小儿慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭(chronic renal failure)简称慢性肾衰，由于肾单位受到破坏而减少，致使肾脏排泄调节功能和内分泌代谢功能严重受损而造成水与电解质、酸碱平衡紊乱出现一系列症状，体征和并发症。小儿慢性肾衰的原因与第1次检出肾衰时的小儿年龄密切相关。5岁以下的慢性肾衰常是解剖异常的结果，如肾发育不全，肾发育异常、尿路梗阻以及其他先天畸形;5岁以后的慢性肾衰则以后天性肾小球疾病如小球肾炎、溶血性尿毒综合征或遗传性病变如Alport综合征，肾囊性病变为主。

不论肾损害的原因如何，一旦肾功能损害达到危险水平时，则难于避免进展到终末期肾衰，虽然进展到肾功能损害的不完全了解，但与下述重要因素有关，包括进行性免疫性损害，血液动力学所影响存活肾小球的高过滤，饮食中蛋白及磷的摄入，持续性蛋白尿及高血压。

如免疫复合物或抗-GBM抗体继续沉着于肾小球可导致肾小球炎症以致最终形成瘢痕。

与最初引起肾损害的机制无关，高过滤的损伤可能是造成最终肾小球破坏的常见过程，任何原因引起的肾单位丢失可引起剩余肾单位的功能及结构肥大，至少部分肾小球血流量增加，增加的血流量增加肾单位内肾小球过滤的力量，存活肾小球的高过滤可用以保持肾功能但也可损害这些肾小球的机制尚不清楚，损害的潜在机制包括增高的静水压力直接作用于毛细血管的完整性，导致蛋白质通过毛细血管增多或兼有二者，最终引起肾小球环间膜及上皮细胞的改变，发生肾小球硬化，当硬化进展时，剩余的肾单位排泻负担增加，形成肾小球血流量增多和高过滤的恶性循环抑制血管紧张素转化酶减少高过滤可能减缓肾衰的进展。

慢性肾衰的运动模型显示高蛋白饮食加速肾衰的发展可能是由于输入小动脉扩张及高过滤的损伤，反之，低蛋白饮食减缓肾功能损害的速度，在人类的研究也证实正常人肾小球过滤率与蛋白质摄入直接相关，并提示如限制饮食中蛋白质会计师，可减缓慢性肾功能不全患者肾功能损害的速度。

有些研究在动物模型上显示慢性肾功能不全如限制饮食中磷的摄入，可保护肾功能，这是由于防止钙一磷盐沉积于血管及组织或是因为抑制甲状旁腺分泌激素即潜在的肾毒素的缘故尚不清楚。

持续蛋白尿或高血压可直接损害肾小球毛细血管壁，导致肾小球硬化及高过滤损伤。

当肾功能开始恶化，剩余的肾单位发挥代偿作用来维持正常内在环境，如肾小球过滤率低至相当正常20%时，病人即出现尿毒症临床症状与生化改变和代谢异常，尿毒症的病理生理表现如下：

⑴氮质血症：是由于肾小球过滤下降所致。

⑵钠低或钠贮留：肾失去调节钠和水的能力，在长期限盐的病儿或用利尿剂易引起低钠血症，如肾病综合征，充血性心力衰竭，无尿或摄入盐过时则有钠潴留。

⑶酸中毒：由于肾排氢与氨离子减少，致使钠离子和碳酸氢离子大量随尿排出，加之酸性代谢产物在体内贮留，故发生酸中毒，但病儿对酸中毒的耐受力较高，因此即使有中度酸中毒时，临床上可不出现症状。

