变性及萎缩等改变。

6.肝炎，脑病及过敏反应 阿司匹林可引起肝炎，脑病及过敏反应等。

在急性中毒时，其病理生理变化则以1，2两项为主。

多见症状为恶心，呕吐，腹痛，头痛，头晕，嗜睡，深长呼吸，耳鸣，耳聋及视觉障碍，开始面色潮红，以后皮肤苍白，口唇发绀，体温低于正常，病儿可有多汗，高热，脱水，呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒等有关症状，并可出现血尿，蛋白尿，尿毒症等;或致转氨酶增高和黄疸;或发生鼻出血，视网膜出血，呕血，血便以及身体其他部位出血，甚至脑脊液也带黄色，由于水杨酸盐能迅速透过胎盘并在新生儿血浆中浓度高于孕妇血浆浓度，故临产孕妇服用阿司匹林后可致新生儿出血，重症中毒病儿并可出现谵妄，幻觉，精神错乱，肌肉震颤，甚至发生惊厥，昏迷，休克，肺水肿及呼吸衰竭，对本品过敏的小儿可因用小量阿司匹林引起哮喘，咯血，呕血，皮疹，表皮坏死，紫癜，水肿，或发生声门水肿和喉头痉挛。

(一)治疗　　

治疗原则是：

①迅速排除毒物;

②维持酸碱平衡和碳水化合物的正常代谢。故需分析病儿可能存在的混合性水、电解质紊乱，即呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒各自存在的程度，年长儿以前者为主，婴幼儿则以后者为主，治疗方法如下：　　

1.对早期和疑似病例的治疗 必须立即探咽导吐或用吐根糖浆催吐，并进行洗胃。通入胃管后，先吸取胃内容物供化验用(亦可用呕吐物化验)，然后用清水或1∶5000高锰酸钾溶液洗胃。同时配制类似于细胞外液成分的溶液作洗胃液(此液以生理盐水800ml，5%碳酸氢钠溶液50ml和5%葡萄糖溶液150ml配成1000ml;其中Na 150，Cl- 120，HCO3- 30mmol/L)反复清洗胃内容物。然后酌服泻剂，并作高位洗肠。若在摄入水杨酸盐12h以内，多次给予活性炭有益。首剂1g/kg加于山梨醇(泻剂)中，继以0.5g/kg加于水中成混悬液，每2～4小时1次，不加泻剂，直至排出活性炭粪便为止。因1g活性炭可吸附550mg水杨酸，水杨酸盐中毒者由于在食物中混有药片以及幽门痉挛、药物凝块等而延迟吸收。此法可缩短水杨酸盐的半减期。同时进行静脉输液，开始可用生理盐水及10%葡萄糖溶液各半，静脉滴注，以后根据病情进展情况，采取相应处理。　　

2.对中毒显著病例的治疗 洗胃后，如有条件，先取血液测定水杨酸盐浓度，钠、钾、氯、二氧化碳总量(或结合力)、pH等数值。取血后立即输液。在输液过程中，应每30min测定尿量及尿pH 1次，必要时对上述血液作生化检查，酌情重复，作为下一步治疗的参考。输液可采取比等张稍低的含钠溶液(2/3～4/5张)。此液的阴离子组成，视酸碱紊乱的性质而定。如病人的血pH值估计为酸性或正常，可采取上述用于洗胃溶液的成分;但如为碱性，则所用溶液的阴离子应全为Cl-，即只用生理盐水，不加入任何碱性液体。纠正由于呕吐等损失的液量，婴幼儿一般为20～50ml/kg，相当于各年龄400～1000ml/m2，于2～5h内滴完。若血钠过高或过低，可分别将溶液的含钠浓度降低或提高，以使血钠尽快恢复正常。有末梢循环衰竭表现者，最好能输全血或血浆5～10ml/kg(约200ml/m2)。排尿后，输液中应即加入钾盐，浓度30～40mmol/L(相当于氯化钾液0.22%～0.3%)，钾用量每天2～3mmol/kg(2～3mEq/kg)。所用溶液应含足量葡萄糖，以治疗酮中毒。以后，继续用一般维持液点滴，但由于水杨酸盐可增加基础代谢率，故维持液用量要比一般输液时多些，婴儿按每天120～150ml/kg计算，相当于各年龄每天2400～3000ml/m2。在用维持液阶段，如病儿仍有呼吸深长、出汗、持续发热、呕吐等，还须酌情增加液量。在治疗过程中，应注意病儿有足够尿量(每天1000ml/m2或更多些)，以利水杨酸盐尽快排出。并注意控制血pH在7.5左右及液体出入量相对地平衡。　　

