小儿功能性消化不良

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是指有持续存在或反复发作的上腹痛，腹胀，早饱、嗳气、厌食，烧心、反酸、恶心，呕吐等消化功能障碍症状，经各项检查排除器质性疾病的一组小儿消化内科最常见的临床综合征。功能性消化不良的患儿主诉各异，又缺乏肯定的特异病理生理基础，因此，对这一部分病人，曾有许多命名，主要有功能性消化不良、非溃疡性消化不良(non-ulcer dyspepsia，NUD)、特发性消化不良(idiopathic dyspepsia)、原发性消化不良(essential dyspepsia)，胀气性消化不良(flatulent dyspepsia)、上腹不适综合征(epigastric distress syndrome)等，目前国际上多采用前3种命名，而“功能性消化不良”尤为大多数学者所接受。

(一)发病原因

功能性消化不良的病因不明，目前认为是多种因素综合作用的结果，这些因素包括了饮食和环境，胃酸分泌，幽门螺旋杆菌感染，消化道运动功能异常，心理因素以及一些其他胃肠功能紊乱性疾病，如胃食管反流性疾病(GERD)，吞气症，肠易激综合征等。

(二)发病机制

其发病机制尚不清楚，与下述机制有关：

1.饮食与环境因素 功能性消化不良病人的症状往往与饮食有关，许多患者常常主诉一些含气饮料，咖啡，柠檬或其他水果以及油炸类食物会加重消化不良，虽然双盲法食物诱发试验对食物诱因的意义提出了质疑，但许多患儿仍在避免上述食物并平衡了膳食结构后感到症状有所减轻。

2.胃酸 部分功能性消化不良的患者会出现溃疡样症状，如饥饿痛，在进食后渐缓解，腹部有指点压痛，当给予制酸剂或抑酸药物症状可在短期内缓解，这些都提示这类患者的发病与胃酸有关。

然而绝大多数研究证实功能性消化不良患者，基础胃酸和最大胃酸分泌量没有增加，胃酸分泌与溃疡样症状无关，症状程度与最大胃酸分泌也无相关性，所以，胃酸在功能性消化不良发病中的作用仍需进一步研究。

3.慢性胃炎与十二指肠炎 功能性消化不良患者中大约有30%～50%经组织学检查证实为胃窦胃炎，欧洲不少国家将慢性胃炎视为功能性消化不良，认为慢性胃炎可能通过神经，体液因素影响胃的运动功能，也有作者认为非糜烂性十二指肠炎也属于功能性消化不良，应当指出的是，功能性消化不良症状的轻重，并不与胃黏膜炎症病变相互平行。

4.幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)感染 Hp是一种革兰阴性细菌，一般定植于胃的黏液层表面，无症状成人中Hp的感染率在35%以上，90%以上的十二指肠溃疡病人存在Hp，铋剂加抗生素可以根除Hp，使组织学胃炎消退，还可以使溃疡的复发率从每年的80%以上降低至每年10%以下，所以Hp是十二指肠球部溃疡和慢性胃窦炎的重要原因，这一点已基本明确。

但Hp慢性感染与功能性消化不良关系的研究结果差异很大，急性Hp感染可引起一过性的恶心，腹痛和呕吐等症状，但尚无确切证据表明这种细菌可以引起慢性功能性消化不良，成人中功能性消化不良患者Hp的阳性检出率为40%～70%，与人群流行病学结果相近，严格的对照研究未证实功能性消化不良患者Hp感染率高于正常健康人，Hp阳性和Hp阴性者的胃肠运动和胃排空功能无明显差异，且Hp阳性的功能性消化不良患者经根除Hp治疗后其消化不良症状并不一定随之消失。

最近的一项研究提出，根治幽门螺杆菌从长期来说，可能对症状缓解有益，但不能立即生效，更进一步的研究还证实，Hp特异性抗原与功能性消化不良间不存在相关性，Hp甚至其特异血清型CagA与任何消化不良症状或任何原发性功能性上腹不适症状均无关系，然而，儿童中的研究却发现功能性消化不良的Hp感染率明显高于健康儿童(P<0.01)，经抗Hp治疗者消化不良症状可以消失，因此，Hp在功能性消化不良中的作用还需作进一步的研究。

