小儿慢性淋巴细胞性甲状腺炎

慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)又称自身免疫性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病。日本九州大学Hashimoto首先(1912)在德国医学杂志上报道了4例而命名为Hashimoto(桥本)甲状腺炎(Hashimotos thyroiditis，HT)，为临床中最常见的甲状腺炎症。近年来发病率迅速增加，有报道认为已与甲亢的发病率相近，本病是儿童及青少年甲状腺肿大及获得性甲状腺功能减退症最常见的原因。

(一)发病原因

CLT的病因尚不清楚，由于有家族聚集现象，常在同一家族的几代人中发生，并常合并其他的自身免疫性疾病，如恶性贫血，糖尿病，肾上腺功能不全等，故认为CLT是环境因素和遗传因素共同作用的结果，环境因素的影响主要包括感染和膳食中的碘化物，近年来，较多的研究表明，易感基因在发病中起一定作用。

1.遗传因素 CLT由遗传因素与非遗传因子相互作用而产生已成为人们的共识，甲状腺自身抗体的产生与常染色体显性遗传有关，在欧洲及北美，CLT患者中HLA-B8及DR3，DR5多见，而日本人则以HLA-B35多见，徐春等用PCR-SSCP检测30例汉族CLT患者的HLA-DQA1及DQB1位点的等位基因多态性，发现DQA1-0301的频率明显高于正常对照，推测可能是中国人发病的易感基因，美国一个研究机构对56个患自身免疫性甲状腺疾病的高加索人家庭的基因进行了分析，鉴定出6个与自身免疫性甲状腺疾病相关的基因，其中，位于第6号染色体上的AITD-1基因与Graves病和CLT有关;位于第13号染色体上的CLT-1及第12号染色体上的CLT-2与CLT的发病有关，此后，他们采用全基因组筛选法研究了一个共有27位家庭成员的美籍华人家庭，发现D1IS4191和D9S175与CLT有关，因而认为不同种族之间存在对CLT的不同基因易感性，Tomer等的研究则显示，决定甲状腺自身抗体产生的一个重要基因位于染色体2q33上，激活途径中必不可少的协同刺激因子CTLA-4基因极有可能就是染色体2q33上的甲状腺抗体基因。

2.免疫学因素 免疫学因素导致甲状腺受损的机制还不完全清楚，目前多倾向于以下几种机制：

(1)先天性免疫监视缺陷：导致器官特异的抑制性T淋巴细胞数量和质量异常，T淋巴细胞可直接攻击甲状腺滤泡细胞。

(2)体液免疫介导的自身免疫机制：HK细胞可在抗甲状腺抗体协同下攻击甲状腺滤泡细胞，当抗原抗体结合时，其复合物存在于靶细胞靶面，激活的HK细胞与抗体的Fc片段起反应，而杀伤靶细胞，这种抗体依赖性HK细胞所参与的细胞毒性反应，在CLT中是被甲状腺球蛋白—甲状腺球蛋白抗体复合物所激活，具有特异的细胞毒性而杀死甲状腺滤泡细胞，此外，TPOAb本身就在甲状腺组织中发挥细胞毒作用。

(3)与补体结合的抗甲状腺抗体对滤泡细胞的溶解作用。

(4)先有淋巴细胞介导毒性，抗甲状腺抗体对其起触发和启动作用。

(5)CLT患者常同时伴随其他自身免疫性疾病，如恶性贫血，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，Ⅰ型糖尿病，慢性活动性肝炎等，也证明自身免疫因素的存在。

3.环境因素 感染和膳食中的碘化物是CLT发生的两个主要环境因素，Wenzel等用western blotting研究CLT患者血清中抗Yersinia细菌抗体时发现，这种抗体出现的频数明显高于非自身免疫性甲状腺疾病患者与正常对照组，说明小肠和结肠感染Yersinia细菌与CLT的发生有关。

