小儿利斯特菌病

利斯特菌病(listeriosis)又译为李司忒菌病，是由单核细胞增多性李斯特菌[或译为产单核细胞性利斯特菌病(listeria monocytogenes)]引起的急性传染病。患者多在免疫功能低下时感染发病，主要见于新生儿，老人、孕妇及免疫缺陷病人。

(一)发病原因

单核细胞增多性利斯特菌病为革兰阳性杆菌，兼性厌氧，无芽孢，长1～3μm，有鞭毛及动力，在多种培养基中生长，耐碱不耐酸，最适宜的培养温度为35～37℃，低于4℃生长较差，能发酵多种糖类，产酸不产气，过氧化氢酶阳性，甲基红及V-P反应阳性，在含血清的葡萄糖蛋白胨水中能形成粘多糖荚膜，在血琼脂平板上可产生溶血环，在脑脊液标本中成对排列，形如球菌，可误为肺炎球菌，当革兰染色过度脱色其形状又如流感杆菌，有时与类白喉杆菌也极易混淆，则需按其生化特性等作鉴别。

(二)发病机制

病菌自胃肠道侵入后，由小肠微绒毛的上皮细胞内摄作用所摄取，感染巨噬细胞，并随巨噬细胞播散至全身，李斯特菌可产生溶血素，后者可与细胞膜的胆固醇结合，并引起巨噬细胞的死亡，病菌和结核分枝杆菌，沙门菌相似，是细胞内寄生菌，可以在单核-巨噬细胞内繁殖，多种因素能影响李斯特菌在细胞内生长及致病，如铁化合物，过氧化氢酶，过氧化物歧化酶，细菌表面成分及溶血素等，宿主对这类细菌的杀灭作用主要依靠细胞免疫，实验证明，小鼠感染李斯特菌后，在脾脏和局部淋巴结引起T细胞的母细胞转化和繁殖，这种细胞如被动转移至正常小鼠，可使后者抵抗李斯特菌的致死性感染;而血清则不能被动转移抗病能力，T细胞的特异保护能力依赖于巨噬细胞，巨噬细胞在致敏的T细胞作用下，可迅速动员至炎症部位，吞噬致病菌，并增强杀灭致病菌的能力，动物实验还证明，应用肾上腺皮质激素和(或)细胞毒药物可有效地抑制细胞免疫，使受小剂量李斯特菌感染的动物死亡。

孕妇受染后本身病情很轻，但如通过胎盘或产道传播给胎儿或新生儿时，常引起后两者严重感染，胎儿病理检查可见全身各脏器有播散性，多发性针尖大小黄白色小脓肿，在肝脏最为显著，其次为脾，肾上腺，肺，胃肠道，中枢神经系统等，镜检有坏死灶和大量中性粒细胞及单核细胞浸润，坏死区及其周围可发现革兰阳性杆菌，脑膜炎患者尸检所见为化脓性软脑膜炎和室管膜炎，常伴有脾充血肿大，肝，肾上腺和肺有局灶性坏死和炎症。

多见于新生儿及免疫缺陷病儿，新生儿病例可分为早发型和晚发型，早发型出现于出生后数天之内同时可见败血症和肺炎，偶可并发脑膜炎，患者的母亲常在分娩前数周患流感样病症，分娩时母亲可有发热，羊水可染绿色或棕色，新生儿往往早产，皮肤常见广泛性脓疱疹，同时可出现发热，嗜睡，腹泻，呼吸困难，偶见心肌炎，晚发型多见于足月儿出现在生后1～6周，症状较轻，几项重点症状列举如下：

1.脑膜炎 主要见于婴儿及新生儿，但近年来成人患者有所增加。

临床表现与其他细菌性脑膜炎相似，一般起病急，发热多在39℃以上，脑膜刺激征明显，常伴有意识障碍，如木僵，谵妄，昏迷等，亦可发生抽搐，神经及面神经麻痹亦不少见甚至可累及多对脑神经，亦有出现肢体瘫痪和小脑功能障碍者，同时可伴有败血症。

患者周围血中白细胞总数和中性粒细胞增多，脑脊液白细胞数百至数千，以多核细胞为主，偶亦可以单个核细胞为主，蛋白质增高糖量降低，脑脊液涂片可见小的革兰阳性杆菌，如前所述，本菌单从形态上易误诊，确诊主要根据细菌培养，血及脑脊液可分离到本菌，但需注意，本菌生长缓慢(2～12天)，并应注意与红斑丹毒丝菌鉴别。

本病病情较严重，有全身抽搐和昏迷者病死率高，后遗症可有肢体瘫痪，共济失调，失语，眼球运动麻痹，面肌麻痹，括约肌功能紊乱等。

2.妊娠感染 可发生于妊娠的任何时期，更多发生于后3个月，症状常较轻，有畏寒，发热，背痛，往往怀疑为尿路感染，常自愈，不影响胎儿，严重时则可造成流产，死胎，早产或新生儿感染，诊断主要依靠血培养。

3.新生儿败血性肉芽肿病 经胎盘感染，患儿常有多脏器的播散性脓肿成肉芽肿，包括肝，脾，肺，肾，脑等，常伴有结合膜炎，咽炎，皮肤红丘疹(多位于躯干及肢端)，亦可出现呼吸或循环衰竭，病死率高，母亲有本菌感染有助于诊断，确诊依靠细菌培养阳性，早期大量应用上述抗菌药物可提高存活率。

