小儿肝母细胞瘤

肝母细胞瘤90%以上见于3岁以下，60%为1岁以下的患儿。小儿中此瘤比较常见。

肝母细胞瘤是一个上皮的和间质的(mesenchymal)混合组织，它可以含有纤维组织、肌肉、类骨(osteoid)组织，软骨、造血组织或原始的间质组织。瘤处于肝中可以是孤立的或是多发的，经血液及淋巴液转移至别处。

(一)发病原因

确切病因不详，个案报道HB发病与胎儿期酒精中毒或母亲口服避孕药物有关，另有人认为其发病可能与11p等位基因纯合性变异相关。

(二)发病机制

1.病理改变 组织学上说，此瘤像是不成熟，不同分化程度的肝组织，可分为胎儿型(高分化型)，胚胎型(低分化型)及未分化型(未成熟型)三个亚型，各类型的组织学特征见表1。

2.分期 SIOPEL-Ⅰ分期：按解剖位置将肝分为左，右两叶和右后，右前，左内，左外四段。

Ⅰ：肿瘤仅累及右后段或左外段。

ⅡA1： 肿瘤累及肝右叶。

ⅡA2：肿瘤累及肝左叶。

ⅡB：肿瘤累及右后段和左外段。

ⅢA­1：肿瘤累及肝右叶和左内段。

ⅢA2：肿瘤累及肝左叶和右前段。

ⅢB1：肿瘤累及肝右叶和左外段。

ⅢB2：肿瘤累及肝左叶和右后段。

Ⅳ：肿瘤累及左右肝全部四段。

另：各分期可注明：m远处转移 e肝外浸润。

v侵及腔静脉 p侵及门静脉。

初发病时，一般症状不明显，无黄疸或发热，可腹部胀满在洗澡时被父母发现，有时是在健康检查时被医生发现了腹部肿块，稍大儿童可诉腹痛，肝癌细胞有时可产生促性腺激素而使患儿发生性早熟，个别患儿见皮肤出现色素沉着，有的患儿不觉有腹痛，病程较一般恶性肿瘤进展迅速，可有食欲减退，乏力，进行性体重减轻，晚期可有发热，继发性贫血，腹水及下肢水肿，偶见上消化道出血及黄疸，触诊肝大坚硬，肝边缘明显硬，表面不光滑，有结节。

1.国际儿童肿瘤协会肝肿瘤组，根据肝的解剖及外科手术可行的切除程度进行分期，叫做PRE-TEXT(Pre-treatment　Extent　of　Disease　staging　System)，分为高危组和低危组二类。

(1)低危组，又称(standard　risk　HB)：单一肿瘤或多中心性，肿瘤最多侵犯3个肝段，叫PRETEX Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ。局限在肝内，肺没有转移(肺CT阴性)，没有肝外腹部病变，没有肝左、右支血管瘤栓，门静脉瘤栓者;

(2)高危组(High　risk　HB)：①肿瘤侵犯，4个肝段以上;②证实肝外有肿瘤(转移或肝外腹部结节，门静脉瘤栓形成，左/右肝静脉瘤栓);③肺转移瘤及远处转移。及腹膜腔内肝门淋巴结肿大病理证实阳性者属高危组患者。

2.小儿肝脏恶性肿瘤的临床分期

(1)Ⅰ期：肿瘤完全切除，可以楔形肝叶切除或扩大肝叶切除;

(2)ⅡA期：初期放疗或化疗使肿瘤可完全切除;

(3)ⅡB期：病变累及限于一叶;

(4)ⅢA期：病变累及肝脏的二叶;

(5)ⅢB期：有区域淋巴结的侵及;

(6)Ⅳ期：联合化疗或放疗后可行肝移植术。不管肝脏内的受累范围，有远处转移者

(7)各期如有远处转移、肝外浸润及血管受累者应先行联合化疗，根据化疗效果判断是否予以手术治疗。

3.近年来，随着对肿瘤生物学特性了解的深入及化疗和血管介入治疗技术的进步，小儿肝母细胞瘤的长期存活率有了明显的提高。目前，手术切除配合正规的化疗，该症的两年存活率已达80%以上。目前，手术完整地切除肿瘤仍是最重要、最有效的治疗手段。现代治疗原则应为根治性切除肿瘤，确保肝功能的有效代偿，达到治愈或延长生存期提高生存率的目的。许多以往被认为无法手术切除的病例，现在可以通过术前化疗及介入治疗使肿瘤缩小，正常肝脏相对增大，而变为可以手术治疗。

