小儿继发性腹膜炎

继发性腹膜炎是指腹腔内器官炎症穿孔，损伤破裂，血运障碍、坏死或手术污染所引起的腹膜的急性炎症。

一、发病原因

1、蔓延性腹膜炎：

如急性阑尾炎或其他器官化脓灶的蔓延。

2、穿孔性腹膜炎：

如消化道溃疡穿孔、急性化脓性胆囊炎穿孔肠伤寒穿孔、外伤性肠穿孔等。

3、坏死性腹膜炎：

继发于绞窄性肠梗阻坏死等。最常见的病原菌是大肠埃希菌或混合多重感染。

4、另外还有与透析相关的腹膜炎：

腹膜导管主要用于肾功能衰竭的腹膜透析。常可用以代替血液透析，但其感染率常较高，透析过程中可使病人的蛋白丢失(包括免疫球蛋白和补体)导致机体防御功能受损，透析液的低pH值也能抑制机体的免疫系统。

细菌可在置入导管时进入腹腔或通过透析液、导管尖端穿破肠壁将细菌带入，引起腹膜感染常见细菌较单一，多为金黄色葡萄球菌，其次为革兰阴性大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌、支原体或真菌等。

二、发病机制

继发性腹膜炎的病理变化常因感染的来源和方式、病原菌的毒力和数量、患儿的免疫力不同而有明显的差异健康搜索。腹膜受细菌、胆汁或胃肠道内容物的刺激后即发生充血、水肿、渗出由于中性白细胞增多、组织坏死、细菌和纤维蛋白的凝固渗液转为混浊化脓，围绕原发病灶形成粘连。

腹膜炎发生后根据原发病灶处理情况和腹膜感染的严重程度，发展为局限性或弥漫性腹膜炎。

前者趋于自愈或围绕原发病灶形成局限性脓肿;

后者如治疗不利则感染更加扩散，中毒加重，有时发展成脓毒败血症弥漫性腹膜炎可以导致死亡。

由于引起的原因不同，继发性腹膜炎的发病可以是骤起或逐渐转化而来，一般由胃肠道穿孔引起者都是突然暴发的，腹部透视有气腹，由急性炎症蔓延者如急性阑尾炎，急性胰腺炎，急性胆囊炎穿孔引起的，先有原发病的症状，以后再出现腹膜炎现象，并且病灶部位压痛及肌紧张最显著，肠梗阻坏死腹膜炎首先有肠梗阻的病史，X线钡灌肠可见结肠空瘪，小肠有液面，急性继发性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状如腹痛，压痛，腹肌紧张和反跳痛等，后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。

1.症状

(1)腹痛：这是腹膜炎最主要的症状，疼痛的程度随炎症的程度而异，但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性，深呼吸，咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛，故病儿不愿变动体位，疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后蔓延至全腹，但仍以原发病变部位较为显著。

(2)恶心，呕吐：此为早期出现的常见症状，开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色，含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物，由于呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。

(3)发热：突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高，体弱的病儿，体温不一定随病情加重而升高，脉搏通常随体温的升高而加快，如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。

(4)感染中毒：当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高热，大汗，口干，脉快，呼吸浅促等全身中毒表现，后期由于大量毒素吸收，病人则处于表情淡漠，面容憔悴，眼窝凹陷，口唇发绀，肢体冰冷，舌黄干裂，皮肤干燥，呼吸急促，脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降，休克及酸中毒，若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。

2.腹部体征

(1)视诊：表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀，腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。

(2)触诊：压痛，反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著，腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一，突发而剧烈的刺激，如胃酸和胆汁所致的化学性刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”，但幼儿或极度虚弱的病儿，腹肌紧张可以很轻微而被忽视，

(3)叩诊：当全腹压痛剧烈而不易用扪诊的方法去辨别原发病灶部位时，轻轻叩诊全腹部常可发现原发病灶部位有较显著的叩击痛，对定位诊断很有帮助，腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音，胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体，平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失，腹腔内积液多时，可以叩出移动性浊音，也可以用来为必要的腹腔穿刺定位。

(4)听诊：常发现肠鸣音减弱或消失，

(5)直肠指诊：如果直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在。

(一)治疗

急性继发性腹膜炎的治疗，原则上应尽早施行手术，处理病灶，切除坏死组织或修补穿孔，吸出并引流腹腔内脓液。蔓延性腹膜炎已经局限，病情趋向好转应行保守治疗。手术前要做好充分准备，高热者应降温。具体安排要根据原发病情况而定。急性继发性腹膜炎的治疗，原则上应尽早施行手术，只有在少数情况下，允许采用非手术疗法，如有恶化则迅速转为手术治疗。治疗目的是积极消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限，或通过引流而消失。为了达到上述目的，要根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗措施。 　　

