小儿急进性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)，是一组病情发展急骤，由血尿，蛋白尿迅速发展为少尿或无尿直至急性肾功能衰竭的急性肾炎综合症，临床上，肾功能呈急剧进行性恶化，常在3个月内肾小球滤过率(GFR)下降50%以上，发展至终末期肾功能衰竭一般为数周或数月。该病进展迅速，病情危重，预后恶劣。病理改变特征为肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉着，表现为广泛的新月体形成，故又称新月体型肾炎(CGN)。这组疾病发病率较低，危险性大，及时诊断、充分治疗尚可有效改变疾病的预后，临床上应高度重视。

(一)发病原因

本病有多种病因，一般将有肾外表现者或明确原发病者称为继发性急进性肾炎，如继发于过敏性紫癜，系统性红斑狼疮等，偶有继发于某些原发性肾小球疾病，如系膜毛细血管性肾炎及膜性肾病患者，病因不明者则称为原发性急进性肾炎，这类疾病是此处描述的重点，原发性急进性肾炎约半数以上患者有上呼吸道前驱感染史，其中少数呈典型链球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染，本病患者有柯萨奇病毒B5感染的血清学证据，但流感及其他常见呼吸道病毒的血清滴度无明显上升，故本病与病毒感染的关系，尚待进一步观察，此外，少数急进性肾炎患者有结核杆菌抗原致敏史(结核感染史)，在应用利福平治疗过程中发生本病，个别肠道炎症性疾病也可伴随本病存在，其多种病因分类如下：

1.原发性肾小球疾病

2.特发性新月体肾小球肾炎(本病)

(1)第Ⅰ型：抗肾小球基底膜抗体型(不伴肺出血)。

(2)第Ⅱ型：免疫复合物型。

(3)第Ⅲ型：微量免疫球蛋白沉积型(其中70%～80%为小血管炎肾炎或称ANCA阳性肾炎)。

3.膜增殖性肾炎

(1)膜性肾病。

(2)IgA肾病。

(3)继发性肾小球疾病。

4.Goodpasture综合征(肺出血-肾炎综合征)

5.感染后肾炎

(1)链球菌感染后肾炎。

(2)心内膜炎后肾炎。

(3)败血症及其他感染后肾炎。

6.继发于其他系统疾病

(1)紫癜性肾炎。

(2)狼疮性肾炎。

(3)多发性大动脉炎。

(4)Wegener肉芽肿。

(5)硬皮病。

(6)冷球蛋白血症。

(7)其他：某些化学毒物亦可能是急进性肾炎(抗基底膜抗体型)的病因，可能与多克隆B细胞激活使自身抗体形成有关，降压药肼屈嗪诱发本病的病例亦有报告，免疫遗传易感性与本病可能有关，HLA-DR2见于85%以上Ⅰ型患者;而Ⅱ型DR2，MT3及BfF频率增高。

(二)发病机制

急进性肾炎根据免疫病理可分为3型，其发病机制各不相同。

1.抗肾小球基底膜(GBM)抗体的沉积(Ⅰ型) 约30%以上的RPGN患者GBM有线性免疫球蛋白沉积，主要成分为IgG，偶为IgA，常伴C3，有人观察到C3可呈颗粒状沉积，并伴电镜下电子致密物沉积，循环抗GBM抗体阳性，动物实验研究证明，注射抗GBM成分的抗体，可引起实验动物肾小球(GBM)上IgG呈线条状沉积，并导致严重的病理过程，快速发生RPGN，本病的抗原是GBM成分，GBM抗原与肾小球基底膜(TBM)和肺基底膜抗原有交叉性，抗GBM抗体同样可引起肾间质损伤和肺出血(Goodpasture综合征)。

2.肾小球免疫复合物的沉积(Ⅱ型) 本病患者约30%血清免疫复合物可呈阳性，免疫检查可见肾小球毛细血管襻和系膜区颗粒样免疫球蛋白沉积，其主要成分为IgG，IgM，偶有IgA和C3，本型与抗原(感染性或自身抗原)抗体形成的循环免疫物和(或)原位免疫复合物有关。