5.胃肠运动功能 现在许多的研究都认为功能性消化不良其实是胃肠道功能紊乱的一种，它与其他胃肠功能紊乱性疾病有着相似的发病机理，1990年，一个由临床研究者组成的国际工作小组在罗马制定出一个有关胃肠道功能紊乱的分类标准，称为罗马标准，近年来随着对胃肠功能疾病在生理学(运动-感觉)，基础学(脑-肠作用)，精神社会学等方面的进一步了解，并基于其所表现的症状及解剖位置，罗马委员会又对此诊断标准进行了修订，制定了新的标准，即罗马Ⅱ标准，罗马Ⅱ标准不仅包括诊断标准，亦对胃肠功能紊乱的基础生理，病理，神经支配及胃肠激素，免疫系统做了详尽的叙述，同时在治疗方面也提出了指导性意见，因此罗马Ⅱ标准是目前世界各国用于功能性胃肠疾病诊断，治疗的一个共识文件。

该标准认为：胃肠道运动在消化期与消化间期有不同的形式和特点，消化间期运动的特点则是呈现周期性移行性综合运动，空腹状态下由胃至末端回肠存在一种周期性运动形式，称消化间期移行性综合运动(MMC)，大约在正常餐后4～6h，这种周期性，特征性的运动起于近端胃，并缓慢传导到整个小肠，每个MMC由4个连续时相组成：Ⅰ相为运动不活跃期;Ⅱ相的特征是间断性蠕动收缩;Ⅲ相时胃发生连续性蠕动收缩，每个慢波上伴有快速发生的动作电位(峰电位)，收缩环中心闭合而幽门基础压力却不高，处于开放状态，故能清除胃内残留食物;Ⅳ相是Ⅲ相结束回到Ⅰ相的恢复期，与之相对应，在Ⅲ期还伴有胃酸分泌，胰腺和胆汁分泌，在消化间期，这种特征性运动有规则的重复出现，每一周期约90min左右，空腹状态下，十二指肠最大收缩频率为12次/min，从十二指肠开始MMC向远端移动速度为5～10cm/min，90min后达末端回肠，其作用是清除肠腔内不被消化的颗粒。

消化期的运动形式比较复杂，进餐打乱了消化间期的活动，出现一种特殊的运动类型：胃窦-十二指肠协调收缩，胃底出现容受性舒张，远端胃出现不规则时相性收缩，持续数分钟后进入较稳定的运动模式，即3次/min的节律性蠕动性收缩，并与幽门括约肌的开放和十二指肠协调运动，推动食物进入十二指肠，此时小肠出现不规则，随机的收缩运动，并根据食物的大小和性质，使得这种运动模式可维持2.5～8h，此后当食物从小肠排空后，又恢复消化间期模式。

在长期的对功能性消化不良病人的研究中发现：约50%功能性消化不良患者存在餐后胃排空延迟，可以是液体和(或)固体排空障碍，小儿功能性消化不良中有61.53%胃排空迟缓，这可能是胃运动异常的综合表现，胃近端张力减低，胃窦运动减弱，胃电紊乱等都可以影响胃排空功能，胃内压力测定发现，25%功能性消化不良胃窦运动功能减弱，尤其餐后明显低于健康人，甚至胃窦无收缩，儿童中，FD病儿胃窦收缩幅度明显低于健康儿，胃容量-压力关系曲线和电子恒压器检查发现患者胃近端容纳舒张功能受损，胃顺应性降低，近端胃壁张力下降。

部分功能性消化不良患者有小肠运动障碍，以近端小肠为主，胃窦-十二指肠测压发现胃窦-十二指肠运动不协调，主要是十二指肠运动紊乱，约有1/3的FD存在肠易激综合征。

除了胃与小肠，功能性消化不良患者还可能存在着其他方面的动力学异常，Margio等应用超声波检测发现，有30.7%的患者存在胆道排空延迟，国内学者对FD儿童进行超声胃排空及餐后胆囊排空的检测发现，约25%的FD患儿在胃排空障碍的同时也存在餐后胆囊排空延迟，肛内测压发现肛管静息压明显高于正常对照组，这表明功能性消化不良患者可能并非仅为胃部功能障碍，而是整个消化道平滑肌功能异常。

6.内脏感觉异常 许多功能性消化不良的病人对生理或轻微有害刺激的感受异常或过于敏感，一些病人对灌注酸和盐水的敏感性提高;一些病人即使在使用了H2受体拮抗药阻断酸分泌的情况下，静脉注射五肽胃泌素仍会发生疼痛，一些研究报道，球囊在近端胃膨胀时，功能性消化不良病人的疼痛往往会加重，他们疼痛发作时球囊膨胀的水平显著低于对照组。

