小儿嗜血流感杆菌肺炎

嗜血流感杆菌肺炎(hemophilus influenzal pneumonia)是由嗜血流感杆菌所引起，多见于4岁以下婴幼儿，偶见于新生儿及成人，常并发于流感病毒或葡萄球菌感染的病人，症状、体征及X线检查结果与其他细菌性肺炎不易鉴别。

(一)发病原因

嗜血流感杆菌为革兰阴性短小杆菌，分为荚膜 6型，以b型致病力最强，临床近95% 的重症嗜血流感杆菌感染是由b型引起。

年龄越小，感染Hib危险性越大，其发病率越高，Hib主要通过空气飞沫或接触分泌物传染，新生儿可通过母亲产道感染，感染多呈散发，常年都有发病，但通常是秋季开始上升，冬季达到高峰，由它所致感染中，以呼吸道感染居多，遗传因素可能有较重要的作用，另外疾病因素如先天性免疫缺陷病，先天性或功能性无脾症，早产，营养不良等均可导致Hib 感染的危险性增加，近年来因为大量广谱抗生素的应用，白血病或其他恶性淋巴瘤患儿长期应用免疫抑制药，以及气管插管的增多等因素，使Hib感染有增加趋势。

(二)发病机制

最易受侵犯者为婴幼儿，老年人，免疫功能低下者(肿瘤，糖尿病病人等)，这些人常常发生流感嗜血杆菌性肺炎，败血症等全身感染。

1.致病机理 流感嗜血杆菌通过其丝状菌毛黏附于口腔及鼻咽部上皮细胞，分泌IgA蛋白酶，防止SIgA对其作用，流感嗜血杆菌产生内毒素的类脂A成分(脂多聚糖LOS)，糖蛋白相关因子或称为低分子葡萄糖肽，可抑制上皮细胞纤毛运动，使流感嗜血杆菌不被排出气道，b型菌株的荚膜多糖有抗吞噬作用，使Hib逃避宿主吞噬细胞的清除作用，再通过丝状菌毛或黏附因子与呼吸道上皮细胞腺结合，流感嗜血杆菌定植后穿入呼吸道上皮细胞屏障，可在局部生长繁殖并向邻近组织扩展，引起呼吸道疾病，也可侵入血流引起败血症，引起全身病变，可通过血行侵入中枢神经系统，引起脑膜炎。

2.免疫反应 荚膜抗原的杀菌抗体，补体，吞噬细胞及中性粒细胞在抗感染免疫中起着重要作用。

(1)抗体：局部SIgA在阻止流感嗜血杆菌黏附于呼吸道黏膜中起重要作用，抗Hib荚膜多糖的杀菌抗体，抗LOS抗体及抗OMP抗体与细菌结合，其Fc段与吞噬细胞结合，对吞噬细胞的吞噬杀菌作用起调理作用，流感嗜血杆菌感染后诱生的抗荚膜杀菌抗体水平，在<2岁儿童低下，在年长儿则较高，高水平的抗LOS抗体，抗OMP抗体有助于防止Hib疾病复发。

(2)补体：Hib有激活补体经典途径与替代途径的作用，补体通过调理作用促进吞噬细胞的杀菌作用，在感染的早期以替代途径活化为主，在感染的后期则依赖于经典途径的作用，在先天性补体成分缺乏症的小儿，如C2，C3，C4或C3b灭活因子缺乏症的小儿，对流感嗜血杆菌感染的易感性增高。

(3)吞噬细胞：中性粒细胞与单核巨噬细胞共同作用，清除流感嗜血杆菌，在体内主要是由单核-巨噬细胞系统起作用，在脾切除的小儿，对流感嗜血杆菌感染的易感性增高。

起病较缓，病程为亚急性，起病前常有上呼吸道感染史，继之出现发热，咳嗽，咳痰，呼吸困难，发绀等症状，另外，临床常表现为痉挛性咳嗽及较重的全身中毒症状，体检可见支气管肺炎或肺实变体征，可闻管状呼吸音及湿啰音等，易并发脓胸，脑膜炎，败血症，心包炎等，病程长达数周之久，严重者出现心力衰竭或心包填塞表现， X线胸片可呈支气管肺炎，大叶性肺炎或肺段实变改变，约20%发生脓胸，肺炎吸收后可形成肺大疱。

1.嗜血流感杆菌疫苗 接种疫苗是预防感染的主要措施。其中b型流感嗜血杆菌荚膜多糖疫苗是应用最广泛的一种新型耦联疫苗。世界卫生组织已确认这一疫苗的预防效果及安全性，并主张在全球范围内的婴儿群体中广泛应用。Hib荚膜多糖疫苗(PRP)已在美国批准使用，并证实对2岁以上小儿安全有效。应注意的是幼婴体内合成抗PRP抗体的能力很不完善，初染嗜血流感杆菌痊愈后还可能第2次甚至第3次发生再感染。后试用了多种结合疫苗，即PRP与白喉类毒素或破伤风类毒素，或百日咳、脑膜炎奈瑟菌B群的外膜蛋白等组成结合疫苗，明显地提高了免疫效果，保护率提高到80%～90%。　　