(1)可一期手术切除病例的治疗

肝脏的局部解剖和肝脏肿瘤切除后肝功能的代偿是肝脏肿瘤手术的关键问题。通过手术前的各种影像学检查，了解肿瘤的部位、范围、比邻关系，特别是肝脏血管的受侵情况。作为有价值的影像学检查手段，肝脏的血管造影对手术可行性的判断具有重要的意义。如果无法进行肝血管造影，增强的CT检查可以更清晰地看出肿瘤的界限，特别是根据动脉相和静脉相的不同，判断出肿瘤与门静脉及肝静脉的关系以在手术前较准确地估计出手术成功切除的可能性。

1)术前准备

早期的患儿，一般情况较好，只进行简单的常规术前准备即可进行手术。但对于本病患儿往往一般情况较差、存在营养不良、低蛋白血症等，应尽早地进行静脉营养支持，并给予维生素K等;

2)手术切除

小儿肝母细胞瘤瘤体往往较大，切除的比例常远大于成人。但小儿肝脏再生能力强，有人报告，只要保存20%以上的正常肝组织就能维持生命，而且在2个月内再生后的肝脏可恢复到原来的体积，因此应积极争取肿瘤全部彻底地切除。手术中根据肿瘤的大小、部位选择术式，可以视情况进行肿瘤切除、肝叶切除、半肝切除或扩大的肝脏多叶切除。

3)术后治疗

手术后特别是术后2周内，必须供给患儿足够的营养，包括绝对需要的蛋白质、维生素和能量的供应。

手术后的化疗，配合综合治疗对于小儿的肝脏恶性肿瘤尤为重要。化疗药物，如长春新碱、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶都有一定的抗肝癌的作用。阿霉素对抗肝细胞癌及肝母细胞瘤的效果较好，但副作用大。

(2)不能一期手术切除的巨大肿瘤的处理

部分晚期患儿往往一般情况差、肝功明显不良、肝脏肿瘤巨大，无法一期手术切除。对此类患儿建议先行开腹探查活检，以明确诊断。或对于血清甲胎蛋白极高、诊断明确者，可以进行术前化疗或者介入治疗配合化疗。经如此术前治疗后，肝内肿瘤会明显缩小，而正常肝脏相对增大，可以进行较彻底的肿瘤切除。

小儿恶性实体肿瘤具有发展迅速、转移较早等临床特点，半数以上患儿就诊时已有邻近组织、区域淋巴结、甚至经血运远处转移。而在治疗上，手术切除辅助化疗仍是目前我国小儿恶性实体肿瘤的主要治疗方法，随着术前化疗，血管阻断控制出血等技术的应用，肿瘤完整切除率已近70.0%，其中肝脏恶性肿瘤的完全切除率达75.0%。术前术后的辅助化疗已广泛开展，对控制转移播散、杀灭微小病灶、保存肢体器官、维持生理功能和提高生存率均有积极意义，但有部分病例不能坚持全程化疗，治疗不规范不容忽视。

(3)不能切除的肝母细胞瘤的肝移植治疗

儿童原发于肝脏的恶性肿瘤中, 肝母细胞瘤和肝癌估计要超过98%。 许多肿瘤通过术前化疗和延迟手术能很好控制, 局限的肿瘤行一期切除原发肿瘤。 85%以上的肝脏能安全切除, 术后3～6个月肝脏能完全再生。 不能切除的两叶多发肝脏肿瘤、 血管受侵犯、 包绕肝门及主要管道、 肝脏肿瘤复发的病例可施行肝移植。原发性和转移性肝脏肿瘤, 如肝母细胞瘤、上皮样肝血管内皮瘤、 肝癌、 纤维肉瘤等适合作肝移植手术。随着人体组织器官移植技术的进步，肝移植也逐渐应用到不能手术切除的小儿肝母细胞瘤的治疗中。

病因尚不详，参照一般肿瘤的预防方法，了解肿瘤的危险因素，制定相应的防治策略可降低肿瘤的危险，预防肿瘤的发生有2个基本线索，即使肿瘤在体内已经开始形成，它们也可帮助机体提高抵抗力，这些策略如下所述：

1.避免有害物质侵袭(促癌因素)