3.对酸碱紊乱的治疗 患有混合性酸碱紊乱伴有血pH下降的病人，无须急于用大量碱性液纠正酸中毒，因只顾用大量碱性液以提高血二氧化碳含量和碱化尿液而不考虑全身酸碱紊乱的性质，往往引起碱中毒。对严重酸中毒病人，当血pH低于7.15时，可于纠正脱水后静脉点滴一些碳酸氢钠液，婴幼儿用量每次为5%碳酸氢钠液6ml/kg(年长儿和成人则为4ml/kg)，能提高血浆CO2总量5mmol/L(5mEq/L)。需要时，根据病儿情况(最好有血pH或二氧化碳含量作指标)再用1次上述半量或全量。由于在急性恢复期，二氧化碳结合力往往仍低于正常，故如把二氧化碳结合力提的过高，例如提到正常水平22～27mmol/L(22～27mEq/L)，则血pH反变为碱性。若将二氧化碳结合力保持在较低水平，例如15～20mmol/L(15～20mEq/L)，这样pH将比较容易地恢复到正常。对大多数以呼吸性碱中毒为主的病人，无须采取特殊措施治疗呼吸性碱中毒。开始时，此种病人的血pH很少超过7.55，如此时滥用碳酸氢钠治疗，必将加重碱中毒，诱发手足搐搦或惊厥。因此，采取上述的以生理盐水和葡萄糖液为主的输液方案便可，切忌再用任何碱性液;但要注意及时补充钾盐，因此时由肾排钾很多。若出现手足搐搦，可由静脉缓慢注射葡萄糖酸钙或氯化钙溶液。　　

水杨酸几乎都是由尿排出，碱性尿时排泄快3倍，故在治疗过程中，应每半小时查尿pH 1次，需保持尿为碱性。　　

4.其他治疗措施 对严重中毒病儿可采用换血、血液透析等方法以排出血内水杨酸盐。发生肺水肿时，可用甘露醇、呋塞米等脱水剂，需要时吸氧和应用氨茶碱、速效洋地黄等药物。当有过度换气现象时，可以用纸袋罩在病儿口鼻上，使其吸回部分呼出的CO2以改善碱中毒症状;在用人工呼吸器时，要严格控制CO2结合力值，此值如由开始的过高而下降过速，可诱发严重的心律失常。出血时用维生素K和C，并输新鲜血液。体温持续过高时，应用冷敷。有过敏症状时，酌用肾上腺皮质激素;有喉头水肿时，应用肾上腺素，必要时做气管切开。同时应用适当抗生素防止继发感染。勿用吗啡类药物，慎用巴比妥类及水合氯醛等，因可加重水杨酸盐类对中枢的阻抑作用。　　

(二)预后　　

致死量不定，10～30g水杨酸钠可使成人致死，阿司匹林的致死量比水杨酸钠小。血中水杨酸盐浓度0.3～0.6g/L为轻度中毒，0.6g/L以上为重度中毒。轻度中毒经积极处理预后良好。

严格掌握本类药物应用的适应证和正确剂量，切勿滥用;家庭中有此类药品，须妥为收藏，防止小儿误服。

根据病史，临床表现和相关检查可以确诊。

与其他药物中毒相鉴别，本类药物中毒时，呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒同时存在，但以哪种紊乱为主每个病儿常不相同，而且在一个病儿身上还可以前后转化，因而在病理生理上各个时期可以不同，最准确的方法是查血pH值及一些其他资料以帮助诊断，表1所列各项可供参考，应用时必须全面考虑，做出结论。

肝肾功能损害可出现血尿，蛋白尿，尿毒症和黄疸;对本品过敏引起哮喘，紫癜和喉头痉挛。