⑷高血钾症：引起高钾血症的原因有肾小球过滤减少，代谢性酸中毒，摄入含钾高的食物如水果等，或应用安体舒通，氨苯喋啶等药抑制醛固酮分泌，减少肾小管分泌钾的能力。

⑸尿浓缩力障碍：因丢失肾单位，用利尿药或髓质血流增加的结果。

⑹肾性骨营养障碍：

①肾功能失常时，磷酸盐不能经肾脏排出而由粪便排出，在肠道内磷与钙结合形成不溶性的复合物，因此造成钙吸收不良，以致血钙低落，骨质疏松，发生畸形，

②因血磷高血钙低，使甲状旁腺功能亢进造成骨变化，

③肾功能不足时，1，25-（OH）2D3合成障碍。

⑺贫血：

①红细胞生成素形成减少；

②溶血：

③失血；

④红细胞寿命缩短；

⑤铁及叶酸摄入不足；

⑥由于代谢产物蓄积（如红细胞生成素抑制因子）可抑制红细胞生成素的活性。

⑻生长迟滞：由于蛋白及热量不足，骨营养障碍，酸中毒，贫血以及其他不明原因。

⑼出血倾向：由于血小板减少及血小板功能不良。

⑽感染：粒细胞功能不良及免疫功能低下，易继发感染，是造成慢性肾衰加剧的主要因素。

⑾神经系统症状：疲乏，集中力降低，头痛，困倦，记忆力减退，说话不清楚，神经肌肉应激性增加，痉挛和抽搐，昏迷，周围神经病变，是由于尿毒症，铝中毒所致。

⑿胃肠道溃疡：是由于胃酸分泌过多所致。

⒀高血压是由于水，钠潴留及肾素产生过多。

⒁高三甘油脂症是因血浆脂蛋白脂酶楚。

⒂心包炎及心肌病变的原因：尚不清楚。

⒃葡萄糖不耐受：是由于组织抗胰岛素所致。

1.电解质，酸碱代谢失常

(1)水代谢：早期由于浓缩功能减退，尿量不减少或反而增多，晚期尿量才有减少，终末期可发展到无尿，患者对水代谢调节能力减退，当水分摄入过多时，易在体内潴留并形成稀释性低钠血症，摄入过少时也易引起体内水分不足。

(2)钾代谢：有高钾血症趋势，细胞内钾的积聚与Na+-K+-ATP酶活力下降有关，高钾血症可随外伤，手术，麻醉，输血，酸中毒，突然更改饮食等而加剧，慢性肾衰时血钾升高是一方面，但总体钾的存储量仍降低，所以保持钾的正常平衡仍是重要。

(3)钠代谢：CRF可以维持钠正常平衡状态相当长时间，这与健存肾单位及利钠激素等体液因子有关。

①钠消耗型：盐分丢失型肾病因细胞外液的缩小，低血压等均有钠的丢失，很多疾病可引起盐分丢失如肾盂肾炎，肾髓质囊性病，肾积水，间质性肾炎等，这类病人的集合管往往不能吸收运输过来足够量的钠盐而出现低钠。

②钠潴留型：当摄入钠过多时，不能正常排泄以致钠潴留，体内细胞外容量增加，发生高血压，肺充血与心脏扩大甚至心力衰竭。

(4)酸碱平衡：慢性肾衰病人早期肾小管合成氨的代偿能力高未全丧失，可动员体内其他缓冲系统来代偿代谢性酸中毒，如呼吸系统，组织代偿如骨盐的丢失等，当病情进展，健存肾单位进一步减少，GFR<20ml/min时，肾脏排泄有机酸能力下降，排氨能力减低，引起酸中毒，当血pH<7.25时要警惕合并酮症酸中毒。

(5)其他电解质：慢性肾衰病人不能充分排泄氯离子，高氯血症与钠浓度成正比;血钙浓度往往降低，慢性肾衰患者常能耐受低血钙而不致抽搐，这些患者的肠道钙的吸收能力下降，口服活性维生素D可提高血钙浓度;当GFR<20ml/min时，血镁可升高，尿排泄镁减少，病人多数无症状，不需处理，当血镁较高(>2mmol/L)有临床症状时，则可应用排钠利尿剂，促镁排出，纠正脱水，必要时给透析疗法;GFR<20ml/min时血磷升高较明显，病情进展至肾脏排磷进一步减少。

2.血管系统

(1)高血压：常见原因有：

①GFR下降，一氧化氮分泌减少：使VDML血管减低的髓脂质下降，引起细胞外容量增加，心搏出量增加，继而外周阻力增加，血管壁增厚。

②肾素，血管紧张素，醛固酮系统活跃，肾素分泌过多。

(2)心包炎：尿毒性心包炎似由不明的生化物质，尿酸沉积及代谢异常所引起，属纤维性心包炎，有渗出，出血，可闻及心包摩擦音，偶发生心包填塞。

(3)心肌病：可在晚期出现，有不同程度的心肌肥厚，间质纤维化，心肌钙化，草酸盐沉积，临床表现心脏扩大，心输出量减少，各种心律失常。

3.胃肠系统 胃纳减退，常见有呕吐，恶心等症状，加重了水，盐代谢及酸碱平衡紊乱，负氮平衡加剧，对钙的吸收下降，另外消化道出血也较常见，由于黏膜有弥散性小出血点，炎症，溃疡引起。