2.抗生素 可消除口咽部携带Hib。利福平每天20mg/kg，连用4天。也可肌注丙种球蛋白，或应用细菌多糖免疫球蛋白(BPIG)，可产生对b型菌株感染的有效保护。对所有侵入性Hib感染的小儿，也均应在完成抗生素治疗之前或之后服用利福平，因为应用抗生素治疗后并不能肯定地将鼻咽部的细菌完全清除。　　

3.哺乳喂养对< 6 月龄儿童提供> 90%的保护率,提示乳汁中抗体对鼻咽定居Hib可能有影响。　　

4.秋冬季节要注意预防流感嗜血杆菌的侵袭。应彻底治愈患者，使其病原菌确切阴转。在感冒流行期间，要少去人群密集的地方，注意防寒保暖，保持室内空气通畅。

(一)治疗　　

一、药物治疗　　

1.抗生素治疗 轻症者可口服用药，重症者则应静脉给药。　　

氨苄西林(氨苄青霉素)：体重在20kg以下儿童每天按100mg/kg静脉注射氨苄青霉素，20kg以上儿童和成年人用量为250mg~1g，每6小时1次。口服羟氨苄青霉素，20kg以下儿童20~40mg/kg,每日3次;20kg以上儿童和成年人250~500mg,每日3次; 　　氯霉素：新生儿每天15mg/kg，年长儿每天30～50mg/kg; 　　

庆大霉素：首次剂量为每天2.5mg/kg，以后为每天5mg/kg，疗程为10～14天。肌注或静脉给药，以静脉给药为佳。　　

阿莫西林：对小于20kg儿童，可予20~40mg/kg口服，每日3次;对大于20kg儿童及成人，可予250~500mg,每日3次。　　

2.当细菌对氨苄西林(氨苄青霉素)耐药时，可改用头孢菌素类。　　

头孢塞肟钠，50～150mg/(kg?d)，静脉点滴。　　

磺胺甲基异?唑/甲氧苄氨嘧啶(SMX/TMP)：儿童每日8mg/40mg/kg,口服或静脉注射，成人则为口服1~2片(每片为160mg/800mg)，每日2次; 　　

头孢呋辛：0.25~1g静脉注射，每6小时1次; 　　

头孢克罗：儿童每日20~40mg/kg,分3次口服，成人500mg口服，每6小时1次; 　　

强力霉素：100mg口服，每日2次(8岁以下儿童忌用)。　　

3.当β-内酰胺酶阳性或结果不明时，可使用加入抑制β-内酰胺酶的制剂(如棒酸或舒巴坦)和第三代头孢菌素。　　

二、免疫疗法

可用Hib外膜蛋白单克隆抗体、细菌多糖免疫球蛋白及正常人血丙种球蛋白等。用超免疫球蛋白制剂作被动免疫疗法, 对高危婴儿侵袭性Hib疾病可提供长达4个月的保护期。　　

(二)预后　　

婴幼儿免疫功能低下，故严重感染者均有一定的病死率，肺炎死率在10%～30%。一般得到及时诊治，预后良好。预后的好坏和患者原来的健康状况有关。

秋冬季节要注意预防流感嗜血杆菌的侵袭，特别是儿童和年老体弱者，在感冒流行期间，要少去人群密集的地方，注意防寒保暖，保持室内空气通畅。

1.嗜血流感杆菌疫苗 接种疫苗是预防感染的主要措施，其中b型流感嗜血杆菌荚膜多糖疫苗是应用最广泛的一种新型耦联疫苗，世界卫生组织已确认这一疫苗的预防效果及安全性，并主张在全球范围内的婴儿群体中广泛应用，Hib荚膜多糖疫苗(PRP)已在美国批准使用，并证实对2岁以上小儿安全有效，应注意的是幼婴体内合成抗PRP抗体的能力很不完善，初染嗜血流感杆菌痊愈后还可能第2次甚至第3次发生再感染，此外各种Hib荚膜多糖蛋白疫苗如PRP百日咳杆菌疫苗，PRP白喉破伤风百日咳联合疫苗(PRP-DTP)PRP-白喉类毒素联合疫苗等正处于实验及评价中，研制目的是为了提高机体的抗体反应性。

2.抗生素 有作者主张与Hib 感染患者有接触者服用利福平可起预防作用，剂量为每天20mg/kg，连用4天，也可肌注丙种球蛋白，或应用细菌多糖免疫球蛋白(BPIG)，可产生对b型菌株感染的有效保护，对所有侵入性Hib感染的小儿，也均应在完成抗生素治疗之前或之后服用利福平，因为应用抗生素治疗后并不能肯定地将鼻咽部的细菌完全清除。

根据临床特点，症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查，进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查，免疫荧光法，酶联免疫吸附检测法，血凝抑制试验等，可确定病因诊断，流感嗜血杆菌肺炎的确诊，有赖于痰培养。

与其他病原引起的小儿肺炎相鉴别，如溶血性链球菌，肺炎链球菌和葡萄球菌等;病毒为病原体的肺炎，主要有RSV，腺病毒，副流感病毒，甲型和乙型流感病毒等，主要依赖实验室检查结果鉴别。

小婴儿多并发脓胸，心包炎，败血症，脑膜炎及化脓性关节炎，易后遗支气管扩张症。