小儿肝性脑病

肝性脑病(hepatic encephalopathy)又称肝性昏迷(hepatic coma) 或肝脑综合征，是由严重的急、慢性肝病引起的，以代谢紊乱为基础，伴有复杂的神经精神症状的综合征，其发生和发展常标志着肝衰竭，病死率很高，肝性脑病包括肝性昏迷先兆，肝性昏迷和慢性间隙性肝性脑病。各种原因的急，慢性肝病均可伴发肝性脑病。

一、发病原因：

在肝脏病变的基础上，某些因素可促使病儿发生昏迷，这些因素是：

1、出血：

最常见为消化道大出血，因肝硬化时侧支循环的食管静脉曲张破裂，很易导致肝性脑病。

2、感染：

严重肝病合并感染时健康搜索，因病原体及其毒素损害肝脏，加重肝细胞坏死和功能障碍，又因代谢增强，使机体内源性氨生成增多鶒。

3、血pH改变和低钾血症：

当血pH增高时，血氨增多，易透过血脑屏障进入脑细胞。低血钾时易发生碱中毒，增加氨的毒性。

故呕吐、腹泻，使用利尿药或激素等,有排钾作用的药物均能促发肝性脑病呼吸过度的呼吸性碱中毒也加重氨中毒。

4、药物：

由于肝脏解毒功能降低，许多药物如对乙酰氨基酚、氯丙嗪利尿酸钠、氯化铝等都易诱发肝性昏迷。

5、大量放腹水：

肝硬化有腹水时，大量腹腔穿刺经放腹水，使腹腔内压骤然降低，门脉血管扩张流回肝脏的血液减少，导致肝脏缺血，促发肝性脑病。

二、发病机制：

肝性脑病的发病机制尚不完全清楚。

经临床与实验研究初步认为是由于肝细胞发生广泛变性坏死导致一系列代谢方面的病理生化过程，其所产生的毒性物质积聚体内，作用于中枢神经系统，使脑组织的正常生理活动受到严重抑制。

1、血氨升高肝衰竭时，鸟氨酸循环发生障碍，肝脏不能正常合成尿素，致使氨在血中浓度增高。

2、γ-氨基丁酸增高：

γ-氨基丁酸(GABA)是脑的抑制性递质，死于肝性脑病患者的脑组织中，γ-氨基丁酸受体增加3.Na+-K+三磷酸腺苷酶活性受抑制对暴发性肝衰竭病人的研究发现存在Na+、K+和水分异常移动现象，即Na+进入细胞内，K+从细胞内移出。

这些变化是由于患者血清中存在抑制Na+-K+三磷酸腺苷酶活性的物质，脑组织对此酶活性极为敏感，酶活性仅轻微降低即可影响神经传导功能当脑组织中Na+进入细胞内的同时水分随之进入，脑细胞肿胀，表现为脑水肿。

3、氨基酸代谢异常：

肝硬化病人支链氨基酸浓度降低因而急、慢性肝病患者体内正常支链氨基酸(支)与芳香族氨基酸(芳)的平衡状态遭到破坏，使支/芳的摩尔比值由正常的3～4降至1～1.5以下。支链氨基酸能抑制芳香族氨基酸向脑内转运，前者减少则后者进入脑内增多，造成对中枢神经系统的抑制。

4、假性神经介质：

肝衰竭患者肝内酶系统受损不能解毒，这些胺类进入脑内经β-羟化酶作用，分别形成苯乙醇胺和β-羟酪胺，二者具有与儿茶酚胺类相似的结构，可与之争夺受体，但二者为假性介质，在脑内异常增多并不能传导神经冲动，因而干扰脑干网状结构的正常活动，抑制脑功能出现不同程度的意识障碍临床曾用左旋多巴治疗肝性脑病，当患者脑内含量超过假性神经介质时可恢复正常的神经传递活动，对神志恢复有一定效果，但左旋多巴治疗对肝脏又有损害。