因此，内脏感觉的异常在功能性消化不良中可能起到了一定作用，但这种感觉异常的基础尚不清楚，初步研究证实功能性消化不良患者,存在两种内脏传入功能障碍，一种是不被察觉的反射传入信号，另一种为感知信号，两种异常可单独存在，也可以同时出现于同一患者，当胃肠道机械感受器感受扩张刺激后，受试者会因扩张容量的逐渐增加,而产生感知，不适，疼痛，从而获得不同状态的扩张容量，功能性消化不良患者感知阀明显低于正常人，表明患者感觉过敏。

7.心理社会因素 心理学因素是否与功能性消化不良的发病有关一直存在着争议，国内有学者曾对186名FD患者的年龄，性别，生活习惯，文化程度等进行了解,并作了焦虑及抑郁程度的评定，结果发现FD患者以年龄偏大的女性多见，它的发生与焦虑，抑郁有较明显的关系，但目前尚无确切的证据表明功能性消化不良症状,与精神异常或慢性应激有关，功能性消化不良病人重大生活应激事件的数量也不一定高于其他人群，但很可能这些病人对应激的感受程度要更高，所以作为医生，要了解病人的疾病就需要了解病人的性格特征，生活习惯等，这可能对治疗非常重要。

8.其他胃肠功能紊乱性疾病

(1)胃食管反流性疾病(GERD)：烧心和反流是胃食管反流的特异性症状，但是许多GERD病人并无此明显症状，有些病人主诉既有烧心又有消化不良，目前有许多学者已接受了以下看法：有少数GERD病人并无食管炎，许多GERD病人具有复杂的消化不良病史，而不仅是单纯烧心与酸反流症状，用食管24h pH监测研究发现 ,约有20%的功能性消化不良病人和反流性疾病有关，最近Sandlu等报告，20例小儿厌食中，12例(60%)有胃食管反流，因此，有充分的理由认为胃食管反流性疾病和某些功能性消化不良的病例有关。

(2)吞气症：许多病人常下意识地吞入过量的空气，导致腹胀，饱胀和嗳气，这种情况也常继发于应激或焦虑，对于此类病人，治疗中进行适当的行为调适往往非常有效。

(3)肠易激综合征(IBS)：功能性消化不良与其他胃肠道紊乱之间常常有许多重叠，约有1/3的IBS病人有消化不良症状;功能性消化不良病人中有IBS症状的比例也近似。

临床症状主要包括上腹痛，腹胀，早饱，嗳气，厌食，烧心，反酸，恶心和呕吐，病程多在2年内，症状可反复发作，也可在相当一段时间内无症状，可以某一症状为主，也可有多个症状的叠加，多数难以明确引起或加重病情的诱因。

1989年，美国芝加哥专题会议将功能性消化不良分为5个亚型：①反流样消化不良(reflux-like dyspcpsia);②运动障碍样消化不良(dysmotility-like dyspepsia);③溃疡样消化不良(ulcer-like dyspepsia);④吞气症(aerophagia); ⑤特发性消化不良(idiopathic dyspepsia)，但后面的两型概念比较模糊，有的学者提出分成3型(即前3型)，但目前采用较多的是4型分类：①运动障碍样型;②反流样型;③溃疡样型;④非特异型。

1.运动障碍样消化不良 此型患者的表现以腹胀，早饱，嗳气为主，症状多在进食后加重，过饱时会出现腹痛，恶心，甚至呕吐，动力学检查约50%～60%患者存在胃近端和远端收缩和舒张障碍。

2.反流样消化不良 突出的表现是胸骨后痛，烧心，反流，内镜检查未发现食管炎，但24h pH监测可发现部分患者有胃食管酸反流，对于无酸反流者出现此类症状，认为与食管对酸敏感性增加有关。

3.溃疡样消化不良 主要表现与十二指肠溃疡特点相同，夜间痛，饥饿痛，进食或服抗酸药能缓解，可伴有反酸，少数患者伴烧心，症状呈慢性周期性，内镜检查未发现溃疡和糜烂性炎症。

4.非特异型消化不良 消化不良表现不能归入上述类型者，常合并肠易激综合征。

但是，除了反流样消化不良，其他几种分类并无重要的临床意义，许多病人并不止归入一个亚型;而且这种分类与病理生理学紊乱和临床疗效无关，例如：动力障碍亚型的消化不良病人，胃轻瘫的发生率并不比其他亚型高;促动力药对他们的疗效也并不一定好于其他亚型病人，然而，反流亚型的消化不良病人胃食管反流的发生率，确实要高于其他亚型病人，且抗反流治疗效果更好。

