小儿甲状旁腺功能减退症

甲状旁腺功能减低症(hypoparathyroidism)简称甲旁低，是由于甲状旁腺发育不全，激素分泌不足，代谢与合成障碍，或功能障碍，或结构异常缺乏生理功能，靶器官受体异常对PTH不敏感所引起，临床上以低血钙，手足搐搦和高血磷为其特点。

(一)发病原因

根据发病时间，有无家族史及伴发疾病等，甲旁低病因分类如下：

1.暂时性甲旁低

(1)新生儿早期甲旁低。

(2)新生儿晚期甲旁低。

(3)母亲甲旁亢或其他因素致甲旁低。

2.甲状旁腺发育不全

(1)胸腺和第Ⅲ，Ⅳ腮弓缺陷(DiGeorge综合征)。

(2)染色体异常(特别是22P染色体)。

(3)母亲接受131I治疗后致甲旁低。

(4)母患糖尿病，酒精中毒。

(5)单纯发育不全。

3.家族性甲旁低

(1)X链锁遗传。

(2)常染色体显性遗传。

4.特发性甲旁低

(1)自身免疫性甲状旁腺炎。

(2)先天性甲状旁腺发育不全。

5.外科手术摘除或外伤损害甲状旁腺。

6.含铁血黄素沉着症。

7.甲状旁腺激素无作用(假性甲旁低)。

8.甲状旁腺素在靶器官缺乏反应(给外源PTH尿中CAMP对PTH缺乏反应为假性甲旁低Ⅰ型，尿中CAMP对PTH有反应为Ⅱ型)。

9.降钙素增高(甲状腺髓样癌)。

10.维生素D缺乏。

11.镁缺乏。

12.无机磷过高。

(二)发病机制

1.发病机制

(1)新生儿早期甲旁低：正常情况下，新生儿出生时脐血PTH是偏低的，在生后第6天上升接近正常儿童水平，生后12～72h发生低血钙症时，为新生儿早期甲旁低，常见原因为：早产，呼吸窘迫综合征，宫内感染及宫内营养不良和糖尿病母亲婴儿，此外新生儿早期靶器官对PTH敏感性较低，1,25(OH)2-D浓度偏低，血中降Ca素，肾上腺皮质激素偏高，综合因素导致早期甲旁低。

(2)新生儿晚期甲旁低：出生2～3天后至一周末，或更迟发生低血钙病，病因可能为暂时性甲状旁腺发育不全，常见于早产儿，高危母亲所生婴儿，母孕期患有某些内分泌病如糖尿病，甲旁亢等均影响胎儿甲状旁腺发育及血钙浓度，病情由于低血钙，刺激甲状旁腺代偿性增生分泌PTH，最后数月内可能自愈。

(3)家族性甲旁低：为X链锁隐性遗传，生后2周～6个月均可发病，晚发型从婴儿至青年发病，为常染色体显性遗传，此两种类型均不伴有先天缺陷，只表现低钙，高磷血症，PTH免疫活性水平低，而无甲状旁腺抗体。

(4)特发性甲旁低：特发性甲旁低随病因诊断手段的进展，此病逐渐减少，一般在1岁内发病者多为先天性甲状旁腺缺如，如DiGeorge综合征和自身免疫性疾病所致，少数原因不明者为特发性甲旁低。

(5)自身免疫性甲旁低：常发现体内甲状旁腺抗体，并伴有其他自身免疫性疾病和特异器官抗体，如伴有艾迪生病(Addison病)和皮肤黏膜念珠菌感染，大约1/3病人同时伴有以上情况，念珠菌病70%在5岁前发病，在Addison病之前已有90%在3岁前发生甲旁低，Addison病在6岁后起病，称为多发性内分泌腺功能不全-自身免疫-念珠菌病综合征(multiple endocrine deficiency-autoimmune-candidiasis syndrome)，此外，有10%～25%在不同时期还可伴有其他自身免疫性疾病，如，斑秃，全脱发，肠吸收不良综合征，恶性贫血，性功能不全，慢性活动性肝炎，桥本甲状腺炎等，少数病人同时伴有胰岛素依赖型糖尿病和IgA缺乏症，与HLA型无关。

