小儿尿道下裂

尿道下裂(hypospadias)是一种尿道发育畸形，即尿道开口在阴茎腹侧正常尿道口近端至会阴部的途径上，是小儿泌尿生殖系统最常见的畸形之一。尽管在尿道下裂的手术治疗上已经有了非常大的进步，但无论从医生的角度还是患儿或其父母的角度，尿道下裂的治疗结果远不如人意。

(一)发病原因

1.基因遗传 尿道下裂发病有一定的家族倾向，但所涉及的基因或染色体的具体情况尚不清楚，我们碰到数例父子或兄弟，特别是孪生兄弟同患此病的，有报道10%患儿的父亲及15%患儿的兄弟中有尿道下裂。

2.激素影响 从胎睾中产生的激素影响男性外生殖器的形成，由绒毛膜促性腺激素刺激睾丸间质细胞(leydigs cells)在孕期第8周开始产生睾酮，再转化形成双氢睾酮，外生殖器的发育受双氢睾酮的调节，睾酮产生不足，过迟，或者睾酮转化成双氢睾酮的过程出现异常均可导致生殖器畸形，尿道下裂常伴发于隐睾，两性畸形就与此相关，母亲孕前，孕期的激素应用对胎儿生殖系统的发育也有一定的影响，环境因素对尿道发育形成影响也主要是通过母亲和胎儿的内分泌系统。

(二)发病机制

1.胚胎学 胚胎第6周时，尿生殖窦的腹侧出现一个突起，称为生殖结节，在生殖结节的尾侧正中线上有一条浅沟，称为尿道沟，尿道沟两侧隆起部分为尿生殖褶，胚胎第7，8周以后开始向男性或女性分化，男性在双氢睾酮的作用下，生殖结节增长形成阴茎，尿生殖窦的下段伸入阴茎并开口于尿道沟，以后尿道沟两侧的尿生殖褶由近端向远端相互融合，形成尿道，此时尿道外口移到阴茎头冠状沟部，在阴茎头顶部，外胚层向内生长出一个细胞索，以后细胞索中央与尿道沟相通，使尿道外口移到阴茎头顶端，第12周时，阴茎头处形成皮肤反折，称为包皮，生殖结节内的间质分化为阴茎海绵体及尿道海绵体，在胚胎期由于内分泌的异常或其他原因导致尿道沟融合不全时，即形成尿道下裂，由于尿道远端的形成处于最后阶段，所以尿道口位于阴茎体远端的尿道下裂占比例最大。

2.病理改变 尿道下裂的病理表现主要是阴茎弯曲和尿道开口的异常。

(1)阴茎下曲：阴茎下曲可单独存在，多是尿道下裂的一个重要病变，Sadlouski报道64例阴茎下曲，24例无尿道下裂，Culp报道阴茎下曲者15%无尿道下裂，我们也发现不伴尿道下裂的阴茎下曲是一种较少见的特殊类型，称原发性阴茎下曲，这种原发性阴茎下曲有两类：一类是有正常尿道海绵体，约占2/3;另一类是伴有尿道发育不全，约占1/3，第一类表现为阴茎松弛时正常，龟头被包皮环绕，勃起时阴茎下曲，侧面观可见到90°弯曲;第二类表现为尿道开口位于龟头正常位置，但包皮不能完全环绕，阴茎腹侧包皮短少，覆盖尿道的皮肤很薄，一段尿道无尿道海绵体，人工勃起时下曲存在，因为尿道有部分发育不良，可以认为它是一种隐性的尿道下裂，或称为先天性尿道缩短。

