小儿红白血病

红白血病(erythroleukemia)即Di Guglielmo综合征，又称急性红细胞骨髓病，急非淋白血病、红细胞增多症、红血性骨髓增生症等，本病是一种急性或慢性骨髓恶性增生性疾病。

(一)发病原因

发病原因迄今不明，有人认为是急性粒细胞白血病的一个亚型，其表现为红，白(主要是粒)两系的恶性增生，最后可发展成为典型的急性粒细胞白血病，其发展过程为：红血病→红白血病→白血病，但不是每个病例都有这样的转化过程，有的病例可能在未转化前就死亡了，因而未能显示出病情发展的全过程，虽然因Friend病毒引起的红白血病与本病极为相似，但尚未分离出使人致病的相关病毒。

(二)发病机制

真红系克隆性造血干细胞疾病，发病机制至今尚不清楚，血液中红细胞生成过多而不是因红细胞的寿命特别长，用59铁及15氮为标记的苯甘氨酸产生血红素的方法证明患者的红细胞生成比正常人多，用51铬或氟32磷酸二异丙脂测定红细胞的寿命基本正常，EPO与真性红细胞增多症关系的研究表明，在大多数病人的血浆和尿中EPO的含量不但不增加，而是显著减少甚至查不出，这一点与继发性红细胞增多症正好相反，最近体外细胞培养的研究表明：真红的骨髓中可能存在2群红系造血干细胞，一群是异常细胞株，增殖速度比正常快，即使缺乏EPO也增殖，另一群属正常细胞株，它的分化增殖则需要EPO，当异常细胞株产生大量红细胞，EPO的分泌受到抑制，正常细胞株便处于相对休止的状态。

体外培养表明，真红患者的骨髓可在不加入EPO条件下培养出红细胞集落，对此情况有两种解释，一种认为是真红对EPO高度敏感，另一种解释是这种集落不依赖EPO，有人对红细胞表面EPO受体(EpoR)进行测定，提示真红的发病并非因EpoR的数目和亲和力变化所致，真红的发病可能不在EpoR这一环节，另有研究RT-SSEP和DNA-SSEP分析，分别对EpoR-DNA和EpoR起动小区域分析，未发现点突变，对整个编码EPO基因区域的PCR产物进行测序，未发现有异常，进一步证实了真红的EpoR基因无异常。

本病征临床表现与急性白血病相似，起病较急，病程短促(数周或数月)，贫血常为首发症状，呈进行性加重，出现苍白，乏力，心悸，气短，头晕，耳鸣等，也可出现出血症状，但一般不如其他型严重，也可发热，易致感染，脾脏常肿大，肝脏和浅表淋巴结则很少肿大，偶然发生皮肤浸润，可有黄疸(由溶血所致)，典型病例可经过红血病，红白血病，急性白血病三个阶段，最后发展成急性白血病时以急性粒细胞白血病最多见，少数发展为急性单核细胞性白血病。

(一)治疗 　　

1.化学治疗

强烈的诱导化疗和维持治疗，既增加了完全缓解率，又使生存期得以延长。现代资料又进一步提示，强烈的化疗加上缓解期的骨髓移植，可使残存的白血病细胞进一步减少或消灭，结果使一部分病人得到长期生存或治愈。近代化疗的主要内容包括：

①较强烈的化疗，以引起短期的骨髓增生低下;

②积极的支持疗法;③设计有效的方案维持缓解。化疗可以分成以下3期4个阶段： 　　

(1)诱导缓解期：此期为治疗的基础，常用的药物包括阿糖胞苷(Ara-C)、甲氨蝶呤(MTX)、柔红霉素(DNR)、巯嘌呤(6-MP)、硫鸟嘌呤(6-TG)和泼尼松(Pred)等，诱导缓解的方案虽多，如HOAP、COAP、HAT、DAT等，但仅约2/3的病例能获缓解，至于哪个方案优良，尚无定论。感染是诱导期的重要威胁，往往导致早期死亡，如能应用预防性的粒细胞输注，或能减低其病死率。 　　

(2)维持治疗期：此期分为两个阶段，即控制髓外部位的发病，其中以中枢神经系统白血病的预防最为重要，其次为控制骨髓白血病的复发，急性红血病时并发中枢神经系统白血病比急性淋巴细胞白血病少见，可能与生存期短，尚未等到脑膜侵犯，就发生骨髓复发有关，有人提出用一次强化治疗，结合冻干卡介苗接种，对患儿的长期缓解可能有利。 　　

(3)停止治疗期：强烈的维持化疗，具有远期中毒，损伤器官和免疫抑制等危险，易于引起各种并发症，一旦治疗停止，机体得以恢复，但过早停止治疗，容易引起复发。Auer等认为，凡已获得2～3年完全缓解的病例，即可停止治疗。复发病例多在停药后第1年内，停止治疗后引起复发的主要因素，是与治疗期的中枢神经系统局部预防不力有关。 　　

2.中医中药治疗

中医对本症的辨证，认为应虚实相兼。精气内虚是内因，瘟毒乘虚内陷是外因，虚实错杂，毒入骨髓，治疗上应以清瘟解毒为主，辅以扶正，用犀角地黄合清营汤加减，辨证应与辨病相结合，才能更好地治疗本病，中医对化疗后的造血抑制，宜从补肾着手，使骨生髓以期早日恢复。 　　

3.免疫治疗 　　

(1)非特异性主动免疫治疗：应用各种细菌制剂、制品或人工抗原作为非特异性的刺激物来促进机体的免疫功能。常用的有卡介苗、短棒菌苗(短小棒状杆菌菌苗)等。冻干卡介苗用划痕法，也可作皮内注射。 　　