(一)治疗

1.一般治疗

一般说来，治疗中最重要的是在医生和病人之间建立一种牢固的治疗关系。医生应通过详细询问病史和全面细致的体格检查取得病人的信赖。经过初步检查之后，应与病人讨论鉴别诊断，包括功能性消化不良的可能。应向病人推荐合理的诊断和检查步骤，并向病人解释他们所关心的问题。经过诊断性检查之后，应告诉病人功能性消化不良的诊断，同时向他们进行宣教、消除疑虑，抑制“过分检查”的趋势，将重点从寻找症状的原因转移到帮助病人克服这些症状。

医生应该探究病人的生活应激情况，包括病人与家庭、学校、人际关系及生活环境有关的事物。改变他们的生活环境是不太可能的，应指导病人减轻应激反应的措施，如体育锻炼和良好的饮食睡眠习惯。

还应了解病人近期的饮食或用药的改变。要仔细了解可能使病人症状加重的食物和药物，并停止使用它们。

2.药物治疗

对于功能性消化不良，药物治疗的效果不太令人满意。目前为止没有任何一种特效的药物可以使症状完全缓解。而且，症状的改善也可能与自然病程中症状的时轻时重有关，或者是安慰剂的作用。所以治疗的重点应放在生活习惯的改变和采取积极的克服策略上，而非一味地依赖于药物。在症状加重时，药物治疗可能会有帮助，但应尽量减少用量，只有在有明确益处时才可长期使用。

下面介绍一下治疗功能性消化不良的常用药物：

(1)抗酸药和抗分泌药：

①抗酸药：在消化不良的治疗用药中，抗酸药是应用最广泛的一种。在西方国家这是一种非处方药，部分患者服用抗酸药后症状缓解，但也有报告抗酸药与安慰剂在治疗功能性消化不良方面疗效相近。

抗酸药(碳酸氢钠，氢氧化铝，氧化镁，三硅酸镁)在我国常用的有罗内，复方氢氧化铝(胃舒平)，胃得乐(乐得胃)，铝碳酸镁(胃达喜)，复方铝酸铋。这类药物对于缓解饥饿痛，反酸，烧心等症状有较明显效果。但药物作用时间短，须多次服用，而长期服用易引起不良反应。

②抗分泌药：抗分泌药主要指H2受体拮抗药和质子泵抑制剂。

H2受体拮抗药治疗功能性消化不良的报道很多，药物的疗效在统计学上显著优于安慰剂。主要有西咪替丁，20～30mg/(kg·d)，分2次口服;雷尼替丁，5～7mg/(kg·d)，分2次口服;法莫替丁，0.6～1mg/(kg·d)，分2次口服等。

质子泵抑制剂奥美拉唑，0.6～0.8mg/(kg·d)，1次/d口服，可抑制壁细胞H+-K+-ATP酶，抑制酸分泌作用强，持续时间长，适用于H2受体拮抗药治疗无效的患者。

(2)促动力药物：根据有对照组的临床验证，现已肯定甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮(吗叮啉)及西沙必利对消除功能性消化不良诸症状确有疗效。儿科多潘立酮(吗叮啉)应用较多。

①甲氧氯普胺(胃复安)：有抗中枢和外周多巴胺作用，同时兴奋5-HT4受体，促进内源性乙酰胆碱释放，增加胃窦-十二指肠协调运动，促进胃排空。儿童剂量每次0.2mg/kg，3～4天，餐前15～20min服用。因不良反应较多，故临床应用逐渐减少。

②多潘立酮(吗叮啉)：为外周多巴胺受体阻抗药，可促进固体和液体胃排空，抑制胃容纳舒张，协调胃窦-十二指肠运动，松弛幽门，从而缓解消化不良症状。儿童剂量每次0.3mg/kg，3～4天，餐前15～30min服用。1岁以下儿童由于血脑屏障功能发育尚未完全，故不宜服用。

③西沙必利：通过促进胃肠道肌层神经丛副交感神经节后纤维末梢乙酰胆碱的释放，增强食管下端括约肌张力，加强食管、胃、小肠和结肠的推进性运动。对胃的作用主要有增加胃窦收缩，改善胃窦-十二指肠协调运动。降低幽门时相性收缩频率，使胃电活动趋于正常，从而加速胃排空。儿童剂量每次0.2mg/kg，3～4天，餐前15～30min服用。临床研究发现该药能明显改善消化不良症状，但因心脏的不良反应，故应用受到限制。

