小儿尿感

泌尿系感染（ruinary tract infection）简称尿感，是由细菌直接侵入尿路而引起的炎症。感染可累及上、下泌尿道，因定位困难统称为尿感。症状上分为急性及慢性两种。前者起病急，症状较典型易于诊断。慢性及反复感染者可导致肾损害。小儿时期反复感染者，多伴有泌尿系结构异常，应认真查找原因，解除先天性梗阻，防止肾损害及瘢痕形成。

1、小儿易于发生尿感的原因

(1)生理特点：因婴儿使用尿布，尿道口常受粪便污染，加上局部防卫能力差，易引起上行感染，女孩尿道短更是如此，小婴儿机体抗菌能力差，易患菌血症可导致下行感染。

(2)先天畸形及尿路梗阻：前者较成人多见如肾盂输尿管连接处狭窄，肾盂积水，后尿道瓣膜，多囊肾均可使引流不畅而继发感染，此外还可由神经性膀胱，结石，肿瘤等引起梗阻，在圈套医疗中心伴尿道畸形者可占总尿路感染的25%～50%。

(3)膀胱输尿管尿液返流（简称尿返流）：婴幼儿期常见，国外介绍患泌尿系感染10岁以下小儿中，35%～60%有尿返流，但国内报道例数很少，还有待进一步观察，在正常情况下，输尿管有一段是在膀胱壁内走行，当膀胱内尿液充盈及排尿时，膀胱壁压迫此段尿管使其关闭，尿液不能返流，在婴幼儿时期，由于膀胱壁内走行的输尿管短，很多小儿排尿时关闭不完全而致返流，细菌随反流上行引起感染，尿返流的危害在于导致反流性肾病及肾脏瘢痕形成，多发生在5岁以下小儿，返流的程度与肾脏瘢痕成正比，轻度返流可随年龄增长而消失，但重度返流多需手术矫治，因此，对泌尿系感染患儿查明有无返流对明确诊断指导治疗均有重要意义。

2、致病菌 80%～90%由肠道杆菌致病，在首发的原发性尿感病例中，最常见的是大肠杆菌，其次为变形杆菌，克雷白杆菌及副大肠杆菌等，少数为粪链球菌和金黄色葡萄球菌等，偶由病毒，支原体或真菌引起，人急性肾盂肾炎的儿童分离出的大肠杆菌90%以上是P伞状菌株，且认为P伞（P-fimbriae）的粘着性是微生物上行的原因，治疗不彻底或伴尿路结构异常者，细菌易产生耐药性，可致反复感染，迁延不愈，转为慢性，有时由于抗生素的作用，细菌产生变变异，细胞膜破裂，不能保持原有状态，但在肾脏髓质高渗环境中仍可继续生存，如停药过早，细菌恢复原状仍可致病，且此菌在一般培养基中不生长，只在高渗性，有营养的培养基才生长，故对慢性肾盂肾炎经治疗临床症状不见好转，而尿培养反复阴性者，应同时作高渗培养，明确病原。

3、感染途径

①上行感染多见于女孩；

②血行感染多发生在新生儿及小婴儿，常见于脓疱病，肺炎，败血症病程中；

③少数可由淋巴通路及邻接器官或组织直接波及所致；④尿路器械检查也可马为感染途径。

1、急忙尿路感染 是指病程在6个月内者，症状因年龄及感染累及部位而异，年长儿与成人相似，年龄越小全身症状越明显，局部排尿刺激症状多较轻或易被忽视。

(1)新生儿期：多由血行感染所致，症状轻重不等，以全身症状为主，如发热，吃奶差，苍白，呕吐，腹泻，腹胀等非特异性表现，多数小儿可有生长发育停滞，体重增长缓慢，部分病儿可有抽风，嗜睡，有时可见黄疸，但一般局部排尿症状多不明显，因此要提高对本病的警惕，对原因不明的发热应及早作尿常规检查及悄，血培养以明确诊断。

(2)婴幼儿期：仍以全身症状为主，如发热，轻咳，反复腹泻等，尿频，尿急，尿痛等排尿症状随年龄增长逐渐明显，排尿时哭闹，悄频或有顽固性尿布疹应想到本病，偶可出现黄疸。