2.原发性甲旁低病理生理 当各种原因造成PTH分泌减少为正常量1/2时，临床上即可出现症状，甲旁低致病理生理主要因PTH减少使破骨作用减弱，骨Ca动员减低;肾排磷减少，血磷增高，使1,25(OH)2-D3生成减少，肠钙吸收减少，血钙降低。

低血钙使尿钙减少，常在10～20mg/d，高血磷常与Ca2 结合在骨和软组织中沉积，故约1/3病人骨密度增加，而血清碱性磷酸酶正常，钙盐也可沉积在其他器官如脑基底结，血管壁和皮下等，低血钙时，神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐，喉痉挛等症状。

1.神经肌肉兴奋性增高 儿童可有感觉异常，肌痉或肢体麻木，最常见手足搐搦症发作，手足肌肉呈强直性收缩，拇指内收，两下肢伸直足内翻，可为小发作，也可呈全身抽动，似癫痫样发作，易误诊为癫痫。

新生儿和小婴儿表现为易受激惹，肌肉震颤，抽搦或惊厥发作，当血钙<1.75～2.0mmol/L(7～8mg/dl)，血磷升高>2.26mmol/L(7mg/dl)即可诊断，低血钙时可致自主神经兴奋，引起平滑肌痉挛，喉，支气管痉挛使体内缺氧，继发癫痫，肠痉挛引起腹痛，膀胱痉挛致尿失禁，血管痉挛引起头痛，肢体雷诺征现象。

少数慢性病例可出现锥体外束症状如肌张力增高，舞蹈症或小脑共济失调等，考虑可能与脑基底节钙化有关。

2.外胚层组织器官改变 病程长者皮肤粗糙，脱屑，色素沉着，毛发稀少脱落，(头发，腋毛，眉毛或阴毛等)可见斑秃或全秃，指趾甲萎缩变形，脆薄表面横沟，常合并白色念珠菌感染。

牙齿萌出晚，牙钙化不全，牙釉发育不良，牙釉质脱落。

3.白内障 较为多见，多为双侧，在视力减退前5～10年就已有晶体前后皮质的改变，用裂隙灯检查发现早期前后皮质钙沉着，严重者可致失明。

4.低血钙致其他脏器症状 精神症状：如烦躁不安，情绪不稳定，或智力发育延迟，手足搐搦常引起过度换气及肾上腺分泌过多，而致相应症状，心悸，心电图Q-T间期延长，或T波低平，也可有低血压，甚至心衰。

5.潜伏性抽搐的体征 有时血钙低但临床无抽搐症状，可通过以下体征检查：

①Chvostek征阳性，

②Trousseau征阳性，值得注意的是大约有25%正常人Chvostek征及50%正常人的Trousseau征均可阳性。

(一)治疗 　　

1.抽搐发作期 　　

(1)应用10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml加入10%葡萄糖溶液中慢速静脉输入10min(每10毫升中含钙元素90mg)。也可按每次1～2mg/kg给钙，必要时可给2次。急性期治疗应每天测血钙和心电图，直到临床症状缓解或血钙上升到6.75mmol/L(7mg/dl)。如果病人在2～3周内曾经使用过强心苷类药物要 小心，应该将血钙维持在正常下限，切忌使用大剂量钙剂，因为高钙血症使心脏对强心苷极为敏感，容易发生心律不齐甚至猝死，因此最好停用强心苷类药物。 　　

(2)要保持呼吸道通畅，缺氧严重时吸氧气。抽搐时可给镇静药如地西泮(安定)、苯妥英钠等。 　　

(3)急性期维生素D治疗：维生素D2或二氢速固醇(dihydrotachysterol)，维生素D2小婴儿0.1～0.5mg/24h，儿童为0.5～1.0mg/24h。1mg的维生素D2或维生素D3含有4万U生物活性。目前提倡应用1,25(OH)2D3 (calcitriol)，最小剂量为24h给0.03～0.08μg/kg，1～2μg/d非常有效。 　　