4.精神神经症状 乏力，失眠，激惹，压抑，记忆力减退，或反抗心理行为，尿毒症伴有继发性甲状旁腺功能亢进时，可使脑细胞钙离子浓度增高，出现不正常脑电图，临床可有谵妄，木僵，甚至昏迷，周围神经症状如痛性肢体麻痹，深腱反射消失，肌肉软弱，痉挛甚至感觉消失，被认为与体内中分子物质积聚有关。

5.血液系统

(1)贫血：呈正血色素，正细胞性贫血，随肾功能减退而加剧，主要由于肾脏产生促红细胞生成素减少有关;其次为红细胞寿命缩短，饮食中铁，叶酸摄入不足也参与一定因素，另外，中性粒细胞趋化性改变，淋巴细胞功能受抑制，免疫功能降低。

(2)出血倾向：可有鼻出血，损伤后出血不止，消化道出血与出血时间延长，血小板功能异常，黏附聚集能力降低，第三因子释放减少有关。

6.糖，蛋白，脂肪代谢障碍 CRF时肾脏清除胰岛素能力减退，血中胰岛素升高，慢性肾衰患者一般都有负氮平衡，血浆及细胞内游离氨基酸谱异常及低白蛋白血症，血甘油三酯增高，低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低，可能与脂蛋白酯酶，肝酯酶活性下降有关。

7.其他 GFR降到一定程度时可有高尿素血症，高尿酸血症，皮肤有瘙痒伴色素沉着，身上散发一股尿毒症臭味，与尿素分泌增加，排出减少有关，CRF患者由于营养不良，免疫功能低下，易罹患各种感染，小儿由于摄入不足及内分泌紊乱等因素可有生长发育迟缓，或发生肾性佝偻病。

(一)治疗

对小儿慢性紧衰的处理须监测小儿临床(体检及血压)及化验检查包括血红素，电解质(低钠血症，高血钾症，酸中毒)，血尿素氮及肌酐测定，钙及磷水平以及碱性磷酸酶活性，定期查甲状旁腺内分泌水平及骨X线片以便早期检出骨营养障碍，胸片及心脏超声检查可能有助于了解心功能，营养状态可用定期查血清白蛋白，锌，转化铁，叶酸及铁水平来监测。

1，慢性肾衰的饮食 当小儿肾小球过滤到正常50%以下时，小儿生长速度下降，其主要原因有摄入热量不足，虽不了解肾功能不全时，合适的热量摄入是多少，但尽可能使热量摄入相当或高于该患儿的年龄组，可用不受限制的碳水化合物增加饮食中热量的摄入如糖，果酱，蜂密，葡萄糖聚合物以及脂肪类如中链三甘油脂油，但须病人能耐受。

当尿素氮高于30mmol/L(80mg/dl)时患者可用恶心，呕吐及厌食，这些可回限制蛋白质摄入而缓解，因小儿在肾衰时仍须一定量的蛋白质用以生长，故给蛋白质1.5g/(kg·d)，并应给予含有多量必需氨基酸的高质量蛋白质(蛋类及瘦肉)如蛋，奶，其次为肉，鱼，鸡及家禽，牛奶含磷太高，不宜多用，须用葡萄糖，花生油一类食物以补充热量。

由于摄入不足或透析丢失，小儿有肾功能不全时，可能有水溶性维生素缺乏，须常规补充，如有微量元素有铁，锌等缺乏时也须供应，脂溶性维生素如A，E，K则不必补充。

2，水与电解质的处理 小儿肾功能不全时，罕见须限制入量，因有及脑“渴中心”进行调节，除非发展到终末期肾衰时则须用透析，绝大多数小儿有肾功不全时用合适的饮食可维持正常的钠平衡，有些病人因解剖异常发生肾功能不全时，由尿丢失大量钠时，则须由饮食补充钠;反这病人有高血压，水肿或充血性心力衰竭时须限制钠，有时联合用速尿，1～4mg/(kg·24h)。

由于饮食中有过多的钾摄入，有严重酸中毒或醛固酮缺乏(近肾小球装置的破坏)，即使有中度肾功能不全也可发生高血力争上游症，但在绝大多数肾功能不全的小儿可以维持力争上游平衡，如肾功能进一步恶化时，须做透析治疗，高血钾症可先试用控制饮食中钾摄入加口服硷性物或降钾树脂(聚苯乙烯磺酸钠，Kayexalate)治疗。

