小儿房间隔缺损

房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)是指心房间隔任何部位出现缺损造成心房水平的交通，是指房间隔上，除未闭的卵圆孔外，存在的孔洞。单纯房间隔缺损是最常见先天性心脏病之一，发病率约为活产婴儿的0.6‰，多数散发，也有家族发病倾向。Holt-Oram综合征为ASD合并上肢(桡骨)畸形，由于心内膜垫发育障碍引起的房间隔缺损位于房间隔下部，房室瓣上方为原发孔型房间隔缺损(ostium primordium ASD)不包括在本病叙述范围内。

(一)发病原因

心脏胚胎发育的关键时期是在妊娠的第2～8周，先天性心血管畸形也主要发生于此阶段，先天性心脏病的发生有多方面的原因，大致分为内在的和外部的两类，其中以后者多见，内在因素主要与遗传有关，特别是染色体易位和畸变，例如21-三体综合征，13-三体综合征，14-三体综合征，15-三体综合征和18-三体综合征等，常合并先天性心血管畸形;此外，先天性心脏病患者子女的心血管畸形的发生率比预计发病率明显的多，外部因素中较重要的有宫内感染，尤其是病毒感染，如风疹，腮腺炎，流行性感冒及柯萨奇病毒等;其他如妊娠期接触大剂量射线，使用某些药物，患代谢性疾病或慢性病，缺氧，母亲高龄(接近更年期)等，均有造成先天性心脏病的危险，原始心房分隔约起始于胎龄第4周，第一房间隔上吸收形成第二孔时，在第一房间隔右侧出现第二房间隔，第二房间隔的凹缘呈卵圆形，上，下肢朝向静脉窦延伸，表面稍隆起，第二房间隔上，下肢同成的部分形成卵圆窝，第二房间隔没有完全遮盖第二孔的部分为卵圆孔，卵圆窝底为第一房间隔组织，起活瓣作用，胎儿时期血液由此间隙(卵圆孔)经第一房间隔上的第二孔流入左心房，出生后，左心房压力增高，卵圆孔关闭，静脉窦右角残留部分从上腔静脉口延伸至下腔静脉口，静脉窦左角残留部分参与分隔冠状静脉窦与左心房之间壁的形成，如果第二房间隔发育障碍或第一房间隔吸收过度，以致第二孔扩大或未能完全遮盖，均可导致卵圆窝部位的缺损，肺静脉异常地附着于上腔静脉或下腔静脉，腔静脉与肺静脉之间的壁被吸收导致心房间的交通为静脉窦型房间隔缺损，冠状静脉窦与左心房的分隔发育障碍形成冠状静脉窦型房间隔缺损。

(二)发病机制

1.病理解剖

按照缺损部位，房间隔缺损可分为：

(1)继发型房间隔缺损(secundum ASD)最常见，约占所有房间隔缺损的62%～78.8%，菱型缺损位于分隔左心房与右心房的真正房间隔部位，即在房间隔的中央，缺损的边缘可为第二房间隔上，下肢形成的卵圆窝缘，也称为卵圆窝型房间隔缺损(图1)，缺损大小不等，形状不一，单个或多个，大型缺损中间可有残留的条索状房间隔组织，也有呈筛孔状。

(2)静脉窦型房间隔缺损(sinus venous ASD)上腔静脉型ASD，约占所有ASD的5.3%～10%，缺损位于卵圆窝的后上方，右心房与上腔静脉交界处，常伴有右肺静脉异位连接(图1)，下腔静脉型ASD，比较少见，约占2%，缺损位于卵圆窝的后下方，右心房与下腔静脉交界处，可伴肺静脉异位连接(图1)。

(3)冠状静脉窦型房间隔缺损(coronary sinus ASD)也称为冠状静脉窦隔缺损或无顶冠状静脉窦(unroofed coronary sinus)，分隔左心房与冠状静脉窦的间隔部分缺损或完全缺如，可同时累及房间隔组织，常合并左上腔静脉残存。