一旦纠正阴茎下曲，则尿道口移向阴茎腹侧近端形成尿道下裂，阴茎下曲通常在尿道下裂开口与阴茎头间区域形成一条硬的纤维索或一个纤维化的扇形区域，从而造成阴茎的伸展困难，重度的尿道下裂纤维索较严重，有人认为纤维索是尿道海绵体发育停止而形成的残留物，从而造成阴茎体与阴囊皮肤或包皮粘连在一起，妨碍阴茎的自由滑动，并造成弯曲，另外包皮，Buck筋膜，肉膜与尿道下裂的尿道口周围粘连，纤维化亦是造成阴茎下曲的一个重要因素，正常尿道周围有海绵体及阴茎筋膜等，根据尿道周围组织缺损程度，Devine将阴茎下曲分为3级： Ⅰ级：尿道仅有一层黏膜，周围仅有一些纤维组织，缺乏海绵体，阴茎筋膜及肉膜组织， Ⅱ级：尿道黏膜完整，周围有尿道海绵体，但缺乏阴茎筋膜及肉膜组织， Ⅲ级：尿道黏膜，尿道海绵体，阴茎筋膜均完整，但缺乏肉膜组织。

(2)尿道下裂：尿道下裂表现为尿道开口异常，开口异常主要表现为位置异常和开口狭窄，开口异常产生一个向阴茎腹侧偏斜和散开的尿流，使得尿流难以控制，造成患者难以站立排尿，不同类型的尿道下裂，开口异常有不同的表现， 冠状沟和龟头型下裂较少合并阴茎下曲，阴茎体型，阴茎阴囊型，阴囊型或会阴型尿道下裂，通常合并有严重的阴茎下曲。

尿道下裂的临床表现非常有特点：

1.尿道开口异位 尿道异位开口于从正常尿道口近端至会阴部的任何部位，部分尿道口有轻度狭窄，因其表面有一层非常薄的黏膜样组织不完全覆盖所致，有时尿道的一段海绵体缺如，其壁菲薄，尿线一般向后，故患儿常取蹲位排尿，尿道口位于阴茎体近端时更明显。

2.阴茎向腹侧弯曲 主要因尿道口远端的尿道板纤维组织增生，阴茎腹侧和尿道壁各层组织缺乏以及阴茎海绵体背，腹两侧不对称所致。

3.包皮堆积于背侧 阴茎头腹侧包皮未能在中线融合，包皮系带缺如，全部包皮转至阴茎背侧，呈帽状堆积，根据尿道口位置尿道下裂分为4型：阴茎头型，阴茎体型，阴茎阴囊型和会阴型。

这种分型在术前常常难以准确确定，有些病例其阴茎弯曲非常严重，尿道开口仍可位于阴茎远端，患儿甚至还可站立解尿，但一旦术中将纤维索带组织松解，尿道口即会褪至阴茎近端，为便于估计手术效果，应在充分矫正阴茎下弯后，再根据退缩后的尿道口的位置来分型。

(一)治疗

手术行尿道成形是尿道下裂惟一的治疗方法。手术目的达到完全矫正阴茎下弯、尿道正位开口于阴茎头、能站立排尿、成年后能进行正常性生活。报道的手术方法有200多种，但至今尚无一种满意的被所有医师接受的手术。相对常用的手术方法有尿道口前移龟头成形术、包皮内板横行岛状皮瓣尿道成形术(Duckett术)等。近10年来，欧美较多的在无阴茎下弯的尿道下裂中应用尿道板纵切卷管尿道成形术(也称Snodgrass术)。波士顿儿童医院尿道下裂尿道成形术的50%是采用此方法。主要特点：手术简单，尿道外口美观，并发症低。手术的主要并发症包括：尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室形成、阴茎弯曲及阴茎扭转等，其总体发生率有30%左右。由于影响因素很多，目前尚难有效解决。尿道下裂患儿多不能正常站立解尿，容易造成其心理负担，影响心理发育，现多主张早期手术。手术年龄可提前至6个月。　　

(二)预后

必须手术治疗，应于学龄前完成，多数主张1岁后即可手术，但手术效果总不能令人十分满意。

出生缺陷是影响婴儿和儿童健康的重要原因，影响出生人口的素质，目前对本症尚无有效预防方法，为降低本症发生率，预防措施参照其他出生缺陷性疾病，出生缺陷性疾病的预防应从孕前贯穿至产前，如：