在碘缺乏地区或富含碘的地区，CLT的发病率均上升，说明碘在CLT发病中有重要作用，过量时，遗传易感的动物可发生甲状腺炎，但如碘在甲状腺内不耗竭，可阻止发展成严重的甲状腺炎，其机制尚未阐明，Rose等发现，饮食中添加碘，CLT的甲状腺损害明显加重，CLT发生率增加，甲状腺球蛋白碘化后，CLT中T细胞增殖，主要的致病抗原-Tg自身抗原效力增加，全身免疫反应加重，可导致CLT。

4.细胞凋亡 近年来的研究发现，CLT患者的甲状腺细胞的促凋亡蛋白-Fas表达增加，表明CLT与细胞凋亡有关，Fas蛋白又称作AOP-1或CD95，是Ⅰ型膜蛋白，属于神经生长因子(nerve growth factor，NGF)，肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)家族，由淋巴细胞表达，人的Fas基因位于第10对染色体上，Fas-L蛋白是Fas的配体，为Ⅱ型跨膜蛋白，属于TNF家族，Fas-L在激活的T细胞和NK细胞中大量表达，Fas-L与Fas的结合可以启动细胞内一系列信号传导系统而导致细胞死亡，Fas途径是CD8介导的细胞毒性的主要机制，有研究表明CLT时的甲状腺细胞破坏与Fas诱导的细胞凋亡有关，细胞毒性T细胞表达Fas和FasL介导的甲状腺细胞凋亡，可能是CLT甲状腺细胞破坏的启动因素之一，Hammoned等的研究发现，CLT甲状腺内的细胞凋亡程度和凋亡核较Graves病，多发性结节性甲状腺肿和正常甲状腺组织显著增加，同时，CLT甲状腺细胞及腺体内浸润的淋巴细胞表达Fas增强，而Graves病，多发性结节性甲状腺肿和正常甲状腺组织无此表现，Dong(2002)等也在21例CLT患者中，发现38.1%的患者有Fas基因突变，除1例外，其他的Fas基因异常均为移码变异，基因突变导致了细胞质内与凋亡细胞传导有关的一个区域功能丧失，虽然目前关于Fas和FasL在CLT中的作用仍存在许多争议，但它们存在于甲状腺中并且有功能已得到承认。

5.胎儿微嵌合现象 胎儿微嵌合现象是指胎儿的原始细胞移位到母体的组织中，现认为可能与自身免疫性疾病有关，Davis(1999)提出胎儿微嵌合现象可能是CLT的潜在发病因素之一，Klintschar等用PCR技术发现17名CLT患者中有8名有胎儿微嵌合现象，而对照组的25名结节性甲状腺肿患者中只有1名有此现象。

6.甲状腺肿瘤 一般认为，CLT可伴发非霍奇金恶性淋巴瘤，近年许多文献报道原发性甲状腺淋巴瘤与CLT关系密切，一个重要原因是由于甲状腺组织中有大量淋巴细胞浸润，CLT和甲状腺乳头状癌的关系也有较多报道，Powell等发现，在95%的CLT和80%的甲状腺乳头状癌患者中，可检测到RET/PTC酪氨酸激酶融合基因和蛋白的表达，说明这两种疾病可能有共同的发病机制。

(二)发病机制

1.病理变化

(1)肉眼观：典型病例双侧甲状腺弥漫性肿大，有些病例表现为一叶腺体增大明显，腺体增大约为正常的2～5倍，表面光滑或细结节状，包膜完整，增厚，与周围组织少有粘连，切面略隆起，质韧如橡皮，呈明显或不明显的分叶状，灰白或灰黄色，由于胶质含量较少而缺乏光泽，类似增生的淋巴结，无出血，钙化或坏死，中后期因广泛纤维化可呈结节状，质地坚硬，部分病例与周围组织粘连。

(2)镜检：主要的组织学特点为甲状腺滤泡破坏，萎缩，腔中胶质含量减少，滤泡上皮嗜酸性变(图1)和间质内淋巴细胞，浆细胞浸润，并有突出生发中心的淋巴滤泡形成和不同程度的纤维化。