1.一般支持疗法

(1)纠正低血容量、休克，维持充足的组织灌注及供氧。 　　

(2)有效的抗生素：继发性腹膜炎多为需氧菌与厌氧菌的混合感染，故宜采用广谱抗生素或使用数种抗生素联合治疗。如能获得病原菌，则依药敏试验结果选用抗生素更佳。 　　

(3)器官功能支持。 　　

(4)补充足够营养。 　　

(5)维持水、电解质及酸碱平衡。 　　

2.手术治疗 手术治疗原则如下： 　　

(1)引流脓液，消除中毒及休克的来源。 　　

(2)找到原发灶，并予以处理，如切除已穿孔阑尾、胆囊，引流坏死穿孔的胆道，切除坏死的肠道，切除坏死的胰腺组织，切除坏死的胃肠道肿瘤，修补十二指肠穿孔等。 　　

(3)预防合并症，冲洗腹腔，引流易于形成脓肿的膈下、肝下、小网膜囊及盆腔等处。 　　

(4)减压造瘘，或为今后胃肠营养而做空肠造瘘。 　　

(5)明确诊断。 　　

(二)预后

由于诊断和治疗水平的进步，急性腹膜炎的预后已较过去改善。但病死率仍在5%～10%。发生在肝硬化腹水基础上的原发性腹膜炎甚至高达40%。延误诊断而治疗较晚，及伴心、肺、肾疾病与糖尿病者预后差。持续的腹膜感染是由于有残留感染灶或有缝线裂口或有末被察觉的穿孔所致，常见的是脓肿和偶然为门静脉炎。切口疝和肠粘连引起的梗阻为少见的并发症，可在手术后数年出现症状。及时正确诊治，多数预后良好。

对可能引起腹膜炎的腹腔内炎症性疾病及早进行适当的治疗是预防腹膜炎的根本措施，如预防外伤以及尽早诊断和治疗急性阑尾炎，能够预防继发性腹膜炎的发生，任何腹腔手术甚至包括腹腔穿刺等皆应严格执行无菌操作;肠道手术前应给予抗菌药物口服和采用适宜的处理导管技术，可减少和降低腹膜透析相关腹膜炎的发生。

诊断

根据病史，临床特点和实验室，辅助检查有助于诊断，腹部压痛的定位有助于确定是否为局限性腹膜炎(如未穿孔的阑尾炎，耶尔森菌肠系膜淋巴结炎)或弥漫性腹膜炎;腹壁红斑常见于坏死性小肠结肠炎合并腹膜炎;发热通常是原发性腹膜炎初期和主要的症状，与肠道相关的腹膜炎中发热是继发性表现，而与透析相关的腹膜炎患儿中，大约1/3才有发热。

鉴别诊断

有不少病具有与腹膜炎相似的临床表现，必须严加区别，以免错误治疗，

1.肺炎，胸膜炎 都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重，出现呼吸急促，脉搏变快，有时出现上腹部腹肌紧张而被误认为腹膜炎，但详细追问疼痛的情况，细致检查胸部，加以腹部缺乏明显和肯定的压痛及反跳痛，即可做出判断，

2.急性胃肠炎，痢疾 也有急性腹痛，恶心，呕吐，高热及腹部压痛等，易误认为腹膜炎，但饮食不当的病史，腹部压痛不重，无腹肌紧张，听诊肠鸣音增强等，均有助于排除腹膜炎的存在，

3.急性肾盂肾炎，糖尿病酮症酸中毒，尿毒症等 均可有不同程度的急性腹痛，恶心，呕吐等症状，而无腹膜炎的典型体征，只要加以分析，亦能鉴别，

4.急性肠梗阻 多数急性肠梗阻具有明显的阵发性腹部绞痛，肠鸣音亢进，腹胀，而无肯定压痛及腹肌紧张，易与腹膜炎鉴别，但如梗阻不解除，肠壁水肿瘀血，肠蠕动由亢进转为麻痹，临床可出现肠鸣音减弱或消失，易与腹膜炎引起肠麻痹混淆，除细致分析症状及体征，并通过腹部X线摄片和密切观察等予以区分外，必要时需作剖腹探查，才能明确，

5.急性胰腺炎 水肿性或出血坏死性胰腺炎均有轻重不等的腹膜刺激症状与体征，但并非腹膜感染;在鉴别时，血清或尿淀粉酶升高有重要意义，

6.其他 如泌尿系结石症，腹膜后炎症等均由于各有其特征，只要细加分析，诊断并不困难，

常并发脱水，酸中毒，局限性脓肿，重者可并发感染性休克，发展成脓毒败血症，多脏器功能衰竭，腹膜炎的并发症和后果根据其起病时间可分为早期和晚期：

1.急性期(早期) 在急性期常有菌血症，与需氧菌或厌氧菌有关，血行感染可导致休克和DIC，大部分源于细菌和内毒素作用，这种休克和多器官系统衰竭的复合作用与早期死亡率有关。

2.晚期 晚期后果是脓肿形成，脓性物质可依解剖区域形成脓腔，如盆腔和膈下区域，也可发生粘连，引起血流动力学或神经压迫及阻塞，部分发生吻合口破裂，瘘管形成。