1.婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用 作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查(如乙肝病毒，梅毒螺旋体，艾滋病病毒)，生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)，普通体检(如血压，心电图)以及询问疾病家族史，个人既往病史等，做好遗传病咨询工作。

2.孕妇尽可能避免危害因素 包括远离烟雾，酒精，药物，辐射，农药，噪音，挥发性有害气体，有毒有害重金属等，在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查，血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查，一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠;胎儿在宫内的安危;出生后是否存在后遗症，是否可治疗，预后如何等等，采取切实可行的诊治措施，本症由于环境污染，农作物大量使用化肥和促生长剂，尿道下裂在欧美报道有上升之势，国家应下大力气治理和防止环境污染问题。

尿道下裂的诊断由于其外观的特征性改变，并不困难，一望可知，关键是应明确尿道下裂可能是某些严重泌尿生殖系畸形如两性畸形的表现，尤其是比较严重的尿道下裂，畸形伴发率高，要注意鉴别有无性别异常，对外生殖器表现模棱两可的，尿道下裂伴隐睾的都要首先进行染色体检查;如明确为男性的46XY，则先行睾丸下降固定，同时进行性腺活检，如为睾丸，但发育很差，加之阴茎发育很小的情况，要和家属商讨，考虑做成女性为好。

鉴别诊断

1.男性假两性畸形 染色体为46XY，性染色质阴性，性腺为睾丸，但内外生殖器发育不正常，外生殖器外观可全似男性或女性，男性会阴型尿道下裂实际上就是男性假两性畸形，是由于睾丸在胚胎时期发育不全，生殖道机化物质及男性激素的缺乏，结果外阴有不同程度的女性征，如尿道下裂，阴茎发育差，阴囊分裂，睾丸未降等。

2.女性假两性畸形 大部分是由于肾上腺酶异常所致肾上腺皮质增生引起，女性激素发生障碍，雄性激素增加，因此外阴向男性方面发展，外阴检查可见阴蒂增大如尿道下裂的阴茎，尿道口位于肥大的阴蒂根部极似尿道下裂;阴道狭窄，有的不易被发现，尿生殖窦存在，其开口前方与尿道相通，后方与子宫相通，性染色体46XX，性染色质阳性，尿17酮排泄增加，有的女性假两性畸形是由于胚胎时，母体用了男性激素引起的，但女性假两性畸形的性细胞核为阳性，性染色体为XX，性腺为卵巢，如果有肾上腺皮质增生，尿17酮类固醇则增加，这种病人的治疗应以转化为女性外阴为原则。

3.真性两性畸形 即有睾丸，又有卵巢，外生殖器可表现不同程度的女性征，两种性别的生殖道可同时存在，外观酷似尿道下裂合并隐睾，性染色质可为阳性，也可为阴性，性染色体2/3为XX，1/3为XY，尿17酮类固醇可正常，性染色体半数以上为46XX，少数为46XX/46XY嵌合体或46XY，剖腹探查可见体内兼有睾丸，卵巢两种成分的性腺(卵睾)，病例：男性，24岁，大学生，因阴茎型尿道下裂入院，尿道口位于阴茎根部，阴茎弯曲，阴囊左侧无内容物(图3)，前列腺正常，每月遗精1次，24h尿17羟类固醇2.8mg，尿17酮类固醇2.3mg，性染色质为阴性，性染色体为XY，手术探查右侧阴囊内为睾丸，盆腔内有一团块，外形似卵巢，有一输卵管伞端，并有输卵管组织及子宫组织(图4)，予以切除，经病理切片证实有卵泡及白体和幼稚的卵巢组织，后分期行尿道成形术，最后诊断为真性两性畸形。

尿道下裂最常见的伴发畸形为腹股沟斜疝及睾丸下降不全，各占10%左右，尿道下裂越严重，伴发畸形的发生率也越高，尿道下裂患儿伴发上尿路畸形的发生率1%～3%不等，如肾盂输尿管连接部梗阻，重复畸形等，也有少数病人合并肛门直肠畸形。