淋巴细胞的浸润分布于小叶内，滤泡间及小叶周边较多，小叶间较少，滤泡间的淋巴细胞常形成具有生发中心的淋巴滤泡或弥漫分布，淋巴滤泡主要由小淋巴细胞和生发中心各级转化的淋巴细胞组成，而弥漫分布的淋巴细胞主要围绕着退变的上皮，有时见到少量淋巴细胞侵入到滤泡内，分布于上皮细胞与基底膜之间，甚至侵入到滤泡腔内，除有小淋巴细胞外，还可见多少不等的浆细胞，组织细胞，免疫母细胞和多核巨细胞，淋巴组织与甲状腺组织的比例不等，一般在1/3左右。

甲状腺滤泡萎缩，滤泡腔内含少量胶质或不含胶质，上皮细胞变性和破坏，基底膜崩解，有些滤泡类胶质减少或缺如，上皮细胞增大，柱状或立方形，胞浆丰富，嗜酸性，细颗粒状，细胞核深染，大小不等，退行性变而畸形，这种嗜酸性细胞称为许特莱细胞(Hürthle cell)，滤泡上皮细胞的嗜酸性变是本病的组织学特点，但对嗜酸性变的形成，功能和意义认识不一，组织学上可见滤泡上皮细胞的代偿增生与嗜酸性变存在过渡形式，电镜下胞浆内线粒体增多，免疫组化证明胞浆内合成甲状腺球蛋白的酶活性增强，表明嗜酸性变可能由增生的滤泡上皮细胞逐渐演变而成，这种细胞并非桥本甲状腺炎的特有征象，其他甲状腺疾病，如甲状腺萎缩，多结节性甲状腺肿及甲状腺肿瘤也可见到，青少年患者细胞嗜酸性变和淋巴滤泡不明显，偶有巨噬细胞及异物巨细胞在滤泡内，偶尔也可见被覆鳞状上皮的囊肿，周围常有大量淋巴细胞浸润，其形态与鳃裂囊肿非常相似。

2.组织学类型 根据病变中淋巴细胞浸润与纤维组织增生比例的不同，可分为三种类型：

(1)淋巴样型：以淋巴细胞浸润为主，纤维组织增生不明显，特点为广泛淋巴细胞取代甲状腺实质，仅有少数滤泡残留，退行性变的甲状腺滤泡也比较少，故甲状腺的体积多较大而软，亦表现为甲状腺功能障碍，此型儿童和青年人多见。

(2)纤维型：结缔组织增生为主，由致密结缔组织广泛取代甲状腺实质，纤维组织继发玻璃样变，淋巴细胞浸润不明显，滤泡萎缩或鳞化，此型占所有病例的12.5%，此型主要发生于中年人，有甲状腺功能低下的症状。

(3)纤维-淋巴样型：淋巴组织与结缔组织均增生，典型的桥本甲状腺炎镜下呈弥散性改变，但也有表现为明显结节状生长的病例，结节状的上皮性成分呈增生性改变，桥本甲状腺炎的另一种形态改变是完全由嗜酸性细胞组成的一个或多个明显的增生结节，嗜酸性细胞形成滤泡或呈实性排列。

3.电镜 嗜酸性细胞质内充满线粒体和溶酶体，嗜酸性细胞不能分泌T3，T4或甲状腺球蛋白，滤泡腔内胶质明显减少而红染，间质可呈不同程度的纤维化，可出现滤泡细胞的鳞状化生，这种现象在纤维型中尤为明显。

4.免疫组织化学 桥本甲状腺炎滤泡细胞的角蛋白尤其是高分子量角蛋白，S-100蛋白，HLA-DR以及N-乙酰-α-D半乳糖胺的免疫组化阳性程度较正常细胞高。

多为缓慢发病，无特殊感觉，常因甲状腺肿大而就诊，病初期甲状腺常不同程度的呈弥漫性肿大，多右叶大于左叶，表面光滑，质地柔软，无结节，随病程延长甲状腺肿大明显，伴有结节，质地中等硬度或坚硬，无压痛，甲状腺功能正常，8%可引致甲亢，约60%病人出现甲低的症状，因滤泡上皮高度变性和纤维化而导致永久性甲低。