(3)儿童期：下尿路感染时多仅表现为尿频，尿急，尿痛等尿路刺激症状，有时可有终末血尿及遗尿，而全身症状多不明显，但上尿路感染时全身症状多较明显，表现为发热，寒战，全身不适，可伴腰痛及肾区扣击痛，同时可伴有排尿刺激症状，部分病人可有血尿，但蛋白尿及水肿多不明显，一般不影响肾功能，如治疗不彻底或反复发作或有尿路梗阻，畸形等其它因素者可转为慢性。

2、慢性尿路感染 指病程6个月以上，病情迁延者，症状轻重不等，可从无明显症状直至肾功能衰竭（首先出现浓缩功能受损），反复发作可表现为间歇性发热，腰酸，乏力，消瘦，进行性贫血等，局部下尿路刺激症状可无或间歇出现，脓尿及细胞尿可有或不明显，病儿多合并悄返流或先天性尿路结构异常，B型超声波检查或静脉肾盂造影可见肾瘢痕，如能早期矫治可减少肾损害。

小儿尿感西医治疗方法 　　

本病治疗关键在于积极控制感染、防止复发、支除诱因、纠正先天或后天尿路结构异常，防止肾功能损害。

1、一般治疗

多饮水，勤排尿，减少细菌在膀胱内停留时间。

急性感染时应卧床休息，注重应该的供给。

女孩应注意外阴部清洁，积极治疗蛲虫。

2、抗菌疗法

1)药物选择一般根据：

①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，而下尿路感染则应选择尿浓度高的药物。

②肾损害少的药物。

③尿培养及药物敏感结果。

2)急性初次感染经以下药物治疗，症状多于2～3天内好转、菌尿消失。如治疗2～3天症状仍不见好转或菌尿持续存在，则细菌对该药可能耐药，应及早调整，必要时可两种药物联合应用。

(1)吡哌酸(pipemidic acid,PPA)：

适应症：适用于各种类型尿感，但对大肠杆菌引起尿感，疗效显著。

用量30～50mg/(kg?d)，分3～4次口服。

特点：副作用少，可用轻度胃部不适。幼儿慎用。

(2)磺胺药：

初次感染首选药物。

特点：对大多数大肠杆菌有较强抑菌作用，尿中溶解度高，不易产生耐药性，价格便宜。

常用药物：磺胺甲基异恶唑(SME)，多与增效剂甲氧苄氨嘧啶(TMP)联合应用(即复方新诺明SMZco)。

剂量为50mg/(kg?d)分2次服。一般疗程为1～2周。

注意事项：多饮水防止其在尿中形成结晶。肾功能不全时慎用。

(3)氨基苄青霉素、先锋霉素：

均为广谱抗生素，有较好抑菌作用，常用于尿感的治疗。

注意事项：卡那霉素、庆大霉素肾毒性较大，并影响听力，使用时应慎重。

(4)呋喃坦啶：

特点：抑菌范围广，对大肠杆菌效果显著，不易产生耐药性。对顽固性感染需3～4个月连接治疗时更宜选用此药。

剂量为8～10mg/(kg?d)，分3次口服。

注意事项：易致胃肠反应，宜在饭后服用。亦可配合三甲氧苄氨嘧啶TMP使用。

(5)氟哌酸：

特点：对革兰阴性、阳性菌增色有较强抗菌作用。

剂量5～10mg/(kg?d)，分3～4次口服。

注意事项：长期应用可导致菌群失调。一般不用于幼儿。

3)疗程

急性感染时如所选用抗生素对细菌敏感，不伴发热者5天、其他10天疗程可使绝大多数病人感染得到控制。

对于再感染者具体建议如下：

①对不经常再发者，再发后按急性处理;

②反复再发者，急性症状控制后可用呋喃坦啶、复方新诺明、吡哌酸或氟哌酸中的一种小剂量(治疗量的1/3～1/4)，每晚睡前服用1次，疗程可持续3～6个月。对反复多次感染或肾实质已有不同损害者，疗程可处长至1～2年。 　　注意事项：采用联合用药或轮替用药防止耐药菌株产生，每种药物用2～3周后轮换使用。