大型房间隔缺损可累及多个部位，甚至呈单心房，也有不同部位缺损同时存在，不伴房室瓣畸形的单纯性原发孔型房间隔缺损很少见。

约有25%～30%的正常人卵圆孔未闭，如果右心房压增高超过左心房压时可发生右向左分流，左心房扩大，卵圆窝缘受牵张而不能遮盖第二孔时可发生心房间的左向右分流，可称为获得性(acquired) ASD，可见于室间隔缺损等先天性心脏病时，房间隔瘤是卵圆窝底部组织累赘而突向右心房呈瘤状，很多合并卵圆孔未闭，继发型ASD，也有认为与ASD自然闭合有关。

ASD可合并其他先天性心脏病，如室间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉狭窄等，由于ASD为很多复杂型先天性心脏病的血流分流途径，常见于完全性大动脉转位，三尖瓣闭锁，完全性肺静脉异位连接等，上腔静脉型ASD常伴部分肺静脉异位连接，可达80%～90%，多为右侧肺静脉，继发型ASD伴二尖瓣脱垂约占17%。

2.病理生理

正常的左心房压(5～10mmHg)较右心房(2～4mmHg)稍高，房间隔缺损的左向右分流主要取决于左，右心室充盈阻力的不同，右心室的顺应性较左心室好，右心室充盈阻力低，因此，舒张期及收缩早期在房间隔缺损部位均有左向右分流，婴儿的右心室较厚，顺应性较差，婴儿ASD的左向右分流量不多，随年龄增长分流量逐渐增加，继而引起右心房，右心室增大，肺动脉增宽，肺动脉高压多数发生在年长儿，合并严重肺动脉高压可导致ASD的右向左分流而出现发绀，偶尔，下腔静脉瓣长导引下腔静脉血液经ASD流向左心房出现发绀。

1.症状

多数房间隔缺损婴儿因无症状而被忽略，少数可有生长发育迟缓，反复上呼吸道感染甚至心衰，一般在生后6～8周可及柔和的收缩期杂音，有时可及第2心音固定分裂，多在1～2岁时得到确诊，伴有中等量左向右分流的患儿多无症状，即使有症状，也多为轻度的乏力和气促，只有大分流量的患儿才出现明显的气促和乏力，并随年龄的增长逐年加重。

2.体征

体格检查可见心前区隆起，在年长儿或成人心房水平左向右分流明显时，可见心尖搏动明显。

(1)典型的第二音固定分裂。

(2)在左侧胸骨旁第二肋间可及柔和的收缩期杂音。

(3)在左侧胸骨旁下缘可及早-中期舒张期杂音，第2心音分裂的原因与以下两个原因有关：①由于在房缺时右心室收缩期搏出血量增多而使肺动脉瓣第二音出现延迟，②由于肺动脉明显扩张，造成肺动脉关闭的动脉内张力上升延迟，而使肺动脉瓣关闭滞后，由于通过肺动脉瓣的血流量明显增加，在左侧胸骨旁上缘可及喷射性收缩期杂音，并向肺部传导，心房水平左向右分流使舒张期通过三尖瓣的血流量增加，造成三尖瓣区舒张早-中期杂音。

(一)治疗

1.外科治疗

对于绝大多数房间隔缺损患儿，即使症状很轻甚至无症状，仍然需要选择性治疗。通常婴儿对房间隔缺损已有较好的耐受，故选择性手术时间多在2～4岁。延迟手术并无任何裨益，如青春期后手术，长期的容量负荷过重可造成右心房、右心室某些不可逆的变化而导致房性心律失常甚至死亡。如有合并心功能衰竭或肺动脉高压时应尽早手术。

2.经导管封堵治疗

自1976年King和Mills首先用双伞形补片装置成功关闭继发性房间隔缺损以来，经导管介入性治疗房间隔缺损(ASD)得到迅速发展，封堵装置先后经历了Rashkind双面伞、Lock蚌壳、Sideris可调纽扣式补片等，1997年Amplatz K推出的Amplatzer蘑菇状封堵器成为当前广泛使用的封堵装置。而超声心动图在ASD经导管封堵治疗的术前筛查、术中监视及术后效果评价中起着重要作用。封堵术的并发症有残余分流、装置结构折断、装置脱落栓塞等。