5、短链脂肪酸增多：

短链脂肪酸能诱发肝性昏迷，肝性脑病患者血和脑脊液中短链脂肪酸增多。

短链脂肪酸能干扰脑细胞代谢和神经传导，与肝性脑病发生有关鶒。总之主要因肝功能衰竭蛋白质氨基酸、糖及脂肪等物质代谢障碍产生的毒性物质聚积体内;

以及肝脏对毒性物质的解毒作用减低等因素影响中枢神经系统，严重抑制脑组织的正常生理活动，而发生脑病征象。

肝功能异常和凝血象异常往往只反映肝细胞的功能状态，不说明肝性脑病的严重程度。水、电解质紊乱和酸碱平衡障碍可促进和加重肝性脑病。血尿素氮进行性增高预示将发生肾功能衰竭。血氨升高在儿童中可见，其浓度与昏迷深度不成比例。有条件时可测血氨浓度，有助于指导治疗。

根据肝脏原发病不同，肝性脑病的临床表现多种多样，症状出现和发展速度快慢不等，如重症中毒性肝炎所致的肝性脑病发生快，进展迅速，病势严重;肝硬化病情进展较缓慢，肝性脑病逐渐发生，时轻时重，病程较长，可反复多次昏迷。

1.临床表现

(1)精神神经系统症状：早期有性格改变和行为异常，婴儿常表现睡眠紊乱，白天困倦入睡，夜间兴奋玩耍，无故哭闹喊叫，萎靡不振，躁动不安，以及半昏迷，昏迷等，早期神经系统体征有反射亢进，肌张力增高，有时有“做鬼脸”样不随意运动，非持续性肌痉挛，踝阵挛阳性，出现扑翼样震颤，有时出现握持和吸吮等先天性反射，偶尔有脑膜刺激征和巴宾斯基征阳性，深昏迷时则各种反射均消失，扑翼样震颤是肝性脑病特征性的临床表现。

(2)急性重症肝炎：肝损害随着病情进行性加重，肝脏缩小，变薄，质地变软，标志着肝实质大块坏死，同时黄疸明显加重，总胆红素平均每天上升17.1µmol/L以上，慢性肝病肝可增大，质地硬，晚期肝萎缩，体检边缘不易触及，由于肝功能衰竭，二甲基硫和甲基硫醇等蛋氨酸的中间代谢产物不能继续代谢，随呼气排出，能嗅出略带甜味的霉臭味称肝臭，为预后不良的征兆。

(3)出血：早期出血倾向仅在化验检查时发现，如凝血酶原时间延长，脾显著肿大者，血小板减少，晚期身体各部位出血，较常见的为皮肤，黏膜和眼结膜的出血点，紫癜，瘀斑，注射部位皮肤渗血，轻重不等的鼻出血，偶见咯血及血尿等，并发门脉高压者，易致食管-胃底静脉曲张出血，致呕血，便血，可危及生命。

(4)脑颅内压增高：颅内压持续超过2.0kPa。

①出现颅内压增高三大主征： A.头痛：是最常见的症状，多为额部及两颞，用力，咳嗽，弯腰和低头时加重， B.呕吐：头痛剧烈时出现喷射性呕吐，可伴恶心， C.视盘水肿：是重要体征，表现为盘头充血，边缘模糊不清，中央凹消失，视盘隆起，静脉怒张，动脉扭曲，早期生理盲点扩大，进而视野向心性缩小，视力减退终至失明。

②可伴不全性展神经麻痹，复视，阵发性黑矇，头晕，意识障碍，头皮静脉怒张，血压增高，脉搏徐缓等。

③小儿可有头颅增大，颅缝增宽，囟门饱满隆起，头颅pp诊破罐音，头皮浅静脉扩张。

(5)肝肾综合征：逐渐或突然出现少尿，无尿，氮质血症，酸中毒，高钾血症等肾功能衰竭症状。

2.临床分期

肝性脑病临床表现差别悬殊，为便于观察，处理和疗效判定，一般将其分为4期：

(1)一期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常，如脾气不好，无故哭闹，忧郁，淡漠，注意力不集中，言语增多，食欲异常，但回答问题准确，吐字不清，语速减慢，此期可出现扑翼样震颤(flapping tremor或asterixis)也称肝震颤(检查方法：患儿伸出前臂和手呈水平状态，叉开五指，腕关节保持固定在一定位置，患儿手指即快速震颤，无节律，即为阳性)，扑翼样震颤常为双侧对称性，也有发生在一侧，脑电图多正常，此期经数天或数周，症状多不典型。

