小儿尿石症

泌尿系结石(urolithiasis)是泌尿外科的常见病，多发病，绝大多数来自膀胱和肾脏的结石，少数原发于尿道内的结石则常继发于尿道狭窄或尿道憩室，早在古代时期就有所记载，中医称其为“石淋”或“砂淋”。本病与环境，全身性疾病以及泌尿系统其他疾病有密切关系，结石形成机制未完全阐明。

(一)发病原因

尿石由尿液中所含的晶体与胶体沉积，集聚而成，结石形成的因素可能是综合性的，不同成分和不同部位结石的形成显然不尽相同，有些与外界环境有关，有些则与患儿内在因素有关，如营养不良，维生素A缺乏，地理环境，饮食习惯，遗传趋向，代谢改变和尿路局部改变，均为重要因素，例如甲状旁腺功能亢进，尿路梗阻，感染，异物等，与尿石形成的关系已完全肯定，虽然部分肾结石有明确的原因，如甲状旁腺功能亢进，肾小管酸中毒，海绵肾，痛风，异物，长期卧床，梗阻和感染等，但大多数含钙结石的形成原因目前仍不能完满解释。

1.结石形成的有关因素

(1)尿液质和量的改变：

①尿中形成结石的物质浓度过高：多见的为尿中钙，草酸或尿酸的排出量增加，尿量少和尿液浓缩，可致尿中所有溶质浓度增高。

②尿pH值改变。

③尿中抑制晶体沉淀物质减少：如枸橼酸，焦磷酸盐，酸性黏多糖，镁等减少。

④尿中的菌落，坏死组织，脓块均可成为结石核心。

(2)泌尿系统局部因素：

①尿淤滞：如尿路狭窄，梗阻，憩室可使尿液淤积，成石物质沉积。

②尿路异物：如长期留置的导管，不可吸收的缝线，弹片，塑料管，头发夹等，都可成为结石的附着体。

(3)全身因素：

①新陈代谢异常：甲状旁腺功能亢进，钙，磷代谢异常，可致高尿钙症;痛风病时尿酸排出增多;家族性遗传性胱氨酸代谢异常，可致胱氨酸结石。

②饮食结构：儿童缺乏动物蛋白，易发生膀胱结石，动物蛋白，维生素D摄入过多，纤维素过少，易诱发上尿路结石，饮水少，尿浓缩，晶体易形。

小儿尿石症主要是膀胱及尿道结石，多见于4岁以下，肾及输尿管结石无明显年龄差异，肾结石可是单发，但多发也不少见，尤以继发于肾盂输尿管连接部梗阻的病例，双侧肾结石约占20%。

1.肾结石 血尿是肾结石的主要症状，多于剧烈活动后出现，有时血尿较轻，只能在显微镜下见到多数红细胞，腰或腹股沟疼痛是肾结石的重要表现，在乳幼儿不会申诉时，则可哭闹，甚至呕吐，颜面苍白，并出冷汗，有一部分病例以全身症状就诊，如低热，食欲不振，消瘦，生长发育迟滞等，尿检查可有多数白细胞，即尿路感染症状，偶见肾结石以急性无尿为首发症状，这是由于肾-肾反射所致。

2.输尿管结石 症状与肾结石基本相同，主要症状是排尿困难和排尿疼痛，排尿困难和疼痛时轻时重，痛重时小儿异常痛苦，以手牵拉或揉摩阴茎和会阴部，有时有尿中断现象，改变体位后才能继续排尿，小儿可有慢性尿潴留，尿滴沥以及排尿极度困难以致脱肛，由于小儿牵拉阴茎使其经常处于半勃起状态，故常比同年龄小儿阴茎大，只是输尿管膀胱壁段结石可引起尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激症状。

3.膀胱结石 膀胱结石都伴感染，因之也都有脓尿。

4.尿道结石 一般是单发，如嵌顿于前尿道，可在阴茎部触及结石，并常见终末血尿，常有急性尿潴留， 如考虑到尿路结石时，腹部X线平片可检出含钙的不透X线结石，胱氨酸及感染性结石可呈淡不透X线者，而透X线结石则可经B型超声和静脉尿路造影或CT呈阳性充盈缺损而被检出，如诊断有结石须做全套尿路功能及放射线检查以检出有无尿路滞留，梗阻及感染，约1/4尿路结石患儿有膀胱输尿管反流，作为病因的追查，应检查经手术，内腔镜取出或自行排出结石的理化性质，并行结晶形态分析，也须注意代谢异常的因素。

(一)治疗

治疗尿路结石从两方面考虑，一是治疗原发病，如代谢紊乱，感染或已存在的解剖因素;另一方面是处理结石的并发症，即梗阻和感染。

1.大量饮水 最简单而有效的是大量饮水，稀释尿可延缓尿石生长及防止尿石再发，有感染时大量饮水多可促进引流。

2.碱化尿液 改变尿pH也可防止结石复发，胱胺酸更易溶于pH在7.5以上的尿液中，苏打及枸橼酸钠可碱化尿液。减少尿酸及2，8-双羟腺嘌呤的产生，故对控制该类结石复发有效。

3.手术 既往手术适应证为：

(1)结石过大，估计不能从尿路排出者。

(2)伴发肾积水、感染，引起肾功能减退者。

(3)经常发生严重疼痛及大量血尿，影响健康者。

(4)急性梗阻性无尿或少尿者。

(5)经长期施用非手术疗法无效者。在梗阻或感染较重的病例以及结石较大，用上法不能排出结石时，仍应考虑输尿管切开取石术。

4.其他 如结石较大，则应做耻骨上膀胱切开取石及造瘘。近年来小儿肾结石多可经体外震波碎石处理;经内腔镜经皮取石在小儿应用较受限。

针刺和中药 对于输尿管结石，针刺和中药治疗效果都较好。较小的膀胱结石，可试用中药化石及抗感染治疗。

(二)预后

及时诊断、及时控制感染和处理结石，预后良好，关键应积极预防结石复发。

1.应多饮水，增加尿量，稀释尿液 成人每24h尿量应大于2000ml。

2.根据结石成分调节饮食 有草酸盐结石的病人应少吃菠菜、土豆、浓茶等，服用维生素B6 可减少草酸盐的排泄。有含钙结石者，应限制牛奶、精白面粉、巧克力等的摄入。有尿酸结石者，不宜用含嘌呤高的食物(如动物内脏)，并可服碱性药物，使尿pH保持在7～7.5。

3.及时解除尿路梗阻，控制尿路感染 及时取出或更换留置于尿路的导管，去除尿路异物，鼓励长期卧床者做功能锻炼。

上尿路结石的诊断较容易，有时需与胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎及卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。

结石常并发梗阻和感染，并发尿反流、尿潴留，肾积水等。