就是能够帮助我们避免或尽可能少接触有害物质。

肿瘤发生的一些相关因素在发病前进行预防，很多癌症在它们形成以前是能够预防的，1988年美国的一份报告详细比较了国际上恶性肿瘤相关情况，提出许多已知的恶性肿瘤其外部因素原则上是可以预防的，即大约80%的恶性肿瘤是可以通过简单的生活方式改变而预防，继续追溯，1969年Higginson医生所作的研究总结出90%的恶性肿瘤是由环境因素造成的，“环境因素”，“生活方式”即是指我们呼吸的空气，喝的水，选择制作的食品，活动的习惯和社会关系等。

2.提高机体抵御肿瘤的免疫力

能够帮助提高和加强机体免疫系统与肿瘤斗争。

我们目前所面临的肿瘤防治工作重点应首先关注和改善那些与我们生活密切相关的因素，例如戒烟，合理饮食，有规律锻炼和减少体重，任何人只要遵守这些简单，合理的生活方式常识就能减少患癌的机会。

提高免疫系统功能最重要的是：饮食，锻炼和控制烦恼，健康的生活方式选择可帮助我们远离癌症，保持良好的情绪状态和适宜的体育锻炼可以使身体的免疫系统处于最佳状态，对预防肿瘤和预防其他疾病的发生同样有好处，另外有研究显示适当活动不仅增强人体免疫系统，而且通过增加人体肠道系统蠕动而降低结肠癌的发病率，在这里我们主要认识饮食在预防肿瘤发生方面的一些问题。

人类流行病学和动物实验研究显示维生素A对降低患癌的危险性起着重要的作用，维生素A支持正常的黏膜和视觉，它直接或间接参与身体大多数组织功能，维生素A存在于动物组织中如肝脏，全蛋和全牛奶，植物中是以β-胡萝卜素和类胡萝卜素形式存在，在人体内能转化为维生素A，维生素A的过度摄入可以造成机体的不良反应而β-胡萝卜素和类胡萝卜素则无此现象，血中低维生素A含量增加患恶性肿瘤的危险性，研究表明那些血中低水平维生素A摄入的人增加患肺癌的可能，而对于吸烟者血中低水平的维生素A摄入者有加倍患肺癌的可能，维生素A及其混合物可以帮助清除体内的自由基(自由基可以引起遗传物质的损害)，其次能够刺激免疫系统和帮助体内分化细胞，发展成有序的组织(而肿瘤的特征是无序的)，一些理论认为维生素A能够帮助早期受到致癌物质侵袭发生变异的细胞逆转过来而成为正常生长的细胞。

另外有一些研究建议单纯补充β-胡萝卜素药物并不能降低患癌症的风险，相反使肺癌的发病略有增加，然而，当β-胡萝卜素结合维生素C，E和其他抗毒素物质，它的保护作用就显示出来了，其原因是当它自己消耗时也可增加体内的自由基，另外不同的维生素之间存在交互作用，人和鼠的研究均显示应用β-胡萝卜素可以降低体内40%的维生素E水平，比较安全的策略是吃不同的食物保持维生素的平衡来抵御癌症的侵袭，因为有些保护因素至今我们还未发现。

维生素C，E是另外一种抗肿瘤物质，它们能够预防食物中致癌物质如亚硝胺的危害，维生素C能保护精子不受基因学破坏而降低其后代患白血病，肾癌和脑瘤的危险，维生素E能降低皮肤癌的危险，维生素E与维生素C一样具有抗肿瘤作用，它是抗毒素和清除自由基的清道夫，维生素A，C，E的联合应用产生的保护机体抵抗毒素的作用要比单独应用为好。

目前有关植物化学的研究引起人们的普遍重视，植物化学就是在植物中发现的化学物质，包括在植物中发现的维生素和其他物质，已经发现几千种植物中的化学成分，其中许多具有抗癌作用，这些化学物质的保护机制不但降低致癌物质的活性而且增强机体免疫力抵御致癌物质的侵袭，大多数植物提供的抗氧化剂活性超过了单纯维生素A，C，E的保护作用，例如一杯甘蓝只包含了50mg的维生素C和13U的维生素E，但它的抗氧化剂活性相当于800mg的维生素C和1100U的维生素E的抗氧化活性，可以推断水果和蔬菜中的抗氧化剂效果远比我们所知道的维生素的效果要强，无疑天然的植物产品将有助于今后的防癌工作。

根据临床表现和实验室，辅助检查结果确诊。

与肝炎鉴别，与神经母细胞瘤相鉴别。

可使患儿发生性早熟，继发性贫血，腹水及下肢水肿，偶见上消化道出血及黄疸。