小儿颅咽管瘤

颅咽管瘤(craniopharyngioma)起源于垂体胚胎发生过程中残存的扁平上皮细胞，是一种常见的先天性颅内良性肿瘤，大多位于蝶鞍之上，少数在鞍内，颅咽管瘤的异名很多，与起始部位和生长有关，如鞍上囊肿，颅颊囊肿瘤、垂体管肿瘤、造釉细胞瘤，上皮囊肿、釉质瘤等。

颅咽管瘤起病多在儿童及青少年，其主要临床特点有下丘脑-垂体功能紊乱、颅内压增高、视力及视野障碍，尿崩症以及神经和精神症状。CT扫描可明确诊断。治疗主要为手术切除肿瘤。

19世纪末，一些病理学家注意到一类罕见的生长于蝶鞍区的上皮肿瘤，认为该类肿瘤可能起源于垂体管或颅颊囊。1904年Erdheim详细描述了肿瘤的组织学特征，并认为肿瘤可能来自退化不全的垂体——咽管的胚胎扁平上皮细胞。以后人们发现颅咽管瘤的生长正是沿着颅颊囊的发生路径从咽部长到鞍底、鞍内，鞍上及第三脑室前端。有人注意到成人和儿童颅咽管瘤之间的差异，认为成人的肿瘤不是胚胎源性的，而是生后产生于垂体细胞的组织转化，因为垂体中存在扁平上皮细胞，但这一解释仍缺少证据，1910年Lewis首先尝试切除该类肿瘤。1918年后颅咽管瘤这一名称开始普遍化使用。

(一)发病原因

本病为先天性疾病，生长缓慢，正常胚胎发育时，Rathke囊与原始口腔相连接的细长管道即颅咽管，此管随胚胎发育而逐渐消失，Rathke囊前壁的残余部分，前叶结节部，退化的颅咽管的残存鳞状上皮细胞都可能成为发生颅咽管瘤的起源，因此颅咽管瘤可发生于咽部，蝶窦，鞍内，鞍上及第三脑室，有的可侵入颅后窝。

大多数颅咽管瘤起源于颅颊管靠近漏斗部的残余鳞状上皮细胞，故肿瘤位于鞍上，形成所谓“鞍上型”颅咽管瘤;少数肿瘤起源于中间部的残余细胞，则肿瘤位于鞍内，形成所谓“鞍内型”颅咽管瘤，部分颅咽管瘤在鞍上和鞍内都有，则肿瘤呈哑铃形。

(二)发病机制

1.发病机制 有关颅咽管瘤的组织发生，目前有两种学说比较普遍被人们接受。

(1)先天性剩余学说：这是被人们比较广泛接受的组织发生学说，Erdheim最早观察到正常垂体的结节部有残存的鳞状上皮细胞，认为颅咽管瘤起源于这些残余的上皮细胞，在胚胎时期的第2周，原始的口腔顶向上突起形成一个深的盲袋，称为Rathke袋，随着进一步发育，Rathke袋的下方变窄而呈细管状，即称之为颅咽管或垂体管，在正常情况下，胚胎7～8周颅咽管即逐渐消失，在发育过程中常有上皮细胞小巢遗留，即成为颅咽管瘤的组织来源。

(2)鳞状上皮化生学说：1955年Luse和Kernohan观察了1364例尸检的垂体腺，结果发现仅24%有鳞状上皮细胞巢，其出现率随年龄的增长而增高，20岁以下者鳞状上皮细胞巢出现率很低，因此，他们认为鳞状上皮细胞巢是垂体细胞化生的产物，而不是胚胎残留，另外，还有人观察到垂体腺细胞和鳞状上皮细胞的混合，并且见到二者之间有过度，这一发现也支持化生学说。

2.病理改变 颅咽管瘤体积一般较大，肿瘤形态常呈球形，不规则形，或结节状扩张生长，无明显包膜，界限清楚，范围大小差异明显，大多为囊性多房状或部分囊性，少数为实质性，只含少数小囊腔，瘤体灰红色，囊液可为黄色，棕色，褐色或无色，如囊肿破裂，囊液溢出，可引起脑膜炎和蛛网膜炎，囊性者多位于鞍上，囊性部分常处于实质部的上方，囊壁表面光滑，厚薄不等，薄者可如半透明状，上有多处灰白色或黄褐色钙化点或钙化斑，并可骨化呈蛋壳样，囊内容为退变液化的上皮细胞碎屑(角蛋白样物)，囊液呈机油状或金黄色液体，内含闪烁漂浮的胆固醇结晶，一般10～30ml，多者可达100ml以上，肿瘤实质部常位于后下方，呈结节状，内含钙化灶，有时致密坚硬，常与颅内重要血管，垂体柄，视路及第三脑室前部等粘连较紧并压迫上述结构，肿瘤亦可引起脑组织的胶质反应带形成假包膜，有时可呈乳头状突入丘脑下部，手术牵拉肿瘤时可能造成丘脑下部损伤，实质性肿瘤多位于鞍内或第三脑室内，体积较囊性者为小。