慢性淋巴性甲状腺炎，常常发生在其他自身免疫性疾病中，作为该病的一部分，称为自身免疫多腺体综合征，Carpente报道自身免疫性甲状腺疾病(CLT.Grave自发性黏液性水肿)合并Addison病和胰岛素依赖性糖尿病(IDDM)，并指出这些受侵腺体，均有淋巴细胞浸润，常见于女性，女∶男之比约为2∶1，而Danmak研究提出这些病人与HLA-Bg(A1)型有关，在儿科中最常见的多腺体综合征为IDDM合并有自身免疫性甲状腺疾病，最常见为合并CLT甲状腺肿，甲状腺功能正常，甲状腺抗体阳性，对这类病人定期测定甲状腺功能和血中抗体水平极为重要。

也有报道自身免疫性甲状腺疾病伴恶性贫血和Cetrophie消化道炎症，Florida近来报道了88例成人甲状腺肿和甲状腺炎病人，发现血清中消化道壁细胞抗体为14%，均有恶性贫血，也有些患者自身免疫性甲状腺疾病患者伴有部分或全部脱发者。

(一)治疗 　　

目前治疗方法均为对证治疗而非病因治疗。 　　

1、对只有甲状腺轻度肿大，无甲低症状及压迫症状、甲状腺功能正常者，可不用药物治疗，应定期复查。 　　

2、如发生甲低者两次测血TSH增高则必须投用甲状腺粉(片)治疗，仍从少量开始，对3岁以上小儿药量不需增加太快，如果开始足量治疗往往造成甲亢。亦不应擅自停药，应根据复查甲状腺功能情况进行调整。临床甲状腺功能低下症状消失及甲状腺功能正常，可用维持量。目前，不主张用皮质醇制剂。伴有21-三体综合征和自身免疫性多腺体综合征，特别是胰岛素依赖型糖尿病，病人血中甲状腺抗体滴定度随CLT病情发展而增高。 　　

3、出现甲亢症状而T3、T4正常者，予对症治疗，可口服普萘洛尔(心得安)10mg/次，3～4次/d，和短期应用解痛剂以减慢心率; 　　

4、血T3、T4增高时应予抗甲状腺药物治疗，但他巴唑用量宜小，疗程宜短，约1~1.5年，定期查甲状腺功能以早期发现甲低的可能，且不宜行手术或使用131I治疗;多数并发甲低，应予甲状腺片，每日40~80mg，或优甲乐(L-T4)50~100μg，疗程2年。久治不愈者应B超检查甲状腺，出现萎缩者应终身治疗。 　　

5、在甲状腺肿大明显，压迫症状显著，病情进展迅速的患者，可考虑使用肾上腺皮质激素，以期在短期内获得较好的疗效，可用强的松每日30mg，获效后即可递减，一般用药期为1~2个月，病情稳定后用甲状腺片维持。 　　

(二)预后 　　

本病病程变化不一，较难预测远期结果。因此，无论治疗与否，所有患儿均应定期(6～12个月)随访。

该病为自体免疫性疾病，近来利用各种检查手段，已能早期诊断，关键是临床医生应提高对此病的认识，减少误诊，漏诊，以及时正确治疗，防止不必要的手术，或发生并发症。

诊断

1.诊断标准 目前对CLT的诊断标准尚未统一，1975年Fisher提出5项指标诊断方案，即

①甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节;

②TGAb，TMAb阳性;

③血TSH升高;

④甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏;

⑤过氯酸钾排泌试验阳性，5项中有2项者可拟诊为CLT，具有4项者可确诊，一般在临床中只要具有典型CLT临床表现，血清TGAb，TPOAb阳性即可临床诊断为CLT，对临床表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定方能诊断，对这些患者如查血清TGAb，TPOAb为阳性，应给予必要的影像学检查协诊，并给予甲状腺素诊断性治疗，必要时应以FNAC或冰冻切片组织学检查确诊。

2.不典型表现 值得注意的是，CLT的临床表现往往并不典型，或与其他甲状腺疾病或自身免疫性疾病合并存在，主要的不典型表现有：

(1)桥本氏甲亢：即Graves病和CLT合并存在，也可相互转化，患者可有甲亢的临床表现，高滴度TGAb和TPOAb，可有TSAb阳性，甲状腺的131I吸收率增高，并且不受T4所抑制，病理学同时有GD和CLT特征性改变。