3.中性粒细胞和中性粒细胞胞质自家抗体(Ⅲ型) 本型患者的肾小球毛细血襻缺乏免疫沉积，但有明显的局灶节段性坏死和多形核白细胞渗出，血管炎相关性肾炎患者，血清检查常见抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性，ANCA可以识别中性粒细胞膜表面(蛋白酶3)，使中性粒细胞激活，后者可释放溶酶体酶，弹性酶和活性氧自由基使GBM降解;ANCA可导致中性粒细胞酶活性增加，介导细胞免疫反应，故ANCA的改变与病情活动密切相关。

4.细胞免疫介导的机制 约1/3的RPGN患者缺乏肾小球免疫复合物的沉积，此类RPGN患者肾小球及肾间质有大量单核巨噬细胞和T淋巴细胞浸润，T细胞与巨噬细胞浸润常呈一致性，主要是CD4 ，CD8 及IL-2受体 细胞，实验证明肾小球细胞浸润的程度与蛋白尿的多少相一致，在耗竭巨噬细胞或CD8 T细胞后，可使蛋白尿减轻，并预防肾组织损害的发生，发展，此外患者外周血淋巴细胞对GBM呈迟发性过敏反应，也提示细胞免疫介导机制的存在，综上所述，本病是一组由多种病因和不同发病机制引起的包括多种疾病的综合征，新月体形成的基本机制与肾小球基底膜穿破有关，抗GBM抗体和免疫复合物介导的免疫反应及多形核白细胞和巨噬细胞浸润，造成GBM损伤，血中蛋白成分(纤维蛋白原和纤维蛋白等)及血管中的单核巨噬细胞大量逸出至肾囊，后者为组成新月体的细胞成分之一，且对纤维蛋白沉积起着关键作用，新月体细胞于1～2天开始表达胶基因，同时间质的成纤维细胞通过断裂的肾囊进入，分泌胶原蛋白形成纤维化。

主要的临床特点有：

1.起病与前驱症状 本病多发生于年长儿童，**多于女孩，1/3～1/2有前驱病史，表现为病前2～3周内出现发热，乏力，关节痛，肌痛等上感症状或非特异性表现。

2.急性肾炎表现 起病初期与急性肾小球肾炎类似，表现为水肿，少尿，血尿，蛋白尿，高血压等，但2～3周后，上述症状不仅不能缓解，反而加剧，出现持续性少尿，严重高血压及循环充血。

3.肾功能进行性减退 肾功能在2～3个月内进行性降低.并出现尿毒症及酸中毒的表现：如恶心，呕吐，厌食，面色苍白，皮肤瘙痒，鼻出血，紫癜，呼吸深大，精神萎靡，表情淡漠等。

4.各种引起RPGN的原发病表现 如由过敏性紫癜所致者，可出现双下肢伸侧对称性紫癜，腹痛，便血，关节痛等症状;由系统性红斑狼疮(SLE)所致者，可出现多种SLE的表现;由Goodpasture综合征所致者，可出现咯血等症状。

(一)治疗

RPGN病情险恶，20年前有报道90%以上的该病患者于发病1年内发展为终末期肾衰。随着诊治水平的提高，特别是甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)冲击疗法及血浆置换等技术的应用，近来疗效已大为提高。 　　

1.一般治疗

卧床休息、低盐饮食等一般治疗与急性肾炎相同。肾功能衰竭后还应摄入低蛋白饮食，每天热卡55～60kcal/kg，以维持基础代谢及氮平衡。每天入量不可太多以减少肾脏负荷。利尿可采用新型利尿合剂即多巴胺和酚妥拉明各0.3～0.5mg/kg、呋塞米1～2mg/kg，一起加入10%葡萄糖100～200ml中静滴，利尿效果优于单用呋塞米。降压可选用硝苯地平(nifedipine，心痛定)0.25～0.5mg/(kg?次)，3～4次/d;或普萘洛尔(pmpranolol，心得安)0.5～1mg/(kg?次)，3～4次/d，并可逐步加量;还可选用哌唑嗪(prazos-in)0.02～0.05mg/(kg?次)，尼卡地平(perdipine)每次0.5～1mg/kg，2次/d，卡托普利(capto-pril，巯甲丙脯酸)1～2mg/(kg?d)，2～3次/d。 　　