4.败血症 特别是免疫缺陷者及新生儿均可罹患，临床表现与革兰阴性菌败血症相似，诊断主要依靠血培养。

5.局部感染 如心内膜炎，关节炎，脊髓炎，骨髓炎，胆囊炎，脑脓肿，实验室人员亦可直接接触感染而出现局部(颈部等)淋巴结炎。

(一)治疗

本菌对青霉素G、氨苄西林(氨苄青霉素)、氯霉素、庆大霉素、链霉素及红霉素等均敏感、但对磺胺、杆菌肽不敏感、所有头孢菌素都无效。 　　

脑膜炎时因病情较重，常用2种抗菌药物联合治疗。一般为氨苄西林(氨苄青霉素)加庆大霉素或氯霉素加氨基糖苷类抗生素，疗程3周，疗效颇佳，氨苄西林(氨苄青霉素)剂量为150～200mg/(kg?d)，分次静注或肌注。其余抗生素用量与治疗其他细菌性脑膜炎相同。 　　

治疗开始优先选用氨苄青霉素加一种氨基糖苷类药物。氨苄青霉素或青霉素与氨基糖苷类或利福平的协同作用已得到证明。 　　

甲氧苄啶-磺胺甲?唑和亚胺培南对单核细胞增多性利斯特菌具有较好的活性，但此方案在新生儿中尚未有很好的评价。 　　

在观察到临床的疗效反应后可仅给予氨苄青霉素，14天一般即可，但最佳疗程尚不明确。应给予有败血症的新生儿其他辅助治疗(见上文新生儿败血症)，对重症患儿应考虑作引流/排脓治疗。 　　

(二)预后 　　

母亲患了利斯特菌病可致流产或死产。 　　

自强调早期诊断和早期应用抗生素以来，新生儿利斯特菌病的早发型病例病死率约为30%，晚发型约为10%。 　　

利斯特菌性脑膜炎的总病死率约为30%，若伴有恶性肿瘤或原本免疫功能低下者则更高，患中枢神经系统实质性病变和心内膜炎的病死率可达50%。

凡是免疫功能障碍的人群应避免与李利斯特菌病患者接触。应积极治疗孕妇利斯特菌病可预防新生儿或胎儿感染。在新生儿室发现该病时，应进行隔离防止传播。

以前生育过利斯特菌感染的新生儿母亲应在妊娠的第三期作宫颈分泌物和大便培养，以确定是否为单核细胞增多性利斯特菌的带菌者。然后可在产前和分娩时进行预防性治疗，以防止对新生儿的垂直方式传染。但这一方法的价值尚未被证明。 　　

另外由于利斯特菌病是由食物经口感染的，因此要重视饮食卫生，如不喝生牛奶、不吃生蔬菜及未经煮透的肉类食品等。应避免食品被单核细胞增多性利斯特菌污染(如未消毒的牛奶，被牛羊污染的蔬菜)，因为它们会引起母亲和胎儿的感染。 　　

1、肉类、禽类、鱼类等食物，要完全煮熟后才能食用。大多数肉类温度要达到71℃，才能够完全熟透。禽类腿部的肉要达到82℃才能煮熟。如果你无法 测量肉的实际温度，那就等到肉里不带血丝，鱼肉的中间部位不再透明时再吃吧!为了保险起见，最好能够完全煮沸。要注意，食物煮熟之前，一定不要品尝。 　　

2、不要直接吃熟食，烟熏的肉类、鱼类，腌制的鱼类、肉类。吃之前，一定要加热到冒出热气才行。有些食品是预先加热过的，比如热狗，但最好也要重新加热到冒出热气再食用。那些不需要冷藏的罐装食品或耐贮存食品则可以直接食用。 　　

3、剩菜要充分加热后再吃。

4、不要食用未经高温消毒的牛奶或奶制品，除非它们的标签上标明了是由经过高温灭菌后的牛奶制成的。 　　

5、水果及蔬菜要彻底清洗干净或削皮后再吃。 　　

6、生熟分开。将生肉与蔬菜以及煮熟的食品分开搁置、存放。 　　

7、那些易腐烂的食品及熟食，一旦打开包装，即便没过保质期，也应该尽快吃完，因为包装上的保质日期通常是针对未开封的食品而言的。 　　

8、最后，为了保证食品不受各种致病菌的污染，最好将冰箱冷藏室的温度设定在2～4℃之间，冷冻室的温度设定在?18℃或以下。你可以用一个温度计，来随时监控冰箱内的温度。 　　

需要注意的是，利斯特菌病是一种很顽强的致病菌，即使在低温状态下，它们依然可以生存、繁殖，所以，剩菜及熟食都应该尽量充分加热后再食用。　

依据临床特点，结合流行病学资料，新生儿及孕妇，年老体弱及有慢性疾病，免疫抑制，恶性肿瘤，器官移植，使用皮质激素及细胞毒性药物治疗者等，易患本病，患者的血液及脑脊液等，培养出病原菌可以确诊。

脑膜炎者与其他细菌感染引起者鉴别，与其他宫内感染性疾病相鉴别，均依赖实验室检查结果确诊。

早发型可并发脑膜炎,流产,死胎,早产,心肌炎，多脏器的播散性脓肿成肉芽肿,呼吸或循环衰竭，重症可发生后遗症，肢体瘫痪，共济失调，失语，眼球运动麻痹，面肌麻痹，括约肌功能紊乱等。