小儿急性血行播散型肺结核

血行播散型肺结核是结核分枝杆菌 ( 以下简称结核菌 ) 一次或反复多次进入血液循环 , 造成肺部病变以及相应的病理、病理生理学改变和临床表现者称为血行播散型肺结核 , 造成全身多脏器病变时则称血行播散型结核病。血行播散型肺结核是一种危重结核病，由原发型肺结核发展而来，也可由其它结核干酪样灶破溃到血源引起。该病多见于儿童，成人亦可发生。随着人口老龄化和老年人寿命的延长以及结核病疫情的回升，老年血行播散型肺结核病有增多趋势。

早在1882年，德国细菌学家科赫(Robert Koch，1843-1910)就已证明结核菌是结核病的病原菌。对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干、燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可杀死。

干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久、痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。结核菌不产生内、外毒素。其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症，菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。

急性血行播散型肺结核是结核菌引起的败血症，起病急，常有明显的结核中毒症状。常为高热呈稽留热或弛张热型，部分患者有盗汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等表现 ; 呼吸道症状常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表现。消化道症状表现为纳差、腹胀、腹泻、便秘等 , 此外，女性患者尚有闭经等表现。合并结核性脑膜炎时，出现头痛、呕吐等高颅压、脑膜刺激征的表现，严重者可出现嗜睡、昏迷等神志改变。慢性或亚急性血行播散型肺结核起病缓慢，病程迁延。临床症状可表现发热、盗汗、乏力，结核中毒症状较急性轻，呼吸系症状可能较明显。

1. 全身治疗　　

急性和亚急性血行播散型肺结核是重症结核病，应给予合理的营养(选用富含蛋白质和维生素的食物)，注意休息。　　

2.抗结核化学治疗　　

抗结核药物应用的原则和方案见第五章“结核病的化学治疗”。急性和亚急性血行播散型肺结核强化期3个月，采用异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)及链霉素(S)或乙胺丁醇(E);巩固期9个月，采用异烟肼(H)、利福平(R)或加用乙胺丁醇，即3HRZ S(E)/9HR(E)方案。　　

若合并结核性脑膜炎或重要脏器的肺外结核、糖尿病、免疫功能严重损害的患者，应适当延长化疗总疗程。　　

3.肾上腺糖皮质激素　　

肾上腺糖皮质激素用于中毒症状严重有呼吸困难，重症急性和亚急性血行播散型肺结核患者，在应用有效抗结核药物的同时可使用肾上腺糖皮质激素。成人常用泼尼松每日30㎎～40㎎，小儿为每日1㎎/㎏，清晨顿服或分次服用，3～4周后逐渐减量，疗程8～10周。可减轻中毒症状，降低变态反应，减轻炎症，促进渗出病变吸收，但激素不能缩短结核病疗程，应注意激素的不良反应。

多数血行播散型肺结核经规律、合理、全程的抗结核治疗后都能治愈。但因血行播散型肺结核合并症多，尤其急性血行播散型肺结核常合并结核性脑膜炎或脑膜脑炎时，部分出现顽固的高颅压、持续的脑膜炎的患者可能预后不佳。

1.易患人群：机体免疫功能低下患者如糖尿病、结缔组织病、分娩、长期使用激素或抗癌 药物、脏器移植等患者具有易患因素。　　

2.临床有明显的结核中毒表现 , 畏寒、高热、盗汗、虚弱、有呼吸道症状及体征。　　

3.部分患者有脑膜刺激征、肝脾大、类白血病反应等表现。　　

4.x 线胸片两肺见典型粟粒阴影 。胸CT急性血行播散型肺结核表现为直径1-3mm大小、密度及分布均匀的粟粒结节;而亚急性和慢性患者表现以上中肺野为主的3-7mm大小、密度及分布不均匀的结节。结节的边界多数尚清晰，但也有表现边界模糊;结节随机分布于肺小叶、小叶间隔及胸膜下。　　

5.痰结核杆菌阳性仍是诊断的金标准 ，但痰菌阳性率不高。对于痰菌阴性的患者结合血沉、血像改变、血 IFN-γ体外释放试验、TB-PCR 、 TB-Ab 、 LAMIgG 、 PPDIgG等免疫学检查 , 纤维支气管镜检查 ( 刷检、 钳检、灌洗 ) 活体组织检查包括淋巴结活检、纤维支气管镜肺活检、肝及骨髓活检等以及诊断性抗结核治疗反应而临床可诊断。

1.气胸 肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。粟粒型肺结核偶可引起双侧自发性气胸。

2.支气管内膜狭窄 由支气管内膜病变引起。

3.支气管扩张 肺结核病灶反复进展及纤维化，致使肺内支气管正常结构遭受破坏，可引起继发性支气管扩张，常反复咯血。常位于上肺叶，称干性支扩。可致致死性大咯血。

4.脓胸 渗出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为结核性脓胸。是干酪性及空洞性肺实质性结核感染进展的结果，常发生在气胸之后，伴有衰竭及对感染的抵抗力丧失。

5.肺曲菌病 在结核空洞中常见。咯血为本病的主要死亡原因。

6.慢性肺源性心脏病 重症肺结核引起肺组织广泛破坏所致。慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损，并发肺气肿、肺大疱，可引起自发性气胸，亦可导致慢性源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。 原发性感染时结核菌随血行分布，潜伏在其他器官，一旦人体免疫力极度减弱，可产生该器官的结核病，常见的有淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官结核等。 艾滋病容易继发结核菌或非结核分枝杆菌感染，有些发达国家结核病疫情原已显著下降，但由于艾滋病的流行，卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒感染以及结核病患者有所增多。而发展中国家在人体免疫缺陷病毒(HIV)感染及艾滋病患者中，主要并发症是结核菌感染，常见的是原有的陈旧性结核病灶复烯(内源性复发)。同时患有肺结核与艾滋病，其诊断困难，疗效差，病死率高。