④红霉素：虽为抗生素，也是胃动素激动药，可增加胃近端和远端收缩活力，促进胃推进性蠕动，加速空腹和餐后胃排空，可用于FD小儿。

(3)胃黏膜保护剂：这类药物主要有胶体铋，硫糖铝，米索前列醇，恩前列素，双八面体蒙脱石(思密达)等。临床上这类药物的应用主要是由于功能性消化不良的发病可能与慢性胃炎有关，患者可能存在胃黏膜屏障功能的减弱。

(4)5-HT3受体拮抗药和阿片类受体激动药：这两类药物促进胃排空的作用很弱，用于治疗功能性消化不良患者的原理是调节内脏感觉阈。但此类药在儿科中尚无用药经验。

(5)抗焦虑药：国内有人使用小剂量多塞平和多潘立酮结合心理疏导治疗功能性消化不良患者，发现对上腹痛及嗳气等症状有明显的缓解作用，较之不使用多塞平的患者有明显提高。因此，在对FD的治疗中，利用药物对心理障碍进行治疗有一定的临床意义。

(二)预后

大多通过仔细查找病因，取得患者信任和合作后，经调整治疗而使症状缓解。

并非所有的功能性消化不良的病儿均需接受药物治疗，有些病儿根据医生诊断得知无病及检查结果亦属正常后，可通过改变生活方式与调整食物种类来预防，如建立良好的生活习惯，避免心理紧张因素和刺激性食物，避免服用非甾体类消炎药，对于无法停药者应同时应用胃黏膜保护剂或H2受体拮抗药。

诊断

1.诊断 对于功能性消化不良的诊断，首先应排除器质性消化不良，除了仔细询问病史及全面体检外，应进行相应的辅助检查及实验室检查，多数根据第一线检查即可基本确定功能性消化不良的诊断，此外，许多原因不明的腹痛，恶心，呕吐患者往往经胃肠道压力检查找到了病因，这些检查也逐渐开始应用于儿科病人。

2.功能性消化不良通用的诊断标准

(1)临床表现：慢性上腹痛，腹胀，早饱，嗳气，反酸，烧心，恶心，呕吐，喂养困难等上消化道症状，持续至少4周。

(2)辅助检查：内镜检查未发现胃，十二指肠溃疡，糜烂，肿瘤等器质性病变，未发现食管炎，也无上述疾病史，B超，X线检查，排除肝，胆，胰疾病。

(3)实验室检查，排除肝，胆，胰疾病。

(4)无糖尿病史，结缔组织病，肾脏疾病及精神病。

(5)无腹部手术史。

3.罗马Ⅱ诊断标准 罗马Ⅱ对小儿功能性消化不良的诊断采用了成人的标准，具体如下：

下列症状在12个月内至少出现12周，但无须连续：

(1)上腹部持续性或复发性疼痛或不适感。

(2)无器质性疾病的证据。

(3)排便后不缓解，大便的次数及形状无改变。

鉴别诊断

1.胃食管反流

胃食管反流性疾病功能性消化不良中的反流亚型与其鉴别困难，胃食管反流性疾病具有典型或不典型反流症状，内镜证实有不同程度的食管炎症改变，24h食管pH监测有酸反应，无内镜下食管炎表现的患者属于反流样消化不良或胃食管反流性疾病不易确定，但两者在治疗上是相同的。

2.消化性溃疡

具有溃疡样症状的器质性消化不良包括：十二指肠溃疡，十二指肠炎，幽门管溃疡，幽门前区溃疡，糜烂性胃窦炎，在诊断功能性消化不良溃疡亚型前必须进行内镜检查以排除以上器质性病变。

3.胃轻瘫

许多全身性的或消化道疾病均可引起胃排空功能的障碍，造成胃轻瘫，较常见的原因有糖尿病，尿毒症，结缔组织病，在诊断功能性消化不良运动障碍亚型时，应仔细排除其他原因所致的胃轻瘫。

4.慢性难治性腹痛(CIPA)

CIPA病人70%为女性，多有身体或心理创伤史，病人常常主诉有长期腹痛(超过6个月)，且腹痛弥漫，多伴有腹部以外的症状，大多数病人经过广泛的检查而结果均为阴性，这类病人多数有严重的潜在的心理疾患，包括抑郁，焦虑和躯体形态的紊乱，他们常坚持自己有严重的疾病并要求进一步检查，对这类病人应提供多种方式的心理，行为和药物联合治疗。

常造成清瘦和营养缺乏而至机体抵抗力下降，易发生感染性疾病。