2.维持治疗期 　　

(1)钙制剂：每天应用1～2g元素钙。如果甲旁减患者血钙低至2.0mmol/L，但无手足抽搐或只有轻微的神经-肌肉症状，可以只口服钙剂，200mg元素钙每天2～4小时1次，或者加口服维生素D或其衍生物即可，不必静脉推注钙剂。 　　

(2)维生素D：维生素D2，用量5万～15万U/d(1.25～3.75mg)或者1,25(OH)2D3，50μg/24h，24h给2000～5000U，经治疗血清1,25(OH)2D水平接近正常。一般应用1,25(OH)2D，1～4天开始发挥作用，半衰期为9天。药效为维生素D的20倍。用此药应注意维生素D中毒。 　　

(3)镁的补充：当血镁浓度低于0.6mmol/L(1.5mg/dl)时，补充硫酸镁24h给70～150mg/kg。 　　

3.术后甲旁减 应补充甲状腺激素。如伴有肾上腺皮质功能减退，应及时补充皮质醇，但需注意的是皮质醇与维生素D有明显的拮抗作用，并可增加尿钙排泄、减少肠钙的吸收，加重低钙血症，因此如使用皮质醇需及时调整维生素D和钙剂的剂量。

4.氢氧化铝凝胶 可与肠道磷酸盐结合，同时刺激肾脏合成1,25-(OH)2D3，从而促进肠钙吸收;但是长期摄人铝化物，可以影响磷的吸收，干扰磷化物代谢;降低三磷酸腺苷，影响PTH的活性;引起铝过多或慢性铝中毒。因此，在大剂量应用维生素D的患者应慎用或不用铝剂。 　　

5.饮食治疗 饮食上应采用高钙、低磷饮食，限制牛奶等乳制品、蛋黄、菜花等高磷食品的摄入。尽量避免应用能加重低血钙的药物，如避孕药、糖皮质激素、地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥(苯巴比妥钠)等制剂，即使使用亦不宜长期使用。 　　

(二)预后 　　

甲旁低预后较好，若能早期控制低血钙，智力发育可不受影响。对已造成继发性癫痫的甲旁低病儿，影响智力，并须同时进行抗癫痫治疗。

1.预防新生儿甲旁低 新生儿甲旁低常见于早产儿，高危新生儿，宫内感染及宫内营养不良等;或高危母亲所生婴儿，母孕期患有某些内分泌病如糖尿病等，因此，应做好孕期和围生期各种保健工作，防止上述病情出现。

2.预防遗传性疾病 家族性甲旁低为X链锁隐性遗传，晚发型为常染色体显性遗传。

3.预防自身免疫性疾病 感染常为诱发因素，应积极防治各种感染性疾病，包括做好各种预防接种，加强营养，增强体质等等。

4.防止外伤或手术损伤 外科手术摘除或外伤损害甲状旁腺可致本症，改进手术方案，提高操作技术，防止损伤甲状旁腺。

5.平衡膳食 营养性疾病可致本症，如维生素D缺乏，镁缺乏，无机磷过高等，因此，应普及科学育儿知识，防止营养性疾病。

除临床表现外主要依靠实验室检查诊断，临床出现低血钙的症状，或生化检查有低血钙和高血磷时,应进一步详细询问病史，全面的体格检查，X线骨片，头颅CT，血中PTH测定，以明确诊断。

应与其他原因引起低钙血症，如维生素D缺乏及其代谢障碍引起低钙血症区别，还应与低血镁鉴别，血镁低于1.2mmol/L(1.5mg/dl)时为低血镁，低血镁亦可有搐搦，低血镁患者亦可发生低血钙，自身免疫性甲旁低可有脂性下痢和低镁血症。

最常见的为手足搐搦症发作,可呈全身抽动，喉，支气管痉挛使体内缺氧，继发癫痫，膀胱痉挛可致尿失禁，血管痉挛引起头痛，肢体雷诺征现象，可出现锥体外束症状如肌张力增高，舞蹈症或小脑共济失调等，考虑可能与脑基底节钙化有关，常合并白色念珠菌感染，牙钙化不全，牙釉发育不良，牙釉质脱落，白内障较为多见，严重者可致失明，智力发育延迟，也可有低血压，甚至心衰，继发维生素D缺乏和营养不良等。