小儿肾功能不全地几乎均有酸中毒，一般不需要处理，除百血清碳酸氢盐低于20mmol/L，则须用碳酸氢钠加以矫正。

3.各系统症状处理

(1)肾性骨病：定期监测血钙，血磷，并防止甲状腺功能过度亢进及骨骼外钙化治疗，控制高血磷，使用磷结合剂，补充钙盐，如碳酸钙，乳酸钙或葡萄糖酸钙，同时加用活性维生素D3，常用有双氢速甾醇或骨化三醇[1，25-(OH)2 D3，商品名罗钙全]，剂量：0.25µg/片，1次/d，逐渐过渡到隔天1次或每周2次口服，每2周随访血钙，当血钙达2.75mmol/L(11mg/dl)时应减量或停服。

(2)控制高血压：慢性肾衰高血压的基本处理原则为延缓肾衰的进展，其多数为容量依赖性，故需限制钠的摄入和使用利尿剂，常用药物有氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，氯噻酮，肼屈嗪(肼苯哒嗪)等，当Ccr<15ml/(min·1.73m2)时，一般利尿药往往效不高，可应用呋塞米，剂量由小到大，逐渐递增，降压药常用为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)中的福辛普利(蒙诺)或贝那普利(benazepril)，此类药可扩张出入球小动脉，但出球小动脉扩张更明显，从而使肾小球内压力降低，有利于延缓肾小球病变的进展，减少蛋白尿，β受体阻滞药通过抑制肾素而减少醛固酮分泌和水，钠潴留起到降血压作用;临床应用的药物有普萘洛尔(心得安)，阿替洛尔(氨酰心安，苯氧胺)等，钙拮抗药是使L型钙通道活性降低，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，使血管平滑肌张力降低，全身动脉扩张，血压下降;临床常用药物有硝苯地平(硝苯吡啶，心痛定)，维拉帕米(异搏定)等，已证明控制了高血压的慢性肾脏病患者，其GFR下降速度低于未控制血压的患者。

(3贫血与出血 自从20世纪80年代应用红细胞生成素(γHuEPC))治疗CRF的患者慢性贫血以来，基本上可使大多数病人不再接受输血，剂量为每次50～100U/kg，隔天1次皮下注射，血细胞比容上升到35%时减为每周2次，使其维持在35%～40%左右，注意该药可使血黏度增加，血压升高，治疗期间须随访血清铁，转铁蛋白饱和度等各种参数，及时供应铁剂，叶酸，维生素B12等，最近发现一种新的红细胞生成刺激蛋白(novel erythropoiesis stimulating protein，NESP)为一糖蛋白，半衰期3倍于促红细胞生成素，治疗慢性肾衰中贫血，可更有效地维持患者的血红蛋白浓度，有出血严重者给予小量新鲜血或血浆，透析疗法可改善血小板功能和血小板第三因子的释放，有助于减少出血，严重出血时可酌用抗纤溶止血剂。

(4)防止小管，间质损伤 肾小管受损重要原因之一是氨产生增加，可激活C3直接引起肾间质炎性反应，给予碳酸氢钠碱性药物时则尿中产氨下降，尿蛋白减少，理论上碱性药物有保护小管，间质受损的作用。

总之应争取早期诊断，去除病因，如发现太晚，虽去除病因，肾组织的损害已难于恢复，如病因为尿路梗阻，应做相应的手术治疗，但患儿往往处于肾功能不良，不能耐受太大的手术，可先做肾造瘘术或耻骨上膀胱造瘘术，以利引流，如有持续性或间断性脓尿，应积极控制感染，并追踪复查，对于终末期肾脏疾病或难于恢复的肾功能衰竭病人，近年来应用慢性血透析(人工肾，亦称长期间歇性血透析)，使很多病人能继续存活或恢复正常生活，现行的长期规律性透析，一般每周透析2～3次，可于夜间睡眠时进行透析，在接受慢性因透析治疗的儿童，第二性征的发育，体重增长等均无明显影响，仅身高稍受影响，近年来，国外慢性轿透析的施行已由医院转移至病人家庭中，在儿童透析期已有长达4～5年者，腹膜透析亦已用于慢性肾衰，主要在腹腔内长期固定导管，每日按时进行透析，在家庭中亦可遵照医嘱进行。

小儿终末期肾衰治疗的最终目的是肾移植，在国外5岁以上小儿肾移植的成功率与成人相同，肾移植之前(为了使患儿生命延续下来，以等待适宜的供肾)或肾移植在出现排异现象之后，均有赖于有效的慢性血透析。

(二)预后

慢性肾功能衰竭的病程和预后受多种因素影响，如年龄，病因，合并症的不同等，治疗是否及时，高血压是否得到合理控制，早，中期饮食蛋白的限制是否合理，营养问题，代谢问题，贫血问题等，是否进行了合理的治疗，对于患者在这些方面有无一些必要的知识教育等，都影响预后，进入透析治疗后，由于肾脏具有排泄和内分泌两种功能，透析治疗主要是代替了排泄功能，因此，对于患者要求全面的观察，如并发症的治疗等，要求患者经透析后，生活质量有所提高。