(2)特异性主动免疫治疗：应用自体或异体的白血病细胞进行免疫，从而促进宿主对肿瘤的特异性免疫反应，可用经化学或物理方法处理的“白血病瘤苗”肌内注射，每次注入的细胞数宜在(1～4.8)×108个以上。 　　

(3)被动免疫治疗：应用对白血病细胞表面抗原有特异作用的单克隆抗体，来达到杀灭白血病细胞的目的。单克隆抗体已开始应用于临床，能在血中与骨髓中和白血病细胞很快结合，但临床效果尚不明显，还须进一步研究，如使抗体带上其他细胞毒性物质(如放射性核素或化疗药物)，以便使其发挥 更大的作用。 　　

(4)过继免疫治疗：应用被动转移细胞免疫功能的方法，来促进机体的免疫功能。常用的方法有输注转移因子、免疫核糖核酸、淋巴因子、干扰素等。 　　

理论上，通过免疫治疗希望能够杀灭残存的白血病细胞，但实际上并不能达到这一目的。大多数免疫治疗，仅能增加生存期，而缓解期很少能延长。 　　

4.并发症的治疗 　　

(1)感染：常在化疗期间发生，尤其是在诱导缓解的疗程间歇期白细胞明显减少时发生，病起常表现寒战、发热等症状，能找到原发灶的仅50%～70%，且不能等待培养结果的报告。因此，常须及早进行经验性的抗生素治疗。对于粒细胞明显减少的病人，宜进入隔离室或隔离帐蓬，并常规作皮肤、鼻腔、咽喉、粪便和尿的监护培养。隔离室内推荐以下的预防措施：口服非吸收性抗生素;饮食在用膳前要再煮沸;若患者已发热，进行各种细菌培养后尽快给予半合成的青霉素与氨基糖甙类抗生素，广谱抗生素使用3，4天后仍然高热不退的病人，可另换抗生素，必要时可加用两性霉素B等药物，抗生素无效的病例，必要时可进行白细胞输注，但效果一般不满意。 　　

(2)出血：亦是急性白血病的重要并发症。输入血小板能纠正由血小板减少所致的出血，选用HLA相配的献血小板者可减少因输血小板而引起的免疫反应。止血药物可用肾上腺皮质激素、酚磺乙胺(止血敏)、血宁、氨甲环酸(止血环酸)等。如发生播散性血管内凝血，在进行检查后，可根据具体情况应用肝素、低分子右旋糖酐、抗血小板凝聚药(如双嘧达莫、阿司匹林等)及抑肽酶。对于纤溶可用抗纤溶药(如氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸)亦可用抑肽酶。此外还需同时补给所消耗的血小板及血浆因子(如输鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆等)。 　　(3)其他：发生尿酸性肾病时，可给5%碳酸氢钠250～500ml/d，使尿碱化，亦可用透析治疗。 　　

(二)预后 　　

本病征预后差，化疗不如急淋敏感，缓解率低。

因病因和发病机制尚不清楚，参照下述几点措施：

1.避免接触有害因素 孕妇和小儿均应避免接触有害化学物质，电离辐射等引起白血病的因素，接触毒物或放射性物质时，应加强各种防护措施;避免环境污染，尤其是室内环境污染;注意合理用药，慎用细胞毒药物等。

2.大力开展防治各种感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病，做好预防接种。

3.做好优生工作，防止某些先天性疾病，如21-三体，范可尼贫血等，加强体育锻炼，注意饮食卫生，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力。

起病急骤呈进行性贫血，临床表现的特点与急性白血病类似，骨髓象检查可以确诊，骨髓象在初期仅有红系统增生，继而演变为红系统与粒系统增生，最后完全变为粒系统增生。

鉴别诊断

在诊断时应与类红白血病反应，巨幼细胞贫血，溶血性贫血，骨髓纤维化等鉴别。

1.类白血病反应

则有原发疾病(肿瘤，溶血危象和大量失血等)的临床表现;病因如能去除，类红白血病反应即能迅速消失，此外，血象中幼稚细胞数不高，无血小板减少，髓象中粒系虽明显增生，但无裂孔现象，也无Auer小体，但有严重的毒性变，这些都有助于鉴别。

2.巨幼细胞贫血与红白血病的鉴别。

3.溶血性贫血

血象中可见幼红细胞，髓象中红系的增生也可比较显著，但溶血方面的特异性检查与治疗反应常可协助鉴别。

4.骨髓纤维化症

有明显的脾脏肿大，血象中除幼红，幼粒细胞外，可见泪滴状红细胞;骨髓穿刺干抽，骨髓活检可确定诊断，以助鉴别。

贫血，心悸，气短，出血，易致感染，脾脏常肿大，黄疸，可并发栓塞，偏瘫，高尿酸血症等，亦可并发DIC，尿酸性肾病。

1.贫血和出血 贫血进行性加重，可出现心悸，耳鸣，可发生不同程度的出血，皮下血肿和各脏器出血，眼底视网膜出血，导致视力减退;消化道和泌尿道出血;颅内出血时颅内压增高，表现为头痛，呕吐，抽搐和昏迷等，消化道和颅内出血可致患儿死亡，可发生溶血，出现黄疸，可并发DIC等。

2.感染 常并发感染，易扩散为败血症;常见的感染部位有呼吸系统，皮肤疖肿，肠道炎症，肛周炎等, 可发生鹅口疮，肛周真菌症，真菌性肠炎和深部真菌感染等。

3.白血病细胞浸润 脾肿大，偶然发生皮肤浸润。

最后发展成急性白血病。