肿瘤组织形态可分为牙釉质型和鳞形乳头型两种，牙釉质型多见，主要发生于儿童，此型最外层为柱状上皮细胞，向中心逐渐移行为外层呈栅栏状，内层细胞排列疏松的星状细胞，瘤组织常有退行性变，角化及小囊肿，囊内脱落细胞吸收钙后形成很多散在钙化灶为颅咽管瘤的显著特征，几乎所有颅咽管瘤在镜下都可见到钙化灶，大多数病例在放射检查时可发现钙化灶，颅咽管瘤常伸出乳头状突起进入邻近脑组织(特别是下丘脑)，使得肿瘤与这些脑组织紧密相连，故手术时常不易完全剥去，鳞形乳头型由分化良好的扁平上皮细胞组成，其中隔有丰富的纤维血管基质，细胞被膜自然裂开或由于病变裂开而形成突出的假乳头状，一般无釉质型的角化珠，钙化，炎性反应及胆固醇沉积，此型多为实体性肿瘤，偶有报道颅咽管瘤生长迅速，呈侵袭性复发，但多数学者并不认为是恶性变，一些电镜下有间变表现的肿瘤，在组织培养中虽有成囊的倾向，但几乎无有丝分裂的活性。

颅咽管瘤的血供因发生部位不同而有差异，鞍上肿瘤的血供主要来自于Willis环前循环的小动脉，也有认为有直接来自颈内动脉，后交通动脉的供血，但颅咽管瘤不接受来自大脑后动脉(或基底动脉)的供血，除非肿瘤接近该血管供血的第三脑室底部，鞍内肿瘤的血供来自海绵窦内颈内动脉的小穿透动脉。

肿瘤向四周生长可压迫视神经交叉，脑垂体，第三脑室底部，丘脑下部，甚至阻塞一侧或两侧的室间孔而引起阻塞性脑积水，鞍内型肿瘤大多为实质性，体积较小，早期限于鞍内可直接压迫垂体，以后向上生长可影响视神经，视交叉及第三脑室。

1.颅内压增高 多因肿瘤阻塞室间孔引起梗阻性脑积水所致，巨大肿瘤本身的占位效应也是颅内压增高的原因之一，本组有颅高压症状者占70.5%，表现为头痛，呕吐，视盘水肿或继发性视神经萎缩。

2.内分泌功能紊乱 因压迫腺垂体使其分泌的生长激素，促甲状腺激素，促肾上腺皮质激素及促性腺激素明显减少，表现为生长发育迟缓，皮肤干燥及第二性征不发育等，如图1所示，因压迫下视丘可有嗜睡，尿崩症，脂肪代谢障碍(多为向心性肥胖，少数可高度营养不良而呈恶病质)，体温调节障碍(体温低于正常者多)等。

3.视力视野障碍 几乎所有颅咽管瘤的患儿均有视力障碍，肿瘤压迫视交叉可有视神经原发性萎缩及双颞侧偏盲;颅内压增高时可引起视盘水肿，晚期可见视神经继发性萎缩，视野向心性缩小，少数肿瘤向前颅窝发展而出现Foster-Kennedy综合征。

(一)治疗 　

由于肿瘤对周围重要结构的浸润压迫以及手术可能产生的影响，术前及术后均要检查下丘脑垂体轴、肾上腺功能及水、电解质平衡等。治疗原则是能够完全切除的肿瘤应尽量完整切除;体积大的肿瘤或与周围组织粘连严重时可做部分切除，术后辅以局部放射治疗;大的囊性单腔性颅咽管瘤可用32P行内放疗;而对于小的2～3cm的肿瘤可行立体定向放射外科治疗。化学治疗目前尚无肯定疗效的药物。 　　