(2)突眼型：以浸润性突眼为主，可伴有甲状腺肿，甲状腺功能正常，TGAb，TPOAb阳性，部分病人可测到TSAb(甲状腺刺激抗体)及致突眼免疫球蛋白。

(3)类亚急性甲状腺型：临床表现类似亚急性甲状腺炎，起病急，甲状腺增大快及伴疼痛，131I吸收率测定正常，T3，T4正常，TGAb，TPOAb高滴度阳性。

(4)青少年型：CLT约占青少年甲状腺肿大的40%，青少年型CLT的甲状腺功能正常，TGAb，TPOAb滴度较低，临床诊断比较困难，有部分患者甲状腺肿大较缓慢，称青少年增生型，甲状腺组织内缺乏嗜酸细胞，往往无全身及其他局部症状，出现甲减的患者可影响生长发育。

(5)伴发甲状腺肿瘤型：常表现为孤立性结节，质硬，TGAb，TPOAb滴度较高，结节可能部分为甲状腺瘤或甲状腺癌，周围部分为CLT，CLT 合并甲状腺癌的发生率为0.5%～26.0%，广州中山大学第一附属医院(1998)报道一组CLT中，13%(9/69)合并甲状腺癌，Gyory(1999)报道CLT合并肿瘤占11.8%(14/118)，故临床遇到下列情况时，应考虑合并肿瘤的可能，进行FNAC或切除活检：

①甲状腺痛明显，甲状腺素治疗无效;

②甲状腺素治疗后腺体不缩小反而增大;

③甲状腺肿大伴颈部淋巴结肿大且有压迫症状;

④腺体内有单个冷结节，不对称，质硬。

(6)纤维化型(萎缩型)：病程较长的患者，可出现甲状腺广泛或部分纤维化，表现为甲状腺萎缩，质地坚硬，TGAb和TPOAb可因甲状腺破坏，纤维化而不高，甲状腺功能亦减退，组织切片显示与CLT相同，常误诊为原发性甲减或甲状腺癌，是导致成年人黏液性水肿的主要原因之一。

(7)伴发其他自身免疫性疾病：表现为多发性自身免疫性疾病，如CLT伴Addisons病，糖尿病，恶性贫血，特发性甲状旁腺功能低下，重症肌无力，系统性红斑狼疮等疾病，也有人称“自身免疫性多腺体衰竭综合征”或“多肉芽肿衰竭综合征”，如多发性内分泌腺瘤综合征Ⅱ型(Addison病，AITD，Ⅰ型糖尿病，性腺功能减退症)的表现之一。

(8)桥本脑病：严重而罕见，自1966年报道第1例以来，全球仅有50例左右的病例报道，病因和发病机制不清，临床表现可为：

①血管炎型：以脑卒中样发作反复出现为特征。

②弥漫性进展型：可出现意识障碍，精神错乱，嗜睡或昏迷，脑脊液检查异常，表现为蛋白含量升高，单核细胞增多，甲状腺抗体阳性，尤其是TPOAb滴度高，甲状腺激素水平一般正常或偏低，脑电图可出现异常，本病治疗以皮质激素效果好，甲状腺素也有较好的疗效。

鉴别诊断

主要应与单纯性甲状腺肿和Grave病的鉴别。

对慢性淋巴性甲状腺炎伴有暂时甲亢症状与Grave病鉴别在儿科临床是非常困难的，如有突眼出现应考虑Grave病，最好的鉴别诊断试验是：吸131I摄取试验，若吸碘后6h，24h吸碘率低或正常应考虑CLT;若6h和24h吸碘率增高考虑为Grave病，T3抑制试验，Grave病不被抑制，血清中存在甲状腺刺激免疫球蛋白是Grave病特点，为诊断本病较可靠证据。

甲状腺穿刺活检对鉴别单纯性甲状腺肿，甲状腺肿瘤等有一定价值。

如病程迁延发展，几年后可出现甲减，表现为甲状腺萎缩，黏液性水肿，心率缓慢，全身酸痛，乏力，不爱活动，皮肤粗厚等。