2.肾上腺皮质激素冲击疗法

首选甲泼尼龙(methylprednisolone)20～30mg/kg;总量<1g/d，溶于100～200ml 10%葡萄糖中静脉滴注，一般应在1～2h内滴完，1次/d，连续3次为一疗程。3天之后可开始第2疗程，隔天冲击1次，共冲击3次。然后改为泼尼松(强的松)2mg/(kg?d)，隔天1次顿服。 　　

3.免疫抑制剂

在Kincaidsmith提倡的四联疗法中，最初免疫抑制剂是采用环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)3mg/(kg?d)或硫唑嘌呤(azathioprine，AZT)2mg/(kg?d)口服，现多改良为环磷酰胺静脉冲击治疗，剂量为0.5～0.75g/(m2?次)，间隔0.5～1个月冲击1次。据报道，病人经上述皮质激素及免疫抑制剂二类药物合用后。可取得不同程度的成功，特别是Ⅰ、Ⅱ型者，伴有血管炎者效果更可获得改观。有大约2/3以上的病人，经数次甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)冲击治疗后，肾功能获得改善，从而避免了血透治疗。 　　

4.血浆置换或免疫吸附治疗

血浆置换主要目的是清除致病抗体如抗肾小球基底膜抗体、免疫复合物、炎性因子等。每次置换50ml/kg，隔天1次，持续2周或直至血中抗基底膜抗体消失。免疫吸附主要是选择性地清除各种IgG抗体，可连续吸附数次，直至血中抗体消失。据报告，此法对Ⅱ、Ⅲ型均可取得70%的疗效。对Ⅰ型疗效也达45%，并对咯血有明显效果。本法主要适应证：①肺出血的Goodpasture综合征;②早期抗GBM型急进性肾炎，仍未少尿，血肌酐<530µmol/L，应用冲击疗法效果不佳，或循环抗GBM抗体滴度高者;③狼疮性肾炎及混合性冷球蛋白血症。 　　

5.抗凝治疗

可用肝素0.5～1mg/(kg?d)，1～2次/d，疗程10～14天，可连用2～3个疗程。还可选用低分子，初始剂量2.5mg,3次/d，3～5天后按凝血酶原时间调整，共用6个月。双嘧达莫(潘生丁)5～8mg/(kg?d)，3次/d，可连续应用6个月。 　　6.四联疗法 指采用泼尼松2mg/(kg?d)、环磷酰胺3mg/(kg?d)或硫唑嘌呤2mg/(kg?d)、肝素或华法林以及双嘧达莫(潘生丁)5～8mg/(kg?d)四种药物口服联合治疗。现多改进为甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)及环磷酰胺冲击治疗后，采用泼尼松(强的松)、双嘧达莫(潘生丁)、肝素或华法林持续口服及环磷酰胺间断冲击治疗。有报道认为。此法对Ⅲ型RPGN可取得70%以上的疗效，但对Ⅰ型效果不佳。 　　

7.透析疗法

尿毒症或严重高血钾、严重循环充血时，可用腹膜透析或血液透析治疗。 　　

8.肾移植

Goodpasture综合征患儿肾移植后，血中抗肾小球基底膜抗体可作用于移植肾引起复发，因此肾移植前需透析半年，直至血中抗体阴转后，才能进行。 　　

9.皮质激素冲击治疗

甲基泼尼松龙～(总量不多手)溶于葡萄糖液～中静脉滴注。每日或隔日次，次为一疗程。冲击治疗中有时呈面红、心动过速，此外还可有高血压、消化道溃疡、伴发感染等合并症。视病情用～疗程，继以口服泼尼松治疗。常需用药半年以上。 　　