(2)二期(昏迷前期)：以意识改变，睡眠障碍和行为失常为特征，定向和理解能力减退，计算能力和书写能力障碍，语言不清，举止反常，不能进行简单的智力拼图，如搭积木，插拼图，用木棒摆五角星等几何图形，睡眠习惯昼夜颠倒，可出现狂躁，幻觉，恐惧等精神症状，此期除扑翼样震颤阳性外，脑电图出现对称性慢波，肌张力增高，踝阵挛阳性，巴宾斯基征(Babinski)阳性，同时伴运动失调。

(3)三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，患儿大部分时期呈昏睡状态，呼之可醒，可以应答，常有意识模糊和幻觉。

(4)四期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒，浅昏迷时，对痛刺激有反应，眶压反射存在，扑翼样震颤无法引出，深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常放大，可出现阵发性惊厥，踝阵挛等，脑电图可出现极慢波，对肝性脑病分期意见尚不统一，且各期表现常有交叉重叠，界限也不十分清晰。

3.分型

临床根据脑病发病急缓通常可分2型：

(1)急性型肝性脑病：肝脏急性大块坏死和急性肝细胞功能衰竭，其特点是发病急骤，进展迅速，病情险恶，病死率高。

(2)慢性型肝性脑病：病势发展缓慢，及时采用正确治疗，可得到缓解，但亦易复发，表现出症状发作与缓解间歇交替。

对急性肝衰的治疗强调采取综合性治疗措施，除加强支持和对症处理外，清除毒性物质，纠正代谢紊乱，阻止肝坏死，使肝脏得以修复和再生。具体措施如下：

一、重症监护：

患儿应住隔离病室，病室应消毒，专人护理。对已有Ⅱ级以上脑病症状出现，或有大出血、脑水肿等危象的病人，最好予以监护，以便及时发现严重的心肺功能失常，挽救病人的生命。

二、一般治疗：

1、饮食：

不能进食者，每天供给液量不超过1200ml/m2;热量最好达40～60kcaL/(kg·d)。当病情好转时，饮食疗法逐渐改质、增量。

2、补钾：

为防止低钾应给10%氯化钾溶液口服，明显低钾者按每天2～4mmol/L补充，在数天内逐渐补足，禁食者给0.1%～0.3%含钾液静脉缓慢滴注。

肝性脑病病儿发生低钾血症的机会较多，但当合并有消化道出血或肾功能衰竭时又呈高钾血症，故应配合心电图和血生化检查，及时准确供钾，是抢救肝性昏迷的重要环节之一。

3、纠正酸、碱中毒：

对有酸中毒时应给碳酸氢钠注射液，不用乳酸钠注射液因其需经肝脏代谢才能转变为HCO3-发挥作用;

碱中毒时注意补钾，一般不需补充酸性溶液。

4、护肝治疗：

病儿昏迷期间热量来源主要靠静脉输入葡萄糖液，热量较充足可减少机体本身组织蛋白分解，减少对肝脏负担。

5、控制脑水肿、降低颅内压：

应及早采取脱水疗法，一般给20%甘露醇，辅以利尿药及高张葡萄糖液。

有条件可行颅内压监护;进食或补液维持水、电解质和酸碱平衡;

服缓泻剂避免排便费力;保持呼吸道通畅和吸氧，必要时行气管切开。

(1)降颅内压：

控制脑水肿，对于轻型患者亦可口服用药，常用有氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、氨苯碟呤、呋塞米(速尿)等。