1.手术 显微外科手术切除为首选。鞍区的肿瘤可行冠切右额开颅，经额底入路到达肿瘤，术中要尽可能多地切除肿瘤，应做到视神经减压充分;位于三脑室已梗阻室间孔者，可经胼胝体-穹隆间入路进入三室前部，暴露肿瘤后，先穿刺抽出囊液，囊壁塌陷后再分块切除肿瘤，与视丘下部粘连紧密的部分不必勉强切除，以免损伤下视丘导致术后长期昏迷和消化道出血。术野应反复冲洗，防止外溢囊液中的胆固醇结晶刺激而产生无菌性脑膜炎。术后应记24h出入量、每天复查血生化，根据病情变化做出相应处理，以防止尿崩症和严重的水电解质紊乱。小儿颅咽管瘤的手术全切除率近年已达到70%～90%，而且手术死亡率也进一步降低，Hoffman报道50例儿童颅咽管瘤的手术死亡率为2%，Yasargil报道70例小儿术后死亡率为2.9%。本组早年332例中手术死亡率为8.1%，其中肿瘤位于鞍上者死亡率为5.9%，位于第三脑室者手术死亡率为9.1%。应用显微手术后全切率明显提高，手术死亡率小于2%。手术死亡的主要原因为下视丘的损伤，表现为高热或体温不升、昏迷、消化道出血及严重的水电解质紊乱(术后高钠)，故术中操作要轻柔，术后高钠的处理要及时(输不含钠的液体和鼻饲纯净水或蒸馏水)。肾上腺皮质激素的应用对降低死亡率有一定帮助，但有消化道出血时慎用。 　　

2.放射治疗 不论手术切除程度，术后进行常规辅助放疗有助于降低复发率，能将患儿的10年期无复发存活率(PFS)提高到80%～90%。在肿瘤未能完全切除的患儿中，实质性或部分实质性肿瘤残余以γ-刀立体定向放射外科是最佳选择。囊性残余肿瘤可在抽空囊液证明无渗漏后，做囊腔间质内放疗，常选择产生纯β射线，作用范围局限，半衰期短的核素如：32P或190Ir，已取得良好效果。刘宗惠等(1996)报道应用此方法治疗颅咽管瘤可使肿瘤消失率达61.4%，缩小>50%者占13.4%，肿瘤有缩小，但<50%者占12.6%。 　　

(二)预后 　　

囊性肿瘤的预后比实质肿瘤或囊性、实质性混合肿瘤好，肿瘤完整切除比部分切除预后好，部分切除的肿瘤若辅以放疗，仍能获得较长的生存期。有人统计完整切除肿瘤10年生存率达24%～100%;部分切除肿瘤仅达31%～52%;若辅以放疗则可达到62%～84%。死亡主要与肿瘤复发或慢性神经内分泌功能紊乱有关。肿瘤复发是影响儿童颅咽管瘤术后长期存活的首要因素。有资料显示即使肿瘤全切除的患儿在术后5年内也有25%～30%出现复发，这可能与未接受术后放疗有关。本组对手术全切除的7例随访5～22年，除2例有多饮多尿外，无肿瘤复发征象，而部分切除的随访29例，均在6个月至3年内复发。因此手术中尽可能多的切除肿瘤，术后辅以放射治疗是降低复发率延长生存期的有效措施。

1.对高颅压者应立即给予脱水剂和利尿剂，以降低颅内压，此类患者应尽快做术前准备，行手术治疗。

2.术前有腺垂体功能减退者，应注意补给足量的糖皮质激素，以免出现垂体危象，对其他腺垂体激素可暂不补给，因不少病人于术后腺垂体功能可得到恢复;如术后仍有腺垂体功能减退，应给予相应的治疗。

诊断

小儿颅咽管瘤诊断并不困难，其特点为：

1.颅内压增高 多数患儿有颅内压增高。

2.生长停滞 生长停滞和第二性征不发育。

3.肿瘤位于鞍区 肿瘤位于鞍区囊性和钙化多见。

4.视力障碍 视力减退较视野缺损更突出。

鉴别诊断

1.鞍上生殖细胞瘤 发病率较低，首发症状几乎皆为多饮多尿，钙化囊变罕见，视神经多呈原发形萎缩，双颞侧偏盲者多，颅内压增高者少。

2.视神经胶质瘤 单侧无痛和非搏动性突眼多见，视力减退多为首发症状，X线平片可见视神经孔扩大，钙化少见。

颅咽管瘤生长缓慢，病程较长，主要损害视丘下部及周围的结构，引起内分泌功能紊乱，视力，视野损害和颅内压增高，治疗以手术为主，常见术后并发症如下：

1.中枢性高热 患者高热持续不退，呈昏迷状态，预后较差，通常予以对症处理，原因可能是：

①颅咽管瘤切除时下丘脑功能受损，引起体温调节功能障碍而致高热;

②囊性肿瘤内的囊液刺激脑膜及下丘脑产生无菌性脑膜炎;

③手术所致血性脑脊液刺激引起发热。

术后严密观察热型及持续时间，区别中枢性高热与肺部，泌尿系感染所致高热，发热患者慎用冬眠药物，以防引起意识障碍，术后给予头枕冰袋，冰帽或全身冰毯，持续肛温监测，体温迅速控制在38.5℃以下，为手术时下丘脑损伤所致。

2.意识障碍 主要是丘脑下部受损或颅内压增高引起，颅内压增高原因：

①术后血块阻塞导水管致脑积水;

②手术止血不彻底引起硬膜下血肿或硬膜外血肿;