(二)预后

婴儿房间隔缺损或卵圆孔未闭者，约半数在1～2年后消失。3岁以上幼儿房间隔缺损自然闭合者极少。儿童期一般经过良好。分流量大者易发生肺部感染。成年以后常因肺充血和肺动脉高压而体力下降。约15%年轻患者特别是女性会因妊娠而使症状进行性加剧，可发生心力衰竭、心房纤颤和栓塞现象等。但并发亚急性感染性心内膜炎者很少。40岁以上者40%均有肺动脉高压。择机手术可改善患者的症状和预后。

先心病的发生是多种因素的综合结果，为预防先心病的发生，应开展科普知识的宣传和教育，对适龄人群进行重点监测，充分发挥医务人员和孕妇及其家属的作用。

1.戒除不良生活习惯，包括孕妇本人及其配偶，如嗜烟，酗酒等。

2.孕前积极治疗影响胎儿发育的疾病，如糖尿病，红斑狼疮，贫血等。

3.积极做好产前检查工作，预防感冒，应尽量避免使用已经证实有致畸胎作用的药物，避免接触有毒，有害物质。

4.对高龄产妇，有先心病家族史，夫妇一方有严重疾病或缺陷者，应重点监测。

诊断

肺动脉瓣区有柔和的吹风样收缩期杂音，固定性第二音分裂，心电图示不完全性右侧束传导阻滞以及肺血管阴影增深等X线表现，均提示房间隔缺损的可能，超声心动图和心导管检查等可确诊。

鉴别诊断

本病应与功能性杂音，肺动脉瓣狭窄，肺静脉异位引流，室间隔缺损等鉴别。

1.功能性杂音 其收缩期杂音较短，无固定性第二音分裂以及心电图，X线检查和心脏超声可帮助鉴别。

2.肺动脉瓣狭窄 杂音响亮，呈喷射性，常伴震颤，P2减低或缺如，X线可见肺纹理稀少，肺野清晰，右心导管检查可发现右心室与肺动脉间有收缩期压差。

3.肺静脉异位引流 下文叙述。

4.室间隔缺损 杂音位置较低，多伴有震颤，除右心室肥大外，左心室亦常肥大，心脏超声及右心导管检查有助诊断。

5.原发孔未闭 与继发孔未闭的临床表现极为相似，房间隔缺损患者心尖部闻及反流性收缩期杂音，心电轴左偏，P-R间期延长或伴不完全性右束支传导阻滞，应高度怀疑原发孔未闭，二维超声或右心导管检查示缺损的部位较低，接近三尖瓣口附近，右心房血氧含量增高，右心室更高，多普勒彩超或心血管造影可明确房室通道或二尖瓣关闭不全等改变。

6.房间隔缺损合并畸形 (1)Lutembacher综合征：即房间隔缺损合并二尖瓣狭窄，心血管造影可确诊。

(2)房间隔缺损合并肺动脉口狭窄(法洛三联症)：10%～15%房间隔缺损合并肺动脉口狭窄，肺动脉瓣区杂音响亮而粗糙，有震颤，P2减弱或消失，V1导联R波多高于1.6mV，右心导管检查可确诊。

(3)房间隔缺损合并室间隔缺损：较单纯性房间隔缺损严重，临床表现类似室间隔缺损伴肺动脉高压，心电图示双心室增厚，心电轴多右偏，确诊有赖于心导管检查及心血管造影检查。

(4)房间隔缺损合并肺静脉异位引流：房间隔缺损中约15%合并肺静脉异位引流，临床表现与房间隔缺损相似，但程度略重，确诊有赖于心导管与心血管造影检查。

(5)单心房：房间隔完全缺如，左右心房不分，血液混合，多有轻度发绀，临床表现与完全性心内膜垫缺损相似，心导管检查左心房，右心房，双心室，肺动脉，主动脉血氧浓度几乎相等，多普勒彩超和心血管造影可助诊断。

本病常并发肺炎，心力衰竭，细菌性心内膜炎和艾森曼格综合征，尚可并发心房纤颤和栓塞等。