浓缩2倍血浆100～200ml或20%人血白蛋白20～40ml静脉注射，亦有消除脑水肿、降低颅内压的作用。

(2)肾上腺皮质激素：

地塞米松5～10mg，静注或肌注2～3次/d;氢化可的松100mg静注，1～2次/d。

(3)冬眠低温疗法。

(4)巴比妥治疗：

常用戊巴比妥或硫喷妥钠，初次剂量3～5mg/kg静脉滴注，颅内压回升时应增补2～3.5mg/kg。

(5)对症处理：

头痛者可用镇痛药，但禁用吗啡、哌替啶(杜冷丁)。癫病发作要给予抗癫痫治疗。

5、降低血氨：

(1)限制蛋白质摄入：

尤以动物蛋白，严重时应禁食。清洁肠道以减少氨的产生和吸收。

(2)清洁灌肠：

以清除肠道内积存的蛋白质或血液，用生理盐水灌肠后灌入食醋10～20ml(以等量盐水稀释)保留,可提高肠道酸性。

(3)促进血氨排出：

有血氨增高者用精氨酸，可将氨合成尿素由肾排出，每天20～40ml，以葡萄糖液稀释静滴，此药作用过程需有ATP和镁离子参加，故应同时使用。

(4)抑制肠道内细菌：

给予肠道不吸收的广谱抗生素如新霉素、氨苄西林(氨苄青霉素)等口服或灌肠，以抑制肠道细菌。

(5)盐水清洁灌肠和食醋：

目的为清除肠道内积存的蛋白质或血液。

(6)降低肠道pH：

半乳糖苷-果糖(简称乳果糖)剂量为每天1～1.5g/kg，分3次口服或鼻饲，也可配成液体灌肠。也可使用乳酶生治疗，因它具有抑制肠道细菌生长的作用，从而间接减少蛋白质分解。

(7)尿素酶抑制剂的使用：

乙酰羟胺及烟酰羟酰胺可有效地抑制肠内各类尿素酶，从而抑制血氨的主要来源(尿素酶可分解尿素使血氨增高)。前者0.5g，3次/d;后者0.3～0.8g/d。

6、其他治疗：

可酌情采用人工肝支持，血浆置换疗法，肝脏移植等，可提高存活率。

感染是导致小儿肝硬化的主要原因，加强孕期保健，防止孕期各种感染性疾病，尤其是乙肝病毒，巨胞病毒，风疹病毒，单纯疱疹病毒，先天性梅毒等感染，以免造成小儿肝脏损害而发生本症，约有数百种药物和毒物可造成肝细胞的损害，避免长期，大量接触，以防本症发生，同时应合理喂养，平衡膳食，做好小儿生后的各种预防接种工作，养成良好的卫生习惯，防治各种慢性炎症性肠病等等，凡患有慢性肝病的患儿都应坚持积极治疗，定期复查肝功能，防止肝功能衰竭至终末期，不论肝功能损害的程度如何，都要时刻避免诱发肝性脑病的因素，例如增强抵抗力，防止各种感染;饮食上避免过于粗糙，烫热食物导致血管破裂出血;忌高蛋白食物如大鱼大肉，饮食中常用味精，醋，忌烟，酒;保持大便通畅，忌用安眠药，麻醉药等，一旦出现行为失常，精神异常及神志改变就应送院进行详细检查，尽早处理。

在严重肝病的基础上，肝病进行性恶化，黄疸不断加深，肝脏进行性缩小，变薄，变软，有肝臭，并有精神神经系统方面的异常，或伴有出血，少尿等现象，即可诊断为肝性脑病。

有些病儿的原发肝病比较隐匿，长期未被发现，如肝豆状核变性，有时先出现精神异常，易误认为精神病，须认真检查，密切观察病情，及早做出正确诊断，还应与低钠综合征和器质性精神病等鉴别。

常并发腹泻，黄疸，出血，出血量多导致休克，颅内出血和严重出血常造成死亡，肾脏受累可并发肝肾综合征，出现氮质血症，酸中毒，高钾血症，低钾血症等，可出现心律不齐，80%患儿并发脑水肿，重者可并发脑疝造成死亡。