3、积极治疗尿路结构异常

对于尿路结构异常，必须积极查找，尽早治疗，防止肾实质损害。

预防小儿尿路系统感染，主要应注意以下几点：

(1)每天清洗外阴，勤换内裤，不可用洗脚的水清洗外阴部。

(2)婴儿每天大便后应清洗肛门；尿布清洗后要用开水烫，有条件的最好煮沸消毒，婴儿用的毛巾与脸盆应和大人的分开。

(3)彻底治疗蛲虫症。

(4)莫让小儿憋尿，因尿液在膀胱内时间过长，一方面容易使细菌繁殖；另一方面使膀胱长期充盈，会降低膀胱肌肉的收缩能力，而使尿液不易排空，两者都是引起尿路感染的原因。

(5)尽可能缩短小儿穿开档裤的时间。

(6)发现小儿有泌尿系统先天畸形，应及时外科手术治疗。

(7)增强小儿抵抗力，减少各种感染机会。

典型病例根据症状及实验室检查可确诊，年长儿症状与成人相似，局部排尿症状明显，故较易诊断，但婴幼儿期排尿症状多不明显，极易误诊，应对原因不明发热病儿反复查尿，争取在用抗菌药物治疗前进行尿培养，细菌计数及药物敏感试验。

凡已确认为本病者，应进一步明确是初次感染还是复发，是上尿路还是下尿路感染，是否存在尿路结构异常，小儿尿感定位多较困难可参考临床症状，肾功能及尿常规检查进行鉴别。

鉴别诊断

1、肾小球肾炎 急性肾炎初期可有轻微尿路刺激症状，尿常规检查中红细胞增多，有少数白细胞，但多有管型及蛋白尿，且多伴浮肿及高血压，尿培养阴性有助鉴别。

2、肾结核 多见于年长儿，有结核接触史及结核感染中毒症状，结核菌素试验阳性，如病变累及膀胱可出现血尿，脓尿及尿路刺激症状，尿液中可查到结核杆菌，静脉肾盂造影可见肾盂肾盏出现破坏性病变。

1、肾积脓 肾积脓又称脓肾（pyonephrosis），是指化脓性感染引起肾实质广泛的破坏形成脓腔，它多并发于感染性肾积水，肾结石及肾盂肾炎，尤以伴有尿路梗阻性病变时更易发生，临床表现主要为慢性脓尿及全身消耗症状，如易疲乏，无力，体重减轻，营养不良，贫血以及发热等，有时由于肾盂输尿管连接部极度狭窄以至完全闭塞，在后期可以没有泌尿系症状，而主要表现为腰部肿物，但仔细询问可以查出过去有泌尿系感染的病史，静脉肾盂造影显示患侧肾功能丧失，超声波检查可查出囊性肿物，应用抗生素及输血等治疗改进一般情况后，可以进行肾切除术，由于肾周围组织严重粘连及瘢痕化，一般的肾切除术有时会遇到很大困难而需化包膜下肾切除术。

2、肾周炎 肾周炎（perinnephritis）又称肾周脓肿，在儿科虽不多见，但各年龄均可发病，感染的部位在肾周围的脂肪组织，多为单侧性，病原菌常为金黄色葡萄球菌，由它处病灶通过血流，淋巴而达肾周围，尤以皮肤感染常为原发病灶，亦可由肾实质感染直接播及肾周围组织，症状轻征不一，重者起病即有高热，寒战，恶心，呕吐，腰痛及上腹痛，有时疼痛可牵及腹壁或下肢，病变刺激腰大肌，引起腰大肌痉挛而使髋关节屈曲，因而下肢不能伸直，血白细胞增高，而尿常规检查往往正常，当本病与肾盂炎同时存在时，还会有尿频及脓尿等症状。

B型超声波检查对诊断帮助较大，X线检查虽不能决定诊断，但有很大帮助，肾和腰大肌影像不清，脊柱向患侧弯曲，在呼吸时作肾盂造影可见肾脏固定不动，治疗主要为抗菌药物配合局部热敷或药敷及液体补充等，如有脓形成，经穿刺证实后可切开引流。