(一)小儿慢性肾功能衰竭及血液透析的护理

1、营养的管理

保守治疗的营养管理，主要根据血清肌酐，尿素氮(BUN)的水平来调整所需食物量，护士每日必须详细记载饮食摄入量，以供医生计算每日摄入蛋白质量及热卡，摄入的蛋白质量，应能保证患儿生长，而又应使BUN(35mmol/L，血P20mmol/L，K<5，5mmol/L，2.0g/kg，而血透为1.5g/kg)，CRF的患儿宜低盐饮食，摄入干餐和块餐食物，成长中的儿童，一般通过测量体重来了解水摄入。

2、限制钾

CRF常常伴有高血钾，要求护士向家长宣传含钾高的水果和蔬菜，以避免过多摄取。

3、严密隔离，预防感染

尽量避免到公共场所，住院患儿住单间，房间每日通风两次，每晚行紫外线消毒，减少干燥，内衣柔软，清洁。

4、心理护理

在护理工作中要关心体贴家属及儿童，语言上要谨慎，热情，必要时通过介绍或参加其他患者治疗情况，使患儿及家属消除顾虑，积极配合，使疾病早些得到控制。

(二)预防

积极防治各种可以引发CRF的原发病因，如慢性肾炎，肾盂肾炎等，已发生肾脏损害者，需积极防治感染，控制高血压，避免用肾毒性药物，同时注意合理饮食和休息，以有效阻止病情进展，促进病情恢复。

慢性肾衰到晚期各种症状明显时容易诊断，重要的是认识早期的慢性肾功能衰竭，设法延缓肾功能进行性恶化。

1.慢性肾衰分期诊断

(1)肾功能不全代偿期：血肌酐为110～177µmol/L(1.2～2mg/dl)，GFR剩余50%～80%，无临床症状。

(2)肾功能不全失代偿期(氮质血症期)：血肌酐为178～445µmol/L(2～5mg/dl)，GFR剩余25%～50%，可有轻度贫血，酸中毒，夜尿，乏力。

(3)肾功能衰竭期(尿毒症期)：Cr为446～707µmol/L(5～8mg/dl)，GFR剩余10%～25%，有明显消化道症状及贫血体征，可有代谢性酸中毒及钙，磷代谢异常。

(4)终末期肾病：Cr大于等于708µmol/L(8mg/dl)，GFR剩余小于10%，有各种尿毒症症状，包括消化，神经，心血管各系统功能异常，水，盐代谢紊乱，酸，碱失衡明显，严重贫血等。

2.明确原发病诊断 引起CRF病因多种，如由肾小球疾病引起者多有水肿，尿液异常者较易诊断，但部分患者症状隐匿，无明显肾脏疾病史，某些症状如纳差，不爱活动，夜尿或遗尿等症状无特异性，也有因贫血待查，难治性佝偻病，生长发育迟缓，多饮，多尿而 来就诊者，则需经仔细的体检，尿液检查(包括比重)，血生化肾功能等测定以及时检出CRF，并尽量寻找病因，如由泌尿系先天性畸形的肾发育不良，多囊肾， 遗传性疾病如Alport综合征引起的肾衰，发病年龄较早，1～2岁即出现症状，常无水肿，以身材矮小，肾性骨病较多见，肾小球疾病引起的CRF多见于较 大儿童，常>5岁，可伴贫血，高血压，水肿，有中等量蛋白尿，血尿，低比重尿，或合并继发性尿路感染，肾衰的急性发作尚需与急性肾功能衰竭相鉴别，两者的临床表现相似，病因及诱因也有部分相同，但大多数急性肾衰预后良好，少部分患者恢复期后可逐渐发展到CRF，由于先天性或遗传性肾脏疾病而致慢性肾功能不全的，小儿明显多于成人，并且小儿以先天泌尿系统发育异常为多，而成人的先天性或遗传性肾脏疾病则主要见于先天性多囊肾。

在鉴别诊断时，应除外有无肾盂肾炎，或系慢性肾脏病基础上，因某些诱因(如脱水，感染，尿路梗阻，某些肾毒性药物的应用)而致之暂时性肾功能减退，此类诱因去除后，肾功能常可恢复至原水平。

常并发高血压，贫血，心力衰竭，心包炎，心肌病，水电解质紊乱及酸碱失衡，肾性骨病，骨折，感染等。