10.环磷酰胺

常于皮质激素冲击治疗基础上加用环磷酰胺。既往多用口服，近年也行静脉冲击。有的单位给.每月次，～个月，后改个月次。可能改善远期预后。 　　

11.血浆置换

可去除血中抗体、抗原、免疫复合物及炎症介质。此疗法尤适用于由抗抗体及循环免疫复合物引起者。唯需一定设备及大量血浆。 　　

12.按急性肾功能衰竭原则处理水、电解质紊乱及氮血症。积极控制高血压。 　　

13.透析治疗

保守治疗不能控制的水血症(肺水肿、高血压)、血尿素氮(&.,.)增高、血钾&..、严重酸中毒(&.)应行透析治疗。 　　

14.晚期未能恢复进入终末期肾衰者可考虑肾移植治疗

但需待血中抗抗体阴转后始可进行，否则移植肾将会再发病。 　　

15.中药

可用川芎嗪4mg/(kg?d)静脉滴注2～4周，可起到抗凝治疗效果。尿毒症前期可用生大黄0.3～0.5mg/(kg?d)口服或保留灌汤治疗，还可试用尿毒清5g/d，3次/d,口服。上述各种治疗的关键是要在早期进行，即于临床上仍未出现少尿或血肌酐<530µmol/L(6mg/dl)之前，或病理上以细胞型新月体为主时进行。如已属疾病后期。使用激素和(或)免疫抑制剂不仅无效，反而加重氮质血症。 　　

(二)预后

本症预后严重，如未能及时正确治疗，多于数月内进入终末肾改变(ESRD)。 　　

一般认为临床表现有少尿、肾功能差须行透析治疗者、病理上有广泛坏死性改变、纤维性新月体者。肾小管间质炎症浸润及纤维化显著者预后差。继于链球菌感染后者预后较好。 　　

治疗措施及其施行是否及时也影响其预后。既往无有效治疗时，除继于链球菌感染者外，几乎最终均死亡。Heaf报道未特异治疗者2年时87%肾死亡，在应用免疫抑制剂则为69%，在行甲泼尼龙静脉冲击者病死率为36%，行血浆置换者42%。

1.注意休息，避免劳累，预防感染，饮食以低蛋白为主，注意补充维生素，避免应用损害肾脏的药物。

2.在药物治疗期间，每1～2周门诊复诊，观察尿常规，肝，肾功能，生长发育情况，以指导疗程的完成。

3.活动性病变控制后及疗程完成后，应重复肾活检，评价肾组织病理改变情况，观察是否存在慢性化倾向，以便及时采取措施，总之，注意保护残存肾功能，纠正使肾血流量减少的各种因素(如低蛋白血症，脱水，低血压等)以及预防感染，都是预防中不可忽视的重要环节。

诊断

RPGN的临床诊断并不困难，凡在发病3月内出现肾功能进行性减退，逐渐少尿或无尿，并有蛋白尿，血尿等肾实质受损表现就要考虑为急进性肾炎，如果肾组织病理提示50%以上的肾小球形成新月体且新月体面积占肾小球截面积的50%以上则可明确诊断，通过实验室检查及肾脏病理检查有望明确RPGN的病因。

鉴别诊断

RPGN为一临床综合征，病因不同其预后及治疗也有所不同，因此除与其他临床综合征相鉴别，还需对其病因作鉴别诊断。

1.急性链球菌感染后肾炎 病初多有链球菌感染病史，抗“O”高，少尿持续时间短(2周左右)，极期补体C3多下降，但随病情好转逐渐恢复，早期虽可有氮质血症，但多可较快恢复，急进性肾炎时少尿持续时间长，C3多不降低，肾功能持续减退并进行性恶化，肾活体组织检查以新月体形成为主，病理改变主要为内皮和系膜细胞的增殖及多形核白细胞的渗出。

2.溶血尿毒综合征 多见于婴幼儿，主要表现为溶血性贫血，急性肾功能不全，血尿(或血红蛋白尿)需与本症鉴别，但贫血多较严重，网织红细胞升高，周围血红细胞形态异常，可见较多破碎红细胞，盔状红细胞等异形细胞，血小板减少，出血倾向明显，对鉴别有帮助。

3.继发性肾小球疾病 如系统性红斑狼疮，过敏性紫癜，坏死性血管炎，肺出血肾炎综合征等均可引起急进性肾炎，全身症状可不明显或被忽略或被掩盖，易致误诊，鉴别主要在于提高对原发病的认识，注意全身各系统症状，针对可能的原发病进行必要检查以明确诊断。

多见肾功能衰竭，高血压，心功能不全，胸腔积液，腹水，贫血等。