③手术刺激或电解质紊乱引起继发性脑水肿，护士应严密观察患者神志及瞳孔的变化，尤其术后72h内要观察患者有无恶心，呕吐及伤口张力增加，颈强直等症状，保持引流管畅通，注意观察引流液颜色及量，对有意识障碍者，采用Glasgow昏迷计分法评价意识程度，及时发现，及时正确处理。

3.尿崩症 在肿瘤全切除或根治性次全切除的病人几乎不可避免地发生该并发症，为手术时损伤垂体柄所致，垂体柄受损后，ADH的释放是三时相的，最初，垂体柄受损后ADH释放减少致尿崩;之后神经垂体轴突末梢变性释放出超生理量的ADH，这一释放过程常见于垂体柄损伤后48～96h，如果此时给予患者长效(油剂)抗利尿制剂(通常给短效后叶加压素)，就可能导致内源性的ADH释放而引起肾功能下降;当变性的神经末梢释放的激素耗竭后，将再次发生尿崩，一般尿崩症持续数天至2周可恢复，但亦有少数可为永久性尿崩症，处理如下：

(1)重点观察患者多饮，多尿，烦渴等表现及尿量，尿比重，记录24h出入量，根据出入液量补充液体，尿量<5000ml/d，可不用药物，神志清醒者嘱多饮水;神志恍惚者，术后2～3h给予留置胃管，补充水分及营养，尿量>5000ml/d，尿比重<1.005，用垂体后叶素5U皮下注射，1次/d，或尿崩停0.3ml，1次/d，肌注，尿崩轻者通常先给氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，卡马西平口服治疗，严重者可应用短效后叶加压素，其间要注意控制入液量，以防止水中毒(此时病人可有水肿，抽搐等症发生)。

(2)定期测血清钠，钾，氯，二氧化碳结合率，及酸碱度和血尿素氮等，术后3～5天每12小时测电解质1次，若电解质丢失，可按正常补充;若引起钠滞留(血钠升高及渗透压增高)，应限制钠盐摄入;低钠低氯患者补充氯化钠以防脑水肿;为防止低血钾给予口服氯化钾，尿量1000ml补氯化钾1g，此外，须维持钾，钙，糖在正常水平。

4.循环衰竭 术前病人有明显垂体功能减退者，术后易产生急性肾上腺皮质衰竭现象，病人呈休克状态，处理是术前应予补充激素，术后有衰竭现象者给予大剂量肾上腺皮质激素，这不仅可以减少危象，也可减少下丘脑反应及脑水肿，对中枢性高热的预防亦有积极作用，但为减少诸如感染，消化道出血等并发症，应在术后4天逐渐减少用量，一般用维持量2周后逐步停止(垂体功能障碍明显者除外)。

5.癫痫 因手术创伤和下丘脑牵拉受损，在麻醉清醒后发生癫痫，术前口服苯妥因钠0.1g，3次/d;术毕肌注安定10mg或苯巴比妥0.1g以预防，术后监测脑电图或观察患者有无口角抽动，眼睑震颤，手指抽动等迹象，发现异常在抽搐前即及时用药，癫痫发作时重复用药，同时保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，防止脑组织缺氧。

6.消化道出血 因丘脑下部受损后反射性引起胃黏膜糜烂，溃疡致上消化道出血及大量应用皮质激素后，病人可有黑便，呕血，甚至急性胃穿孔等。

术后应用甲氰咪呱，严密观察血压，脉搏及大便颜色，留置胃管者，观察胃内食物的消化情况及胃液颜色，突发呕血，黑便，脉率快，经输血，冰盐水洗胃，胃内注入1000IU凝血酶，1次/4h，并应用奥美拉唑，甲氰咪呱等，给予输血，应用止血剂，H2受体阻断药等，并禁食，胃肠减压，停用激素等，必要时手术治疗，使出血得到及时控制。

7.无菌性脑膜炎 系肿瘤囊内容物在术中溢出刺激脑膜所致，为此，术中应尽可能多地切除肿瘤，用生理盐水反复冲洗囊腔，术后可多次腰穿排放脑脊液，激素的应用对缓解发热等症状亦有帮助。

8.视力障碍 术中损伤视路及其供应的血管可致视力障碍，尤其是视交叉前置型的肿瘤发生率较高，应予注意。

9.垂体功能低下 尤其是术前有垂体功能减退者，一般较难恢复，患儿生长迟缓，身材矮小，性发育不全等，处理予以甲状腺激素等药物及加强锻炼，可望有某些程度的恢复，但把握不大。

10.其他 颅咽管瘤瘤囊内放射性核素内照射治疗后并发症，各家报道可综合为：损伤视神经交叉，视束，下丘脑，放射性脑组织坏死，血管栓塞，以及放疗诱发肿瘤等，极少数肿瘤复发或死亡。